病機兼化理論下新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）病機演化規律探析＊

洪 靖 ，余 宋 ，趙河通 ，姚 曼 ，馮秋婷 ，翟笑楓 ＊＊

（1.海軍軍醫大學（第二軍醫大學）中醫系 上海 200433； 2.海軍軍醫大學（第二軍醫大學）長海醫院 上海 200433）

新型冠狀病毒肺炎，以下簡稱新冠肺炎，世界衛生組織（WHO）將其正式命名為2019 冠狀病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）。本病在人與人之間發生傳播[1,2]，常規傳播途徑包括呼吸道飛沫和直接接觸[3]，潛伏期 1-14 天，多為 3-7 天[4]。疫情爆發以來，中醫藥在防治新冠肺炎全過程發揮了不可磨滅的作用[5]。

新冠肺炎屬于中醫學“疫病”范疇，《說文解字》言“疫者，民皆病也”，《字林》言“疫，病流行也”，自古以來對于疫病的描述與現代流行性傳染病的論述基本相近[6]。病機是疾病發生、發展、傳變和轉歸過程的病變描述，囊括病因、病位、病性、病勢等多方面內容[7]。在新冠肺炎的發生發展過程中，常涉及濕、毒、寒、熱、瘀等病邪相兼、轉化及虛實轉變等復雜病機。諸多專家從“溫熱濁毒”“火熱”“寒濕”“寒濕伏燥相合”“瘟毒上受”等不同角度闡釋本病的病機，尚未有系統提出新冠肺炎病機兼化框架的研究。筆者以管窺天，在學習古人治療瘟疫的基礎上，結合現代學者對于本病的認識，利用病機兼化理論探析新冠肺炎發病全過程中病機演化規律，希冀指導中醫臨床對本病的辨治。

1 病機兼化理論

《素問·至真要大論》即提出診斷疾病時要“審察病機，無失氣宜”，《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》又再次重申“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，確立中醫學辨證論治的基本原則。劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》認為“然六氣不必一氣獨為病，氣有相兼”，提出了病邪兼化學說。病邪兼化包括2 種情況，一是病邪相兼，2 種病邪相兼為病；二是病邪轉化，不同病邪在病變過程中病邪性質可以相互轉化[8]。胡鏡清研究員在病機辨證和劉完素的病邪兼化等理論的基礎上，提出病機兼化理論，用來解釋復雜疑難雜病診療中，多種因素常復合、兼夾、轉化為患，從而表現為復雜的病變過程[9]。

目前研究發現，外感疫癘邪氣及濕、毒、寒、熱、瘀等病邪相兼、轉化及虛實轉變是新冠肺炎發生發展過程中病機關鍵。濕與毒既是本病的病因，又是繼發性病變產物，隨濕、毒產生的其他病變產物又會進一步加重濕毒本身，陷入惡性循環。在本病中，濕毒流注，牽涉到多個臟腑[10-12]，影響機體正常的生理功能。因此文章以病機兼化理論為基礎，以新冠肺炎為例，構建新冠肺炎病機兼化框架，揭示病機演化規律。

2 濕毒相兼貫穿始終

本病發病伊始，中醫藥界專家就親臨疫情一線，根據古籍的相關記載及本病的癥狀特點對本病進行中醫學命名，目前有如下幾種代表性觀點。①仝小林院士等認為武漢的發病背景以寒濕為主，感染患者臨床多表現出明顯的寒濕之象，以寒濕傷陽為主線，將本病命名為“寒濕疫”[13-15]；②呂文亮教授認為本病早期雖然有寒濕阻滯，但寒濕化熱是常態，由濕熱疫毒而熱、喘、瘀、脫、虛，可稱之為“濕熱疫毒”[16]；③國醫大師熊繼柏教授認為本病屬于溫熱類疫病，疾病性質為“溫熱濁毒”[17]；④王玉光教授等認為本病的病因是以濕為基本屬性的疫癘之氣，從發病季節及病邪性質而言，可歸屬于濕邪為主的疫癘范疇，可稱之為“濕毒疫”[18-21]。⑤吳偉教授等認為新冠肺炎為感受疫癘之邪導致的傳染性外感熱病，以火熱病機為主，建議病名為“肺疫病”[22]。這些觀點都提到新冠肺炎與濕、毒密切相關。

《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱篇》記載：“且吾吳濕邪害人最廣”，從廣義理解，吾吳可理解為我國的濕域地帶，濕邪為此類新發傳染性疾病的主要病邪[23]。癘氣挾濕而來，從口鼻侵襲人體，先時蓄毒，卒而發病。有研究發現，新冠肺炎患者舌苔逐漸出現厚膩，甚者胃中穢濁之氣蒸騰于舌，苔如積粉，呈現黏膩膠著、纏綿難愈的典型濕毒特點[20]。濕毒內伏，故身熱不揚，侵犯肺衛，肺失宣肅，則咳嗽，胸悶而喘；侵犯脾胃，清陽不升，則乏力、納差、大便溏；濕毒重濁，而見身體困重、骨節酸痛[24]。

新冠肺炎肺部的主要病理表現為，早期肺水腫、蛋白滲出、肺間質增厚、肺泡腔內多核巨細胞和巨噬細胞浸潤等，但透明膜形成不明顯，終末期雙肺彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液樣滲出物，肺水腫、肺泡上皮細胞脫落、透明膜形成，以淋巴細胞為主的間質炎細胞浸潤[25]。劉良團隊大體解剖發現死者肺部損傷明顯，肺肉眼觀呈斑片狀，可見灰白色病灶及暗紅色出血，觸之質韌，失去肺固有的海綿感。切面可見大量黏稠的分泌物從肺泡內溢出，并可見纖維條索[26]。從中醫學角度來看，這些都是新冠肺炎濕、毒相兼的有力證據。有學者分析新冠肺炎患者中醫證候分布特點，發現證型以濕毒郁肺證為主（82%），少數患者表現為熱毒閉肺證（18%），符合中醫濕疫的特點[27]。縱觀新冠肺炎發病的全過程，是以“濕毒”為主線，濕、毒互為因果，相互兼化，導致病程遷延，影響本病的發生發展預后。

3 新冠肺炎病機演化規律

新冠肺炎是一種復雜的急性傳染病，隨著病程的遷延，臨床癥狀會發生改變，但病機基本一致。仝小林院士認為本病初期，寒濕郁阻，進而傷陽，兼見初期即有化熱者；進展期疫毒閉肺，內熱叢生，若熱勢鴟張，氣陰大傷，可見閉脫諸癥；恢復期疫病初愈、肺脾皆有虧損[15]。

3.1 初期寒化

新冠肺炎發生于冬季，據湖北省氣象臺相關數據可以看出，自2019 年12 月份以來，武漢市月平均氣溫可達到12℃，武漢冬季屬于暖冬。但12月份又為一年中的大寒季節，仍為寒氣主令，寒邪仍是主要的時邪。本病初期，濕毒與風寒相得，更助其力，有明顯的寒化趨勢，因此國醫大師薛伯壽認為本病當屬“寒疫”范疇[13]。有學者對河南省524 例新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征和中醫證候分布規律分析，發現輕型/普通型里寒濕郁肺證最多[28]。《濕熱條辨》指出：“膜原者……邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”，病邪從膜原分布三焦，肺不得宣肅，脾不得運化，臨床多見發熱，乏力，無汗，周身困重，肌肉酸痛，咳嗽，胸悶，納差，惡心，大便溏，舌質淡胖有齒痕，苔白厚膩，脈濡或滑。臨證當先察寒、濕之輕重，若濕被寒掩，癥狀以寒邪為主，可用麻黃附子細辛湯合桂枝去芍藥湯[14]或者十神湯[13]，若以濕邪為主，可用清肺排毒湯，有臨床證據表明用清肺排毒湯治療98 例新冠肺炎患者，治療9 天后總有效率92.09%，其中痊愈率41.13%，顯效率為26.92%，有效率為 24.04%[29]。

3.2 進展期熱化

己亥年下半年，少陽相火在泉，其終之氣，“畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發，草乃生，人乃舒，其病溫厲”。聯系到三年前丁酉歲的“地不奉天”“柔干失剛”，根據“三年化疫”本次疫情具有“伏燥”和“木癘”的特點[30]。《溫病條辨·卷一》言：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火”，一般情況下，早期的濕毒寒化過程很短，甚至有一部分病人素體陽盛，直接進入熱化。湖北省專家也談到早期雖然有寒濕阻滯，但寒濕化熱是常態[16]。《疫疹一得·卷上》言：“瘟既曰毒，其為火也明矣……火之為病，其害甚大”，熱邪是新冠肺炎發生發展的重要“催化劑”，有學者基于關聯規則結合貝葉斯網絡也發現新冠肺炎進展期（中期）病性證素以毒、熱（火）、濕、痰為主[31]。濕毒入里，氣滯濕停，郁而發熱，濕熱毒膠結不解，臨床多見低熱或不發熱，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，無汗或汗出不暢，干咳或嗆咳，或伴有咽痛，胸悶，脘痞，口干飲水不多，或見納差，便溏或大便粘滯，舌淡紅，苔白微黃膩，脈滑數或濡。劉清泉院長認為在此階段治療時應區分“濕毒化熱”與“熱毒夾濕”[32]，即對濕、熱輕重做一判斷，若熱重濕清，主要是一派風熱上擾之象，可選用連花清瘟膠囊或廣東省透解祛瘟顆粒（包括連翹，山慈菇，黃芩，金銀花等十六味藥），根據臨床觀察發現，早期及時使用透解祛瘟顆粒聯合阿比多爾可以減輕新型冠狀病毒肺炎患者的癥狀，調控相關T細胞計數的平衡，促進患者免疫功能恢復[33]。若濕熱并重，可從王氏連樸飲或甘露消毒丹加減；濕重于熱，可從宣肺敗毒方加減，通過網絡藥理學發現宣肺敗毒方主要成分可通過調控新冠肺炎發生發展相關的生物學過程，發揮平衡免疫炎癥反應、對抗病毒感染與病毒蛋白轉錄、恢復機體肝膽代謝和能量代謝平衡等作用[34]。

若熱勢不解，疫毒不能透達，則阻礙三焦水火之通路，疫毒內陷，水谷精微腐化為穢濁，痹阻肺絡，下滯陽明胃腸，導致肺燥腑實，遂成重癥[35]。臨床多見高熱，咳嗽，喘憋氣促，痰黃粘少，或痰中帶血，乏力倦怠，脘腹脹滿，口干苦或粘膩，小便短赤，便秘，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈滑數。可從化濕敗毒方加減，吳又可在用下法驅邪外出時提出“三承氣功效俱在大黃，余皆治標之品”，大黃乃瀉熱毒之佳品，在此處用以治本，使腑通熱消，但須注意中病即止，不可過劑以防傷正。同時本期一定要重視防治瘀血，《醫林改錯·卷下》言：“受瘟疫至重，瘟疫在內燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，《重訂廣溫熱論·第二卷》亦載：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”，本次疫情不僅要考慮火熱邪氣煎熬津液，迫血妄行，聚而為瘀，另外濕阻脈絡，亦可影響血液運行，停而為瘀，即熱盛迫血，濕盛傷血，血液黏滯度增高形成瘀滯。有學者推測新冠病毒可能通過增加炎癥因子的表達，增強凝血級聯反應，打破凝血與纖溶的生理平衡，使得機體進入高凝狀態[36]。在新冠肺炎患者中出現斑疹吐衄癥狀較少，然而出現舌紅絳者，在后期不乏其人[37]。治療上當佐入活血化瘀藥物，如以丹皮、赤芍、丹參、紅花、當歸、川芎等化瘀通絡，必要時可加入水蛭、地龍、土鱉蟲等蟲類藥物搜剔肺絡[7]，中藥注射劑如血必凈也建議早期使用，可防止肺纖維化。

病邪再不解，病情進一步發展，《溫熱論第一章·溫病大綱》言：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。疫毒壅肺，熱邪燔灼，肺陰耗竭，肺氣不利，疫毒內陷心包，心包竅閉阻，導致內閉外脫，而成危重癥。《溫病條辨·卷一》曰：“化源絕，乃溫病第一死法也……在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內閉，內閉外脫者死。”本期病機為內閉外脫，肺化源已絕，本證預后不佳。臨床多見高熱，喘憋氣短，呼吸窘迫，需要機械通氣，伴神昏譫語，煩躁，大汗出，手足灼熱或手足逆冷，大便干結，舌質紫暗，苔黃膩或燥，脈浮大無根。此時可見氧合下降，肺部CT 檢查有大量的滲出，見到“大白肺”。當速回陽救逆、開閉固脫，藥用參附龍牡湯或人參、附子、山茱萸送服蘇合香丸或安宮牛黃丸、紫雪散、清宮湯等[38]。

3.3 恢復期虛化

正氣虧虛貫穿于新冠肺炎發生發展的全過程。正虛導致新冠肺炎之因，《溫疫論·上卷》言：“凡人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”。同時邪實日久，或以虎狼之藥攻伐，亦會導致正虛。正虛邪實，互為因果，導致病情進一步加重。虛化是新冠肺炎發生發展過程中的重要病機轉化之一，尤以恢復期尤甚。有學者對新冠肺炎恢復期患者中醫證候進行調查，其中有29.6%出院后無任何癥狀，7.0%表現為余毒未清證，26.1%表現為肺脾氣虛證，19.1%表現為氣陰兩虛證，18.3%表現為肺脾氣虛，痰瘀阻絡證[39]。

但疾病處于恢復期，核酸檢測顯示轉陰，胸部CT亦顯示影像較前吸收。這一時期一定要警惕葉天士所言“恐爐煙雖熄，灰中有火”的現象，病后羸弱，正虛未復，仍有些許余邪留戀，濕熱毒疫又最易熬傷氣陰，氣不布津，陰液耗傷，臨床多見身熱多汗，心胸煩熱，神疲怠倦，或有微渴，氣短乏力，氣逆欲嘔，咽痛咳嗽，口干喜飲，舌紅少苔，脈虛數。邪氣未盡，仍以祛邪為要務，但不可過用寒涼之品，以免耗傷微薄之正氣，氣陰兩虛，當急補之，“虛者補之，損者益之”，以免邪氣內陷，可從王氏清暑益氣湯或竹葉石膏湯加減論治。另外肺脾兩虛，痰瘀阻絡亦是新冠肺炎虛化過程中的重要病機，本次疫情中，濕毒主要客于肺、脾兩臟，其受邪最甚，肺失宣降，脾失健運，氣血津液不能布散，呈現一派肺脾氣虛之象，臨床多見熱象不顯，精神不振，神疲乏力，氣短，咳嗽痰少，脘腹痞滿，納呆，大便干結或無力，舌淡或舌黯，苔白膩或濁膩，脈細數或脈細弱，可從生脈飲合補中益氣湯加減，切不可過用溫補、大補之品，導致氣機壅滯，病情反復。同時吳鞠通言溫病傳變規律為“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”，病邪亦有可能直入下焦，耗傷真陰，甚者出現手足蠕動、心悸、抽搐等虛風內動現象，當視其輕重，急用復脈湯類藥物。恢復期亦可通過太極拳、八段錦，五禽戲、易筋經等傳統功法改善肺通氣功能，增強免疫力，促進機體康復[40]。

新冠肺炎發病過程中，各個病機都不是孤立存在的，無論濕、毒互兼，還是寒、熱、虛轉化都是相互影響的，但因天時、地理、個人等不同差異，病機發生的先后順序、輕重程度也不是一成不變的（圖1）。

4 病機兼化理論對防治新冠肺炎的臨床意義

圖1 新冠肺炎病機兼化示意圖

目前新型冠狀病毒肺炎的診療問題是全世界衛生防疫面臨的巨大挑戰，這類急性傳染病往往病機并不單一，不僅存在病邪兼化，還存在病機兼化，治療困難，中醫藥在抗擊疫情一線取得了良好的成效[41-42]。本文通過研習胡鏡清研究員病機兼化理論，初步搭建了新冠肺炎病機兼化框架，有助于認知本病動態演變規律，預測傳變規律，從而提高中醫治未病的能力，對指導臨床辨證和復法組方應對急難重癥具有重要臨床意義[43]。一方面，病機兼化理論可以“未病先防”。冠狀病毒是現在已知的擁有最大基因組的RNA 病毒[44]，目前有研究表明新型冠狀病毒已發生變異，更加適應感染人類宿主[45]。但不管病毒如何變異，最終都要侵犯人體，攻擊正氣，中醫通過扶正的方法調高自身抗邪能力，實乃以不變應萬變。本次疫情可以合用玉屏風散、藿香正氣口服液進行預防。另一方面，病機兼化理論可以“截斷扭轉”，著名滬上名醫姜春華教授指出面對急癥，要采取果斷措施和特殊功效方藥，直搗病巢，迅速祛除病因病原一拔其本，杜絕基本的自然發展。如不能一下子急速祛除病原，也要救危截變，攔截病邪深入，盡量阻止疾病惡化，為下一步治療爭取時間創造時間[46]。中醫辨證論治追求的最高境界是機圓法活，抓住了病機，就抓住了病變的實質。病機辨證體系不僅體現了證隨機轉的臨床特點，亦體現了辨證的活化[47]。