糖腎方對痰瘀型Ⅳ期2型糖尿病腎病APN、PAI-1的影響及臨床療效觀察＊

張傳富，路建饒，陳秀鋒，胡 靜，曹子豐

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院 上海 200137）

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥是終末期腎病發(fā)作的主要因素。現(xiàn)代報道顯示，DKD 雖由本虛發(fā)展來，但醫(yī)家相比“虛”開始將更多的目光投向“濁[1]”“絡(luò)痹[2]”“伏邪[3]”等痰瘀證范疇病機。DKD 的中醫(yī)辨證中，痰瘀證與脂代謝和機體血液流變學(xué)指標(biāo)變化關(guān)聯(lián)[4,16]，Ⅳ期2 型DKD患者擁有明顯的脂代謝異常和腎臟微循環(huán)高凝狀態(tài)，這二者又是炎癥因子異常表達，加重足細胞損傷及腎纖維化的重要影響因素。因此針對痰瘀證的辯證治療，有可能成為控制本期病情的關(guān)鍵。APN、PAI-1 是連接DKD 微循環(huán)與腎損傷的關(guān)鍵指標(biāo)，對其進行檢測具有臨床意義。

本文中糖腎方為上海著名中醫(yī)腎病專家葉景華教授為Ⅳ期2 型糖尿病腎病者而設(shè)，在治療當(dāng)中可取得良好效果[5,6]。糖腎方立方頗具特色，組方中攻補兼施，而當(dāng)歸、王不留行、制大黃等均有行經(jīng)化痰濁之功。筆者在前期研究的基礎(chǔ)上，應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療，并設(shè)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合非諾貝特與糖腎方治療為對照，觀察各組治療后DKD 痰瘀癥狀的改善，各生化指標(biāo)及血清內(nèi)APN、PAI-1的表達水平變化，探索痰瘀證與血液流變學(xué)調(diào)節(jié)的相關(guān)性及可能的分子機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年9月1日-2018年12月30日于我科住院收治的Ⅳ期2 型糖尿病腎病患者142 例，中途因患者個人原因共脫落7 例，其他135 名患者均按時完成整個療程。使用Excel 軟件隨機數(shù)函數(shù)生成1-135 的隨機數(shù)字，按病例收治順序分配，將分配的隨機數(shù)字除以3，余數(shù)為1者，歸入西藥常規(guī)治療組（對照組），余數(shù)為2 者，歸入常規(guī) + 力平之組（治療組），余數(shù)為0 者，歸入常規(guī)+糖腎方組（中藥組）。3 組分別為：對照組45例，男性21 例，女性24 例，平均年齡（50.58 ± 7.41）歲，病程（7.36 ± 4.72)年；治療組45 例，男性24 例，女性21例，平均年齡（48.52 ± 7.94）歲，病程（8.67 ± 4.02）年；中藥組45例，男性25例，女性20例，平均年齡（49.63±8.29）歲，病程（8.74 ± 4.13）年。3 組病例治療前的年齡、性別、病程，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[7]，凡具備多飲、多尿、多食、體重下降的糖尿病癥狀，同時隨機血糖檢測≥11.1 mmol·L-1，或加上空腹血糖檢測 ≥7.0 mmol·L-1，或葡萄糖負荷后2 h 血糖 ≥11.1 mmol·L-1。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》[8]符合本病本階段痰瘀證者。主癥：①心胸窒悶；②頭暈?zāi)垦＃虎壑馏w胖；次癥：①嗜睡；②痰多口黏，胸悶氣短；③肢體酸痛；④舌暗邊有齒痕，苔濁膩，脈弦滑。痰瘀證入組病例需具備主癥2 項或主癥1項，次癥2項或次證、兼癥各1項。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18-70 歲，符合上海市腎內(nèi)科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；②2 型糖尿病腎Ⅳ期：糖化血紅蛋白＜7.5%；腎小球濾過率[eGFR 30-59 mL·min-1·（1.73 m）-2]，血肌酐106-265μmol·L-1；24 h 尿蛋白定量 0.5-2.0 g，連續(xù)測定 2 次以上，取平均值；血色素 100-110 g·L-1；收縮壓≤140 mmHg，舒張壓≤90 mmHg（包含正在或未服用降壓藥者）；③入選前6 個月曾使用降脂藥物、胰島素增敏劑治療；④患者或其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①1 型糖尿病，非糖尿病腎病，腎動脈狹窄者；②近6個月內(nèi)合并有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③妊娠或哺乳期婦女等病患；④近1月內(nèi)發(fā)生過糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂及感染、心衰等并發(fā)癥者。

1.5 給藥方法

西藥常規(guī)治療予糖尿病常規(guī)護理，進行糖尿病教育，維持患者原口服降糖藥及降壓藥等基礎(chǔ)治療。降脂藥使用非諾貝特膠囊（力平之，RECIPHARM FONTAINE，國藥準(zhǔn)字H20160155）每日160 mg，每晚1次口服；降脂安慰劑以淀粉為原料，外觀、大小、顏色、味道等盡可能與力平之相同。糖腎方組成為：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，制大黃30 g，靈芝30 g，胡蘆巴10 g，黃連5 g，土茯苓30 g，王不留行30 g，皂角刺30 g，徐長卿15 g。糖腎方中飲片煎取藥液200 mL，日1 劑，早晚2次服；中藥安慰劑為200 mL5%糖腎方，用0.9%氯化鈉注射液（安徽雙鶴，國藥準(zhǔn)字H34023607）配制。3組病例觀察3個月。

1.6 分組方法

表法將患者分配為3 組，每組45 例，對照組予每日西藥常規(guī)治療，降脂藥安慰劑，中藥安慰劑內(nèi)服；治療組予每日西藥常規(guī)治療，非諾貝特膠囊，中藥安慰劑內(nèi)服；中藥組予每日西藥常規(guī)治療，降脂安慰劑，糖腎方內(nèi)服。

1.7 療效觀察

1.7.1 觀察指標(biāo)

治療前后3 組Scr、UAER、2h PG，TG，TC，HDL-C，LDL-C 采用全自動生化分析儀檢測；WBLC、PV、FIB分別使用IBY－B6A 自清洗旋轉(zhuǎn)式血液黏度儀（北京普利生）及德國BE-XRM 凝血檢測儀檢測；血清APN（Abcam 公司，批號 ab133347）、PAI-1（Abcam 公司，批號ab184863）水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測。安全性觀察。

1.7.2 臨床療效指標(biāo)

參照《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[9]制定。①顯效：臨床癥狀積分下降≥50%，UAER減少≥50%；②有效：30%≤臨床癥狀積分下降 ≤ 50%，30% ≤ UAER 減少 ≤ 50%；③無效：臨床癥狀未改善或惡化，實驗室指標(biāo)升高或無變化。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示。臨床有效率計數(shù)資料采用卡方檢驗。臨床癥狀積分間比較采用單因素方差分析或配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床有效率比較

治療后與對照組相比，中藥組總有效率顯著升高（P＜ 0.01），治療組總有效率升高（P＜ 0.05）。治療后與治療組相比，中藥組顯效率、有效率顯著升高（P＜0.01）（表1）。

2.2 3組患者痰瘀證臨床癥狀積分治療前后比較

3 組患者治療前心胸窒悶、頭暈?zāi)垦！⑻崮仭⒅w麻痛、舌紫暗癥狀積分無統(tǒng)計學(xué)差異。3 組癥狀治療后相比較治療前，對照組心胸窒悶、舌紫暗癥狀積分降低（P＜0.05），治療組中心胸窒悶、頭暈?zāi)垦！⑻崮伆Y狀積分降低（P＜ 0.05，P＜ 0.01），中藥組各癥狀積分降低（P＜ 0.05，P＜ 0.01）；治療后與對照組相比較，除去治療組中的肢體麻痛、舌紫暗癥狀，治療組與中藥組各癥狀積分降低（P＜ 0.05，P＜ 0.01）；與治療組相比較，中藥組各癥狀積分降低（P＜ 0.01）（表2）。

表1 三組患者治療后臨床療效比較

2.3 3 組患者 Scr、UAER、2h PG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、血液流變學(xué)指標(biāo)治療前后比較

3 組患者治療前各項指標(biāo)表達水平無統(tǒng)計學(xué)差異。除去HDL-C，治療后相比較治療前，治療組、中藥組各指標(biāo)均降低（P＜ 0.05，P＜ 0.01）；治療后相比較對照組，治療組、中藥組各指標(biāo)水平顯著降低（P＜0.01）；治療后相比較治療組，中藥組各指標(biāo)水平顯著降低（P＜0.01）。治療后相比較治療前，治療組、中藥組HDL-C 水平顯著升高（P＜ 0.01）；治療后相比較對照組，治療組、中藥組HDL-C 水平顯著升高（P＜0.01）；治療后相比較治療組，中藥組HDL-C 水平顯著升高（P＜ 0.01）（表3、表4）。

2.4 3組患者血清內(nèi)APN、PAI-1水平比較

3組患者治療前APN、PAI-1水平表達無統(tǒng)計學(xué)差異。3組患者治療后相比較治療前APN、PAI-1表達均下降（P＜ 0.05，P＜ 0.01）。治療后相比較對照組，治療組、中藥組APN、PAI-1 表達顯著下降（P＜ 0.01）；治療后相比較治療組中藥組APN、PAI-1 表達顯著下降（P＜ 0.01）（表5）。

表2 三組患者治療后臨床療效比較（分，）

注：*與本組治療前比較P ＜0.05，**與本組治療前比較P ＜0.01；△與對照組治療后比較P ＜0.05，△△與對照組治療后比較P ＜0.01；##與治療組治療后比較P ＜ 0.01。

組別對照組治療組中藥組時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后心胸窒悶2.42±0.78 1.76±0.73*2.54±0.84 1.67±0.72**△2.53±0.94 1.37 ± 0.86**△△##頭暈?zāi)垦?.27±0.97 2.26±0.77 2.39±0.83 1.72 ± 0.93*△△2.59±0.72 1.36 ± 0.82**△△##苔濁膩3.23±0.72 3.12±0.85 3.65±0.68 3.83±0.84*△3.47±0.88 1.07 ± 0.57**△△##肢體麻痛3.21±0.82 3.17±0.86 3.38±0.94 3.27±0.72 3.63±0.69 1.02 ± 0.78**△△##舌紫暗3.61±0.87 3.30±0.81*3.32±0.75 3.52±0.73 3.53±0.97 1.52 ± 0.85**△△##

表3 三組患者Scr、UAER、2h PG水平比較（）

表3 三組患者Scr、UAER、2h PG水平比較（）

注：**與本組治療前比較P ＜0.01；△△與對照組治療后比較P ＜0.01；##與治療組治療后比較P ＜0.01。

組別對照組治療組中藥組時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后Scr/μmol·L-1 232.23±21.72 228.64±20.19 237.57±20.85 192.52 ± 19.82**△△231.47±20.82 106.76 ± 17.57**△△##UAER/pg·min-1 127.95±25.26 132.77±23.37**131.59±24.34 116.23 ± 22.73**△△129.64±24.67 58.81 ± 18.73**△△##2h PG/mmol·L-1 12.34±0.74 11.72±1.34 12.37±0.72 10.56 ± 0.69**△△12.18±0.56 9.67 ± 0.71**△△##

表4 三組患者TG、TC、HDL-C、LDL-C、WBHC、WBLC、PV、FIB水平比較（）

表4 三組患者TG、TC、HDL-C、LDL-C、WBHC、WBLC、PV、FIB水平比較（）

注：*與本組治療前比較P ＜0.05，**與本組治療前比較P ＜0.01；△△與對照組治療后比較P ＜0.01；##與治療組治療后比較P ＜0.01。

FIB/g·L-1 4.46±0.87 4.37±0.82*4.62±0.84 4.58 ± 0.73*△△4.24±0.89 3.17 ± 0.54**△△##組別對照組治療組中藥組時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后TG/mmol·L-1 5.38±2.72 5.64±2.19*5.57±2.85 2.52 ± 1.57**△△5.47±2.82 1.76 ± 1.68**△△##TC/mmol·L-1 4.95±2.26 4.77±2.37 4.59±2.34 2.23 ± 2.73**△△4.64±2.67 1.81 ± 1.73**△△##HDL-C/mmol·L-1 1.14±0.34 1.02±0.27 1.17±0.42 1.56 ± 0.69**△△1.08±0.56 2.27 ± 0.71**△△##LDL-C/mmol·L-1 6.46±1.74 6.65±1.64*6.51±1.72 4.38 ± 1.86**△△6.40±1.79 3.18 ± 0.84**△△##WBHC/mPa·s 9.87±0.69 9.89±0.71 9.97±0.82 5.46 ± 1.78**△△9.92±0.88 4.63 ± 0.85**△△##WBLC/mPa·s 16.26±2.21 16.96±2.53*16.37±2.14 14.85 ± 3.83**△△16.26±2.76 14.03 ± 2.89**△△##PV/mPa·s 1.93±0.42 1.89±0.49 1.85±0.56 1.67 ± 0.48**△△2.07±0.53 1.51 ± 0.37**△△##

表5 三組患者血清內(nèi)APN、PAI-1水平比較（）

表5 三組患者血清內(nèi)APN、PAI-1水平比較（）

注：*與本組治療前比較P ＜0.05，**與本組治療前比較P ＜0.01；△△與對照組治療后比較P ＜0.01；##與治療組治療后比較P ＜0.01。

組別對照組PAI-1 113.87±17.83 85.74±12.78**109.89±19.06 76.28 ± 15.49**△△124.35±18.84 50.23 ± 11.31**△△##治療組中藥組時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后APN 15.47±3.57 13.89±3.81*14.93±3.65 12.83 ± 3.14**△△15.36±3.73 9.37 ± 2.26**△△##

3 討論

DKD 與糖尿病可能引發(fā)的視網(wǎng)膜病變同屬于微血管損害并發(fā)癥，近年隨著人民生活水平的提高，DKD 變得年輕化及城市化。根據(jù)2008 年至2013 年的調(diào)查顯示，Ⅱ型糖尿病引發(fā)腎損傷的比例已漸超過Ⅰ型糖尿病[10]并呈現(xiàn)逐年上升趨勢。DKD 中腎損傷的加重與患體血脂狀態(tài)及血液流變學(xué)聯(lián)系緊密[11,12]，而TG，LSR、HSR、Fib等的升高與中醫(yī)痰瘀證型相符[1-3]。

糖尿病腎病在中醫(yī)里屬于“腎消”“尿濁”等范疇，近現(xiàn)代研究多認為本病的辯證以“氣陰”，“脾腎”虛損為本，“痰瘀”為標(biāo)。中醫(yī)治病多病之“本”重點入手，而近眾多學(xué)者認為標(biāo)證“痰瘀”貫穿了DKD 疾病全程[13]，為另一形式的病“本”。《內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》中曰“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”，DKD 病變早期腎小球高灌注，腎小體里的毛細血管迂曲縱橫，這種特點正恰如經(jīng)言，極易成血停之勢。本研究在對患者中醫(yī)辯證的篩選入組階段，經(jīng)檢測血脂和血液流變學(xué)指標(biāo)時既發(fā)現(xiàn)，痰瘀型患者兩者指標(biāo)普遍高于非痰瘀分型。宮成軍[14]認為氣陰兩虛兼血瘀是DKD 早期病變，提出益氣養(yǎng)陰活血是治療之要。李改仙[15]對搜集的院內(nèi)糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期患者進行證候分析時發(fā)現(xiàn)，不同時期患者臟腑虛損由氣陰兩虛遞進至陰陽兩虛，而濕濁、血瘀是3 期皆有的兼證，且對恙體水腫發(fā)生和陰虛癥狀加劇有誘發(fā)作用。趙雯紅等[16]亦發(fā)現(xiàn)，搜集的DKD 患者中以血瘀證者占到66.8%為最多，濕濁次之。諸多學(xué)者的研究結(jié)果同時也提出了一個問題，那就是DKD 全程大比率存在“痰瘀”病機，血脂高及血漿高凝狀態(tài)也不同比例地存在，腎內(nèi)血循環(huán)系統(tǒng)又相對敏感，那么是否針對“痰瘀”的化瘀化痰治療可跨越中醫(yī)辨證，貫穿DKD 治療，以達到控制病情的目的。本次治療后，治療組和中藥組Scr, UAER, 2h PG 指標(biāo)均有改善，血脂和血液流變學(xué)指標(biāo)也有一定改善，說明血脂、血漿高凝狀態(tài)的控制可能與腎功能改善相關(guān)聯(lián)，其中中藥組的療效更明顯，痰瘀癥狀積分改善相比加用非諾貝特更顯著，說明本次治療中中藥的療效具有優(yōu)勢。

糖尿病引起的脂代謝異常是DKD 病程當(dāng)中不可忽視的影響因素，是體內(nèi)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)的重要因素之一[17]，在臨床當(dāng)中以血中TG 升高及高密度脂蛋白降低為常見，所以在臨床常采用非諾貝特而非他汀類藥物。1936 年，在一項研究[18]中發(fā)現(xiàn)，DKD 患者腎管狀上皮細胞存在大量脂質(zhì)堆積，與腎臟損傷相聯(lián)系，之后脂代謝對DKD 的影響研究便不絕于耳。現(xiàn)代有研究表明，脂類在腎內(nèi)堆積是通過如固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(SREBPs)[19]、PPARs[20]等多種通路誘發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，進而誘導(dǎo)腎內(nèi)足細胞損傷及腎纖維化關(guān)聯(lián)因子如TGF-β1的表達升高。Uttarwar[19]研究顯示在高血脂環(huán)境 中 ，通 過 EGFR-PIK-AKT 軸 激 活 SREBP-1，SREBP-1 再與啟動子結(jié)合，大量轉(zhuǎn)錄TGF-β1mRNA，致使TGF-β1表達上升。PPARα是糖脂代謝的關(guān)鍵受體，PPARα基因缺陷小鼠DKD 發(fā)生概率會顯著增加。非諾貝特屬于PPARα激動劑類，對TG 有顯著的控制作用，它對腎功能的保護體現(xiàn)在加強AMPK 磷酸化及PGC-1α的激活[21]。Karin[22]的實驗中通過降低低密度脂蛋白受體，使實驗小鼠腎小球及腎間質(zhì)內(nèi)LDL 升高，誘導(dǎo)CCL-2 表達上升引發(fā)巨噬細胞聚集，局部炎癥反映增劇。

APN 是由脂肪細胞分泌的脂肪因子，由于它的分子量較小，其單體和二聚體都可穿過腎小球，所以在血液及尿液中都被檢測出[23]。APN在糖脂代謝中占重要地位，通過與其受體結(jié)合后誘導(dǎo)AMPK 磷酸化，增加PPARα受體表達調(diào)節(jié)脂代謝。PAI-1 是一種絲氨酸蛋白酶，它作為血栓形成和纖維蛋白溶解的重要因子，在糖尿病并發(fā)癥研究當(dāng)中與動脈粥樣硬化的發(fā)展也具有一定意義，這表明它對血液流變學(xué)具有影響。在DKD 中，PAI-1 的過量表達可源于糖脂代謝異常，晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)激活PKC[24]所引發(fā)的炎癥反應(yīng)。PAI-1活化后會引起腎內(nèi)纖維連接蛋白、Ⅰ、Ⅳ型膠原蛋白及細胞外基質(zhì)的大量沉積，巨噬細胞趨化聚集，TGF-β上升加劇腎臟纖維化進程[25]。

糖腎方是葉景華教授治療中后期DKD 的基礎(chǔ)方[26]，葉老總結(jié)本病本階段病機脾腎虛損為本，“濕濁瘀毒”為標(biāo)，而“濕濁瘀毒”應(yīng)予突出重視，灌腸方[26]既是通過腸道排除“濕濁瘀毒”令腎臟炎癥及病情得以緩解。“濕”“瘀”為邪其性皆為重濁，滯阻難除之物，邪生本于氣血虛滯不行，艱澀停絡(luò)，邪成又蘊毒煎熬精血，潛滋暗長，而Ⅳ期DKD 局部炎癥因子大量表達可能成為“濕濁瘀毒”的微觀機制解釋。糖腎方組方中黃芪最常用來治療消渴，名家DKD 方中均見黃芪[27]，臨床使用大劑量黃芪可改善腎內(nèi)血流，減輕腎臟氧化應(yīng)激損傷[28]。胡蘆巴[29]性溫散腎寒，可降脂及通過RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流狀態(tài)。方中黃連、制大黃[30]、土茯苓屬清熱藥類，可通過改善DKD 血管內(nèi)皮功能，降低AGEs含量[31]，降低腎纖維化相關(guān)炎癥因子表達。王不留行、當(dāng)歸[32]、靈芝[33]可行經(jīng)通絡(luò)，通過調(diào)節(jié)CD4+/CD8+水平及IL-6等免疫功能，改善局部血管狀態(tài)。

本項研究參考前期成果[5,6]，觀察糖腎方和非諾貝特在治療痰瘀證DKD 患者時的療效差異。觀察結(jié)果顯示，兩種治療方案在改善臨床癥狀以及對血脂升高，血液黏度增加所致的高凝狀態(tài)調(diào)節(jié)上存在差異。在痰瘀癥狀改善方面，治療后中藥組各癥狀積分改善明顯，治療組僅有少部分改善。中藥組與治療組治療后相比治療前APN、PAI-1 顯著下降，以中藥組更顯著。本次實驗結(jié)果提示，糖腎方和非諾貝特在治療DKD 中都具有一定療效，其中糖腎方相比較非諾貝特可更明顯地控制血漿高凝狀態(tài)，降低APN、PAI-1 表達，保護腎臟功能，減少蛋白尿，而非諾貝特在改善痰瘀癥狀積分方面顯得非常乏力。糖腎方應(yīng)用治療DKD 相比單純降脂具有優(yōu)勢，其治療效果發(fā)揮可能因涉及更多因子調(diào)控機制引起，仍需繼續(xù)實驗發(fā)掘與驗證。糖腎方在DKD 不同中醫(yī)證型中的療效及對DKD治療的意義也亟待發(fā)掘。