公眾啟動除顫PAD項目實施研究進展

冉 飄，王 靜，王秀玲，林愛進，徐 梅

心血管疾病是引起中老年人群死亡的主要原因，且呈現年輕化趨勢，《中國心血管健康與疾病報告2019》報告我國每年心源性猝死的人數高達55萬[1]，其中90%發生在醫院外。院外心搏驟停（Out of Hospital Cardiac Arrest，OHCA）是一個影響數百萬人生命的世界性的重大的公共衛生問題[2]。OHCA發生3～5 min內必須進行心肺復蘇術和除顫。早期除顫對于心臟驟停者至關重要，除顫每延遲1 min，生存率便降低7%～10%[3]。目前我國OHCA患者存活率不到1%[4]，進行早期除顫是提高OHCA患者存活率的重要的措施之一。自動體外除顫儀（Automatic External Defbrillator，AED）是復蘇生存鏈中最關鍵的組成部分。為了減少除顫時間，歐美發達國家廣泛推廣公眾啟動除顫計劃（Public Access Defibtillation，PAD），將AED放置在社區及公共場所，如學校、商店、市政大樓、飛機場、酒店、運動健身場所等，發生OHCA時，由現場目擊者在第一時間利用AED對OHCA患者進行除顫。PAD是由傳統院前急救（Emergency Medical Services，EMS）以外的人使用放置在社區及公共場所的AED治療OHCA患者。PAD項目也是美國心臟協會（American Heart Association，AHA）的一個主要目標，美國各州采取各項措施以確保受過培訓的目擊者在可能發生OHCA的公共區域可用AED進行除顫[5]。因此，世界各國通過PAD鼓勵社區的旁觀者利用公共場所設置的AED對OHCA病人進行除顫。PAD計劃在日本、新加坡、美國、歐洲等國家和地區廣泛實施。現就國內外PAD實施及效果進行綜述，為我國社區與公共場所設置AED實施除顫提供借鑒和參考。

1 公眾啟動除顫PAD項目的實施

1.1 AED的作用 OHCA患者大多表現為心室顫動（Ventricular Fibrillation，VF）的異常心律，導致心臟不能有效地泵血，需立即進行電除顫。除顫前患者需要心肺復蘇術（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）來維持心臟和大腦的供血和供氧。除顫后的幾分鐘需要CPR，直到心臟能夠有效地泵血[5]。AED是為非急救專業人員和第一反應者設計的，由計算機編程與控制，具有自動分析心律的功能，是自動化的傻瓜型體外除顫儀，1992年美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準AED在臨床應用。應用方法：將電極片粘貼在患者的胸部，AED會立即對心臟驟停者的心律進行自動分析，一旦識別到可除顫心律（室顫或無脈性室速），通過語音提示和屏幕顯示方式，提示救援者實施電除顫。警察、消防隊員、出租車司機等是最快或最早到達現場的人員，通常會配備AED。這些非專業人員經過專業的培訓，可安全、正確地掌握AED的操作。

1.2 公眾啟動除顫（PAD） PAD是由EMS以外的人使用放置在社區及公共場所的AED，對OHCA進行除顫。90年代的早期，美國廣泛開展PAD計劃，在社區與公共場所配置AED并對急救志愿者培訓CPR與AED的使用，明顯縮短了發病到除顫的間隔，提高了OHCA的生存率。在啟動PAD計劃后，美國OHCA平均生存率提高為33%，拉斯維加斯賭場OHCA存活率從14%提高到57%，3 min內進行AED除顫生存率高達74%[6]。PAD項目在瑞典、日本、加拿大、瑞士和英國等國家已實行多年。瑞典首都由公眾使用AED進行了除顫的OHCA 患者的一個月存活率達70%。日本[7]實施PAD的OHCA患者伴神經功能良好的一個月存活率由未實施PAD前的3%提高到19.4%；2005日本愛知世博展館遵循“黃金四分鐘”的原則每70 m放置一臺AED，在世博會期間，OHCA救治率高達75%。英國實行PAD計劃后,AED除顫時間平均為4 min，搶救成功率為28.3%，出院存活率達23%。未實行PAD計劃之前OHCA患者世界平均搶救成功率＜1%，美國和歐洲搶救成功率均＜5%[8]。實行PAD計劃后，各國OHCA患者的搶救成功率已顯著提高[9,27,]。PAD 在中國的發展相對滯后，AED 配置數量嚴重不足，CPR培訓普及率較低，是造成我國目前院外心臟驟停患者搶救成功率極低的重要原因之一[10]。

1.2.1 心肺復蘇最佳的方案與典范—西雅圖金縣的PAD計劃 1996年西雅圖金縣召開關于急救系統之外社區及公共場所配置AED的社區會議，認為急救醫療中心EMS參與和領導此項目必須獲得法律保障。1999年華盛頓州通過立法，為EMS參與領導社區及公共場所配置AED提供了法律保障。西雅圖金縣消防部門和公共衛生緊急醫療部門隨后制定了社區志愿者響應AED方案，該方案指定一名擁有心肺復蘇和AED認證的專業護士擔任項目經理，協調社區AED項目。參加放置社區與公共場所AED項目的實體，必須完成AED和CPR培訓，獲得醫療指導，并為復訓、AED維護和使用制定完善計劃，通知當地EMS并接受緊急911派遣。1999～2002年該地區投放商場、娛樂場所和警車上等公共場所475臺AED。共有4004人接受了CPR和AED的初步培訓，所有放置AED的地點都在緊急調度中心注冊[11]。據統計該地區VF院外心臟停搏患者平均出院生存率為56%[12]，在賭場VF院外心臟驟停的存活率為74%，所有的患者在5 min內得以AED除顫[13]。2009年美國西雅圖金縣成立復蘇學院。復蘇學院總結了數十年來西雅圖金縣的EMS項目的經驗，提出了改善心臟驟停生存率的10個步驟，包括社區及公共場所OHCA的生存率的一系列舉措。2015年全球復蘇聯盟（Global Resuscitation Alliance，GRA）在挪威UTSTEIN成立[28]，將西雅圖金縣總結的《改善心臟驟停生存率的10個步驟》在大會上推廣，旨在利用西雅圖復蘇學院總結的全球領先的最佳實踐提高全球OHCA生存率。

1.3 AED覆蓋率 經過40余年努力，目前美國約有240萬臺AED被置于社區與公共場所供民眾使用，人群覆蓋率超過700臺/10萬人。美國聯邦政府已經立法在市政建筑、大型公共場所、機場、賭場和學校安裝AED[14]。美國航空公司自1997年在所有客機上配備了AED[4]。日本高度重視AED在學校中的配置，在全國各地大約36000所小學中，初中，高中學校中，每個學校至少已經安裝了1臺AED，幼兒園安裝AED的比例為74.6%。90%的學校由本地消防部門根據日本CPR指南提供了基本生命支持培訓項目[15]。日本AED覆蓋率達到393.7臺/10萬人；瑞典則為160臺/10萬人；丹麥哥本哈根為 262.2臺/10萬人；法國部分地區的AED覆蓋率甚至達到3399臺/10萬[8,16]。我國PAD項目目前處于剛剛起步階段，部分地區的AED覆蓋率為：深圳17.5臺/10萬人臺、海口13臺/10萬人、浦東新區11臺/10萬人、杭州5臺/10萬人[10]。我國AED的平均覆蓋率＜1臺/10萬人。上海、深圳、海南、杭州、福州、貴州和青島等多地已啟動AED相關立法及相關政府實施項目，更多的AED正在投放過程中。

2 社區及公共場所放置AED須具備的要素

2.1 規劃配置AED及維護 PAD項目根據評估社區范圍發生OHCA狀況，決定放置的AED的數量和位置。近 5 年內發生過OHCA ，存在可能發生OHCA的高危人群或人群中有一定發生心血管意外的機率（≥1次／每年每千人）的區域，50歲以上人口在社區人群中占較大比例、OHCA發生率較高的區域；人口流量較大的公共場所、商店、機場和火車站等都應配備AED。AED盡可能放置在第一目擊者能夠在3～5 min之內獲取AED并趕到OHCA患者身邊的位置[10]。有計劃的評估救援人員的表現和AED的使用情況，減少心肺復蘇和除顫的時間；并建立AED設備維護、使用報告機制。

2.2 對非專業急救人員進行CPR和AED使用的培訓 對急救志愿者、施救者進行培訓，合理使用AED，以及如何將AED與CPR結合使用。不僅需要初始訓練，還需要定期復訓，以保持有效狀態。訓練應包括定期對模擬OHCA作出反應的練習，熟悉在復蘇中的角色和任務。

2.3 PAD主管職責 美國AHA建議具有復蘇項目經驗和專業知識的人來計劃和監督AED項目。項目主管應決定放置AED的數量和位置，建立了AED使用報告機制；評估項目地點范圍發生的OHCA；救援人員的表現和AED的使用情況，減少除顫的時間。確認AED的檢查和維護，定期巡檢，確保AED隨時可用。監督對急救志愿者的培訓和復訓，建立與當地EMS服務的聯系，反饋現場AED的類型和位置；堅持PAD項目的持續質量改進，應盡可能包括EMS人員。

3 社區及公共場所放置AED項目政策法律的制定

3.1 美國AED項目政策法律的制定 美國“撒瑪利亞人法”旨在施救者善意提供合理和審慎的急救的情況下，保護施救者不承擔民事責任。2000年美國通過《心臟驟停生存法》，對非專業急救人員提供有限的免責，在促使人們接受AED作為挽救生命的設備和為AED的使用者制定保護免除法律責任的標準方面發揮了重要作用[5]。美國AHA建議AED項目立法中包含以下4個關鍵組成部分：（1）對救援人員和項目促進有有限的免除法律責任（無條件）；（2）對非專業急救人員進行CPR和AED培訓；（3）與EMS系統連接；（4）AED項目應包含四項元素：A.計劃和實踐的反應，B.計劃對救援人員進行心肺復蘇和AED的培訓，C.計劃與EMS系統的連接，D.有計劃的對進行的AED項目進行質量改進，包括評估每一例心臟驟停、現場AED維護及使用與準備情況。

3.2 我國在公眾急救設備配置與運用方面相關政策的制定 我國2017年《中華人民共和國民法總則》第184條：“因自愿實施緊急救救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔民事責任。”2020年《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第27條規定：“衛生健康主管部門、紅十字會等有關部門、組織應當積極開展急救培訓，普及急救知識，鼓勵醫療衛生人員、經過急救培訓的人員積極參與公共場所急救服務。公共場所應當按照規定配備必要的急救設備、設施”。目前廣州、北京、上海、南京、青島等城市制定了相關法律法規，涵蓋社會急救，鼓勵有條件的場所和單位配備AED急救設備，并開展公眾急救知識與技能培訓。

在美國，AED的普及得到相關法律支持和保障，美國各州均完成有關PAD計劃的立法工作，而我國AED的PAD計劃缺乏相關的規范的衛生法律、法規。

4 OHCA數據登記系統的建立是急救系統的持續質量改進的基礎

AHA2015心肺復蘇指南[17]要求急救系統的持續質量改進，必須對OHCA的發病率、急救結果、患者愈后等進行質量改進。復蘇措施數據的收集是急救系統質量改進的基礎，對救治OHCA整個系統進行評估和反饋，確定標準及分析，優化復蘇措施，必須建立院外心臟驟停登記系統。美國AHA、歐洲AHA、歐洲麻醉協會、歐洲重癥醫學等相關學會形成共識并于1991年發表了第一個院外心臟驟停復蘇報告指南-Utstein（烏斯坦因）統一模式，確立了院外心臟心肺復蘇報告模式[18,25]。1990年瑞典首先建立了首個國家OHCA登記平臺，新加坡，日本，愛爾蘭、丹麥等國家也陸續建立了本國OHCA登記平臺。2005年，美國埃默里大學建立了美國心臟驟停登記處，急救系統（Emergency Medical Service，EMS）和當地醫院通過基于web的系統提交數據。該登記處向全國各地的EMS系統開放[10]。目前全球比較有影響力的CA登記系統有：美國心臟驟停登記提高生存率（Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival，CARES）、歐洲心臟驟停登記系統（European Research Coordination Agency，EURECA）、亞太心肺復蘇數據登記系統（Pan-Asian Resuscitation Outcomes Study，PAROS）。2018年美國CARES年報顯示:當年納入的非創傷性OHCA事件共81864例，39.2%的患者接受旁觀者CPR，公共場合有11.9%的患者接受了旁觀者AED，現場ROSC率31.1%，入院生存率28.2%，綜合出院生存率10.4%。其中出院患者中79.3%神經功能良好。

5 急救系統（EMS）是PAD項目中的參與者與領導者

調度員是生存鏈的第一個環節 。調度員在識別OHCA、調度救護車和為呼叫者提供遠程通訊心肺復蘇術（Telephone- Cardiopulmonary Resuscitation，T-CPR）方面發揮著重要作用。研究[19-20,29]表明T-CPR可以增加旁觀者的CPR率與OHCA的存活率。由旁觀者CPR的患者的生存率是無旁觀者CPR的三倍[21-22]。歐洲2015復蘇指南及AHA2015心肺復蘇指南建議調度員應加強旁觀目擊者的作用，包括AED的使用[14]。因此挽救OHCA患者，從調度接通電話開始。

使用智能手機APP等互聯網技術開展覆蓋社區及公共場所AED計劃，將受過CPR培訓注冊的志愿者及AED納入急救調度范疇，調派OHCA患者附近的急救志愿者進行早期CPR和AED除顫[26]，能有效提高OHCA的救治率，目前在全世界廣泛開展。美國一款脈搏跳動（PulsePoint）的APP目前已經在美國600多個社區實施，受過CPR培訓的個人下載APP到他們的移動設備上。該APP能夠在疑似OHCA患者的400米范圍內找到注冊登記的志愿者，自動定位附近的AED[23]，EMS調度員能夠同時發送信息調派數名急救志愿者到達現場分別進行CPR及取得附近的AED進行早期除顫。英格蘭使用APP“Good SAM”，通知300米以內的3名急救志愿者到達的OHCA的現場[24]。以色列、日本、瑞典、丹麥、新加坡等國采用的“互聯網+急救”的模式與美國類似。我國2016年深圳與上海的急救中心聯合騰訊發布覆蓋全市的“互聯網+急救”項目，市民可通過微信、手機QQ的“城市服務”以及一鍵可查的微信小程序“AED導航”，快速查找附近的AED設備[8]。青島、南京、杭州等城市的AED地圖已經上線。AED項目必須在當地的EMS注冊登記，確保調度員知道AED的位置，調度員可以指導呼叫者獲得并使用現場的AED進行除顫。

EMS是社區AED項目和公眾服務機構之間的樞紐，對注冊登記的AED進行標準管理，繪制AED地圖，將AED地圖導入急救指揮調度平臺，建立AED網絡和體系；參與培訓急救志愿者CPR及AED的使用，并且能獲得AED治療心臟驟停的所有數據，在項目的持續質量改進過程中亦發揮重要作用。

6 建議與展望

我國經濟快速發展并且已經進入人口老齡化，心血管病患病人快速增長，年均增速遠高于GDP增速[30]，因此在我國廣泛普及CPR與投放AED刻不容緩。目前我國AED的配置尚處于起步狀態，急救志愿者的規模、CPR培訓與AED普及應用與美國、歐洲、日本等國相比還存在很大的差距,因此我們應該借鑒歐美等國家成功的PAD計劃[31]。國家、各級政府、衛生行政部門應加強急救法律體系建設，在政策、法律、財政方面予以完善。急救醫療中心（EMS）應積極努力協調各方，參與和領導AED在公共場所與居民區的科學配置；加強利用“互聯網+急救”技術推出急救APP，召集附近急救志愿者和顯示AED地圖；加強培訓體系建設，有計劃的通過培訓公眾CPR+AED，通過多層面、多途徑向大眾普及CPR，提高大眾對AED的認知程度，調動公眾參與急救調派積極性，積極引導志愿者參與到急救中來，切實提高OHCA生存率。我國PAD計劃在“健康中國2030戰略”的推動下，將進入發展的快車道。