經口氣管插管清醒患者口渴感的研究進展

王 姝，徐華蘭，鄒圣強，冷 倩

經口氣管插管在重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）是一項常見的操作，插管的主要驅動力是患者神志的變化，其他創傷特征對于決定是否插管也很重要[1]。據報道，口渴已經成為ICU危重病人的五大壓力癥狀之一[2]。口渴是重癥監護室患者一種常見的、普遍的、令人痛苦的癥狀[3]。在經口氣管插管清醒期間，100%的病人感覺到口渴，需要喝水，84%的病人表達了強烈的需求[4]。更有研究表明，患者口渴感持續超過24 h將導致患者譫妄風險的增加[3]。口渴是對血液變化的穩態反應，經口氣管插管患者口渴感的發生機制主要與體內血漿滲透壓的增加有關[5]。一項動物實驗表明，終板脈管系統神經元通過驅動口渴和促進腎臟保水在體液穩態中起著關鍵作用[6]。口渴感是影響經口氣管插管患者舒適度的重要因素之一，而臨床上護士對患者不適的感知往往與患者自身感受有所差異[7]。本文對經口氣管插管患者口渴感的影響因素、評估方法及干預措施進行綜述，旨在提升臨床醫護人員對患者口渴感的認知水平，并為制訂相關干預措施提供參考。

1 影響經口氣管插管患者口渴感的因素

1.1 人口學因素 隨著年齡的增長，基于產生口渴的滲透機制的功能障礙，老年人的口渴評分明顯減少。但國外一項研究認為，衰老過程中液體攝入的減少可能是由于飽腹機制的改變，而不是口渴感的下降[8]。因此，老年人產生口渴的潛在機制仍有待進一步研究。此外，有研究指出，就口渴的感知而言，男性和女性之間也存在著差異[9]。

1.2 疾病相關因素 SUGIZAKI等[10]調查發現，血液透析患者群體中存在中度口渴的問題，嚴重口渴和患者巨大痛苦之間出現了明顯的相關性。涂美春等[11]研究顯示，心臟手術后留置經口氣管插管的患者常存在口渴問題的困擾。蘇倩等[12]的研究結果得出，心力衰竭的患者心功能越差，口渴感就越嚴重，這可能與心力衰竭的發生機制、利尿劑的使用及出入量的嚴格管理有關。

1.3 醫護人員因素 重癥監護室的患者因為病情需要常帶有經口氣管插管，因此也就喪失了經口攝入水分這一正常的調節機制，水分的補充更依賴ICU醫護人員的治療與護理[13]。口渴是引起氣管插管清醒患者不適感的重要因素之一，而研究表明，臨床護士與患者對氣管插管產生不適感的感知并不完全一致[7]。因此，需要培養臨床護士對患者不適感的準確評估能力，及時有效解決患者口渴問題。

1.4 藥物因素 產生口渴感受的關鍵大腦結構是終板層，這個結構的主要作用是協調對液體不平衡的穩態反應[5]。最近的一項大型研究表明，格隆溴銨的使用是中度至重度口渴患者的主要獨立危險因素[14]。格隆溴銨屬于抗膽堿能藥物，被越來越多地運用于麻醉前給藥，因為它們能夠抑制腺體分泌，在氣管插管前提供更好的可視化視野。與阿托品相比，它具有更強的抑制唾液產生的能力和更有利的安全性。其次，有模型顯示，口渴感存在的重要預測因素是較高的阿片類藥物使用劑量、較高的速尿使用劑量。阿片類藥物劑量每增加50 mg，患者發生口渴的可能性增加1.26倍，動物研究表明，阿片類藥物至少部分作用于口渴中樞附近的下丘腦[15]。呋塞米劑量每增加30 mg，患者口渴幾率將增加1.4倍，這可能是因為呋塞米是一種袢利尿劑，使用后會增加滲透壓，從而引起患者口渴。此外，抗抑郁類藥物、鎮靜安定類藥物、抗哮喘類藥物等也會導致患者口渴感的發生[16]。

2 經口氣管插管患者口渴感的評估工具

磁共振成像和正電子發射斷層成像技術提高了人們對患者口渴時激活的人腦區域的理解[17]。但這種方法在臨床上并不常用，且經濟成本高。目前用于評估患者口渴感的常用工具主要有三種，包括視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）、數字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）以及口唇黏膜濕潤度評分。

2.1 視覺模擬評分法（VAS） VAS是一種用于測量口渴強度的有效工具，廣泛用于患者口渴感強度的評估，該程序基于癥狀管理理論[10]。VAS的評估方法是：在一張10 cm的紙條上，從左往右，顏色逐漸由綠色變為紅色，以說明口渴強度的逐漸增加。建議患者用“X”標記最能代表他們口渴程度的選項，在該量表中，0表示“不渴”，10表示“口渴難忍”。分數是根據0點到病人標記點之間的距離來得出的，以代表患者此時的口渴強度。但是，研究者注意到病人在視覺模擬量表上做標記時常常是隨意的[18]。因此，在評估過程中，患者需在護理人員的指導下進行評分，并且保證評估工具的清晰感，確保患者能夠正確理解。

2.2 數字評分法（NRS） NRS是一種較為簡便的主觀評估工具，NRS的評估方法是：將一條直線均分為10份，在直線上使用0-10共11個點來表示患者口渴強度，“0”表示沒有口渴的感覺，“10”表示口渴最嚴重。患者根據自己的口渴程度選取其中一個點代表此時的口渴評分，數字越高意味著患者口渴強度越大[19]。然而NRS不具備連續性，因此，評估結果可能并不十分準確。在老年和受教育程度較低的患者中，NRS顯示出更高的可靠性，這可能與患者對NRS評分方法理解起來更簡單有關[20]。

2.3 口唇黏膜濕潤度評分 該法由評估人員根據患者口唇、口腔顏色和濕潤度進行評估，具體方法是：口唇皮膚干裂、口腔黏膜干燥發白為1分；口唇皮膚和口腔黏膜均干燥為2分；口唇皮膚干裂、口腔黏膜濕潤為3分；口唇皮膚和口腔黏膜均濕潤為4分。這種評估方法也較為簡單，陳旭珊等[21]運用該法評估了婦科腹腔鏡手術后試驗組和對照組兩組患者的口腔黏膜濕潤程度。但對于氣管插管患者來說，評估人員就口腔內情況需借助手電燈光增加視野的清晰度，并且，由于口腔內導管的存在，評估者可觀察的視野范圍較局限。

3 經口氣管插管患者口渴感的干預

3.1 冰水 有研究表明，冷水與溫水相比能更有效地減少患者口渴感。口渴感需要通過患者對飲用水的感知來緩解，而不一定是通過喝了多少水來緩解[22]。張小雪等[23]在一組隨機對照研究中，以棉簽蘸水濕潤口唇的常規方法為對照組，試驗組患者采用冰水噴霧劑濕潤口腔，結果表明采用冰水噴霧的方法可以有效緩解經口氣管插管清醒患者的口渴感，提高口腔黏膜濕潤程度。但研究樣本量比較少，各組僅30例，今后需進一步加大樣本量，以保證結果的可靠性。

3.2 碳酸水 除了低溫的作用之外，碳酸化也能進一步起到止渴的作用。PEYROT等[22]在一項研究中，測試了室溫水、冷水、冷碳酸水對患者的止渴效果。結果驗證了冷敏感口咽感受器在口渴中的作用，同時，碳酸水被證明具有增強患者止渴效果的特性。這可能是因為溶解在水中的二氧化碳會引起口腔辛辣，并產生一種非常輕微的酸味，所以可以增強患者對涼爽感覺的感知。雖然碳酸水被認為會引起組織酸化，導致組織損傷，但是研究顯示，用低酸堿度的液體濕潤口腔不會對組織造成持久性損傷，因此臨床使用過程中應注意碳酸水PH值的合理調試[24]。

3.3 薄荷醇 像冷水一樣，薄荷醇被認為可以通過增加冷感受器的神經放電來刺激口腔中的冷感覺。緩解口渴的過程可能是通過冷敏感口咽受體抑制加壓素分泌來介導的，這個過程叫做“預吸收飽腹感”。PUNTILLO等[25]在一項干預性研究中表明，常規護理組報告口渴的幾率是薄荷醇干預組的1.9倍。由于薄荷醇的清涼感，“預吸收飽腹感”隨之產生，薄荷氣味可能也被患者認為是令人愉快的。然而，人們對薄荷醇清涼效果的敏感性有很大的個體差異，且研究中鎮靜藥的使用限制了患者進行口渴評分的能力，未來應考慮納入認知足夠清晰的氣管插管患者，以證明研究結果的普適性。

總之，冰水、碳酸水、薄荷醇都是較好的緩解患者口渴的干預方法，考慮到經口氣管插管患者無法經口飲水，建議臨床工作者通過口腔噴霧的方式為患者濕潤口腔。

3.4 6W2H口渴管理策略 6W2H是指：目標which→選擇原因why→功能如何what→什么場地where→什么時間when→什么組織who→如何提高效率how to do→性價比如何how much八個方面。涂文怡等[26]在溫州醫科大學附屬第一醫院對101例急性A型主動脈夾層術后氣管插管患者進行了6W2H口渴管理策略的研究，對照組實施常規護理，干預組采取6W2H口渴干預策略。結果表明，0.45%的冰氯化鈉氧氣驅動霧化方式可有效緩解患者口腔干燥程度，6W2H策略提高了氣管插管患者口腔舒適度。本研究適用于心臟術后的氣管插管患者，對于其他疾病的氣管插管清醒患者的口渴干預效果不詳，應進一步對其他病因的患者進行干預研究。另外，屈蕊等[27]通過德爾菲法2輪專家咨詢確定了ICU心臟手術后患者口渴干預流程，專家咨詢意見趨于一致，干預流程的構建更具科學性，建議臨床學習，增加構建干預流程的嚴謹性。

4 小 結

強烈的口渴感是經口氣管插管清醒患者經歷的難以忍受的痛苦，對于病情嚴重的患者而言，常常需要聯合使用多種藥物，這些藥物的使用也進一步增加了患者口渴的感覺。研究發現，胰島素和腎上腺素的使用似乎能刺激口渴發生，同時，口渴感還會增加同時期疼痛的強度[28]。因此，關于氣管插管清醒患者的口渴感的影響因素較多，由此帶來的不適感受甚至不良事件時有發生。經口氣管插管患者長時間口腔無法閉合，口腔水分易流失，且患者不能用嘴表達口渴的感受，加上臨床醫護人員對患者口渴感的認知偏差，口渴作為臨床上氣管插管清醒患者一個亟待解決的問題被嚴重地忽視了[29]。目前，關于氣管插管患者口渴感的評估尚無統一工具，而大部分評估工具主觀性較強，在以后的臨床工作中，醫護人員應注意將評估工具所得結果與患者具體的客觀指標結合起來，借助循證依據，構建科學完善的適用于經口氣管插管清醒患者的口渴干預策略[30]。今后在臨床上熟練地運用各種評估方法，對患者進行全面評估，并科學地實施相應的干預措施，繼而進行再次的評估與干預措施改進，形成完整的PDCA（PDCA循環的含義是將質量管理分為四個階段，即Plan計劃、Do執行、Check檢查和Act處理）過程，不斷進行完善，以更好地緩解患者口渴癥狀，提高氣管插管患者的口腔舒適度。