基于衛氣營血-臟腑聯合辨證體系治療廣東地區新冠肺炎的認識＊

林舉擇，蘭小和，余榕鍵，王昌俊＊＊

（1.廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）中醫科廣州510080；2.廣東省老年醫學研究所廣州510080）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）是一種近期新發的傳染性疾病，屬于中醫“溫病”或“疫病”范疇[1]。該病傳染性強，傳染影響區域范圍廣，播散全世界。目前該病的西醫治療尚未有特效藥，多以對癥治療為主，且治療方法比較單一。而中醫學在溫病和疫病的診治中有數千年的臨床應用歷史，歷代醫家，特別是明清朝代的醫家積累了豐富的臨床辨治經驗，完全可以發揮獨特的優勢。

我們在前期對新冠肺炎進行中醫救治時，結合廣東地區冬春季的氣候特點以及觀察到的該病的中醫證候特征，將溫病學中經典的衛氣營血辨證與臟腑辨證結合對廣東地區的新冠肺炎進行臨床辨析和辨治，并取得了初步的臨床療效。該套辨治體系可以將衛氣營血這種層次性辨證方法與臟腑辨證結合起來，用于推斷新型冠狀病毒肺炎進展過程和衍變方向，分析該病的中醫證候特征，對更好地分階段、分期、分證型用藥有利，能夠啟發和豐富臨床醫生治療廣東地區新冠肺炎的中醫思路，從而優化完善中西醫結合診治方案，并且對現階段做好廣東地區新冠肺炎疫情的臨床防控工作有現實意義?，F將該套聯合辨治體系闡述如下。

1 中醫學對傳染性疾病的認識

中醫學對傳染性疾病的認識和防治已有2000 多年的歷史。早在《素問·刺法論》篇中就有記載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！睎|漢時期張仲景在《傷寒雜病論》序言中就有記載建安紀年以來，“猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”。晉朝葛洪《肘后備急方·治傷寒時氣溫病方第十三》對溫疫也有論述，認為“傷寒、時行、溫疫，三名同一種耳……其年歲中有癘氣兼挾鬼毒相注，名為溫病?！敝皇钱敃r由于認識的局限，各醫家將疫病混稱為“熱病”，當做一般外感疾病，謂之：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。到了唐代，《外臺秘要》醫書已認識到了“天行溫病”具有流行性和傳染性，認為應該“寒溫分論”。這時期對傷寒、肺結核、瘧疾、天花、霍亂等傳染病的防治已有臨床理論和實踐的記載。金元以后，隨著各醫家臨床實踐和認識的發展，傳染性疾病逐步從廣義的傷寒中分離出來，另立溫病體系，將濕溫、暑溫、暑瘧、疚瘧、疫毒痢等傳染性疾病均劃入了廣義溫病范疇[2]。發展至明代，有關傳染性疾病的認識有了進一步的發展和完善，其中吳有性的《溫疫論》明確提出了一般外感疾病和傳染性疾病的分類，將溫病和瘟疫劃分為二而論之。到清代，葉桂的《臨證指南醫案》又加述冬溫、伏溫、暑風、穢疾、疫病、風溫、發痧等……其所論溫病、瘟疫等疾病雖然紛繁復雜，但異病同治，臨床辨證方法基本上是以衛氣營血為綱[3]。吳鞠通承葉氏之學，著成《溫病條辨》，創三焦辨證，以溫病的三焦證治為寫作要點，其中又穿插介紹衛氣營血與臟腑經絡辨證方法[4]。使中醫學對廣義溫病的臨床辨證施治形成了獨特的較為成熟的理論體系，也使中醫臨證對外感熱性病的辨證論治更符合近代傳染性疾病的分期或分階段治療[5]。

追溯我國近代各醫家治療傳染性疾病經驗，亦多從溫病入手，運用“衛氣營血”“三焦”和“臟腑”辨證體系指導臨床，而三焦辨證的重點在于闡明三焦所屬臟腑的病變部位、中醫證素、病機變化等，其實質就是揭示了溫病中臟腑由實致虛的病理變化，屬于高度概括的“臟腑辨證”。綜合來看，“衛氣營血”“三焦”和“臟腑”辨證各有表述，各有特色，其實質殊途同歸，三者是統一的，都說明了疾病傳變的“層次性”：上焦病包括肺,而病證又有衛、氣分之別。心包證在上焦,屬營分范圍。中焦脾胃屬氣分，下焦肝腎病變屬于血分，膀胱濕熱證屬氣分。

2 衛氣營血辨證和臟腑辨證在現代傳染性疾病中的應用局限性

衛氣營血辨證是清代葉桂在《外感溫熱篇》中創立的1 種用于外感溫熱病中醫辨證的方法，即將外感溫熱病在其發生發展過程中，根據所處病理階段所反映出的綜合中醫證候，將其分為衛分、氣分、營分、血分證，用來具體描述溫病病位淺深、病情輕重和傳變規律，并指導臨證施治?？梢哉f，衛氣營血辨證自葉氏創立以來，就一直在臨床上指導著溫病的辨證施治，特別是在現代傳染性疾病的運用中更加體現出了它的有效性[6]。例如，甲型H1N1 流感病毒感染[7]和嚴重急性呼吸系統綜合征（Severe acute respiratory syndrome，SARS）[8,9]的病情變化、病邪的傳變層次以及證候演變規律均可根據溫病衛氣營血辨證來歸納。以衛氣營血辨證為主要辨證方法治療流行性乙型腦炎[10]和流行性出血熱[11]均取得了較好的臨床效果。

而臟腑辨證是根據臟腑的功能及經絡循行的表現來判斷病變的部位，用寒、熱、虛、實來辨別病情，以臟腑間的相互關系來分析病證的傳變規律的一種辨證體系。該套辨證理論的提出己有2000 多千年的歷史，至今一直都還在指導著臨床疾病的診療。特別是臟腑辨證在傳染性疾病的應用亦有相當多的臨床研究報道，例如霍亂[12]、手足口病［13］、乙型肝炎［14］、流行性出血熱［15］等。

總體來看，現代傳染病的中醫辨治很多中醫學者都從衛氣營血辨治理論或者臟腑辨治理論入手，用于辨析溫病的病情階段、病邪深淺和輕重，也取得了確切的臨床療效，但實際的臨證當中單一的衛氣營血辨證或者臟腑辨治存在不少不足和局限性[16]（表1）。有學者統計了目前具有溫病特點的發熱類傳染性疾病中，以病毒感染最為常見，臨證治療常以2種及以上辨證體系結合運用，單一使用衛氣營血辨證或者臟腑辨證的較少[6]。因為臨床所碰到的傳染病，中醫病機都比較復雜，虛實夾雜、寒熱錯雜多見，單一衛氣營血辨證比較粗放和籠統，還不夠精細和具體，未必能夠做到精準辨證施治。例如流行性出血熱的不同階段就很難明確地落實到具體臟腑，該病少尿期雖以腎臟的病理變化為主，但中醫證候卻又很難單用衛氣營血辨證去分層次闡述，在其整個發病過程中，如果單靠臟腑辨證必然無法揭示其病程發展的層次性和階段性，特別在發熱期，如果僅運用臟腑辨證，其臨證辨治甚至無的放矢［15］。

表1 單一辨證體系治療現代傳染性疾病的局限性與對策總結

3 衛氣營血-臟腑聯合辨證體系的特點與優勢

針對以上單一辨證理論的不足和應用局限性，我們建議將衛氣營血辨證與其他辨證方法（三焦辨證、六經辨證、臟腑辨證）有機結合起來，為醫者提供更多、更全面的中醫辨證思路，以期更清楚了解病情的演變，取得更好的療效，這也是發展和完善單一辨治體系的對策（表1）。其中以衛氣營血辨證與臟腑辨證相結合是最為有效的闡釋和發揮［17］，因為這兩種辨證體系存在契合點，能夠更好地充分闡釋衛氣營血辨證理論體系［16］。

現代傳染性疾病屬于廣義溫病范疇，其中醫基本病機具有衛氣營血傳變和臟腑分層定位的特點。隨著病情的發展，其病機的演變有一定的規律性，其本質就是疾病由輕到重、由淺及深的動態轉化過程。臨床許多疾病的發生與發展其實都存在此動態變化的規律。所以臨證要做到精準辨證施治就必須更加精細和具體，辨證理論體系要體現和涵蓋到疾病發展的病程階段和病變臟腑，這就需要建立1個“點-線”融合的立體辨證體系。我們現在提出的“衛氣營血-臟腑”聯合辨證方法就具備這樣的特點，否則僅依靠單一衛氣營血辨證，或單純使用臟腑辨證都不夠精細具體，均失于全面［18］。

采用溫病經典的衛氣營血辨證和臟腑辨證相結合建立起來的衛氣營血-臟腑聯合辨證體系在臨床應用時較單一的辨證理論有很大的優勢。首先，衛氣營血-臟腑聯合辨證體系以衛氣營血辨證為橫向系說明病邪的淺深、病情的輕重和完整揭示疾病病程發展的層次性和階段性規律；其次，以臟腑辨證為縱向系辨明確病位，能夠判斷病變的具體部位和了解病證在臟腑間的傳變規律；再者，衛氣營血-臟腑聯合辨證體系充分涵蓋廣義溫病的臨證診治，其中包括濕熱類溫病，目前幾乎可用于所有現代傳染性疾病的臨床辨治，彌補了單一臟腑辨證的不足。衛氣營血—臟腑聯合辨證理論體系進一步發展和完善了單一辨治理論，可以說是未來治療現代傳染性疾病的中醫辨治理論體系的發展方向，能夠為臨床提供更好的中醫辨治思路和方法。

4 廣東地區新型冠狀病毒肺炎的中醫認識

新型冠狀病毒肺炎屬于現代醫學疾病譜上新發傳染病，既往未有報道和研究。從本病病名和病因的角度來看，各省市自治區新冠肺炎的診療方案差異不大，基本都取得共識，均認為本病屬于中醫“溫病”或“疫病”范疇［19］。而廣義的溫病也包括了“溫（瘟）疫”［20］。病因是由于感染疫戾之氣所致，疫戾之氣的性質主要為“濕毒”，即具有濕邪性質的疫戾之氣［19］。

各省市自治區新冠肺炎診療方案的區別重點主要在于對本病初期的病機認識和疾病分期上稍有不同［19］。疫病初期有認為是疫毒（邪毒）襲肺的，有認為是濕邪（毒）郁肺的，也有認為是寒濕襲肺的，還有認為是濕熱犯肺的。各地病機認識和具體疾病分期有所不同，考慮主要與不同地區地理和氣候特點以及人群體質、飲食習慣、生活節奏等方面的差異有關。所以雖同為新冠肺炎，但患者表現出的癥狀各有不同，其中醫證素特點又各異。例如，吉林、遼寧等東北地區，冬末春初氣候寒冷，“寒”的證素較為常見［19］。因此各地在臨床診治新冠肺炎時不能采用教條主義的錯誤思想，用單一治法和同一固定藥方，而是要結合當地區的具體情況，三因制宜，辨體質和辨證論治，制定出真正適合本地區的中醫診療方案。這也體現了中醫的同病異治思想。

廣東地處南方，五行屬火，火熱炎上，自古氣候炎熱、潮濕多雨、河網密布，古稱“瘴癘之地”。近些年來，廣東地區年平均氣溫較高，高溫時間長，空氣常年潮濕，氣候濕氣彌漫，四季相對北方不明顯。所以長期居住在廣東地區的人群常常表現出濕熱偏頗體質為主[21]。根據新冠肺炎在廣東省的流行病學特征、臨床癥狀表現及病情發展特征，歸納起來，是符合中醫“疫病”或“溫病”的特點[1]。其病因在于濕熱疫毒，病位重點在肺，涉及脾胃腎，病理特點為“熱、濕、瘀、毒、虛”[22]。外感疫癘之氣，病位由表及里、多遵從上中下三焦臟腑和衛氣營血傳變規律[16]。從疾病的病機演變上看，廣東地區氣候多潮濕，疫癘之氣容易兼夾濕熱，首先侵襲肺衛，尤其是素體脾胃虛弱者；若正不勝邪，邪毒入里化熱，傷津耗液，甚者灼營動血，直傳心包，發為危候。在近期國內發表關于新冠肺炎的中醫文獻中，周銘心[23]指出本次疫病最易害肺，次傷脾胃及大腸，并累及肝，至于病至深重，則易逆傳心包，動風動血，窮必及腎，最后危害到生命。在最新的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7 版）[24]中，亦揭示了本病病程呈現階段性分期和明確臟腑定位的特點，特別強調了“各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況”[24]參照方案進行辨證論治。從國家試行第7版診療方案[24]的中醫部分我們也可以看到，新冠肺炎的整個病程發展其實是符合溫病衛氣營血的傳變規律的，每個階段和分期都有明確的臟腑病變定位，診治上亦結合了臟腑辨證。

綜上分析，筆者提出，對于廣東地區的新冠肺炎，可以采用溫病經典的衛氣營血辨證和臟腑辨證相結合，以衛氣營血辨證為橫向系辨病情輕重和病邪深淺，臟腑辨證為縱向系辨明確病位，建立起衛氣營血—臟腑立體的聯合辨證體系，以期多角度、多方位探索廣東地區新冠肺炎的中醫辨證方法，為臨床提供診治思路。

5 基于衛氣營血-臟腑聯合辨證體系治療廣東地區新冠肺炎的臨床初探

筆者所在的廣東省人民醫院是廣州市定點收治新冠肺炎病例的8 家醫院之一，醫院先后成立了3 個專病專治隔離病區。我院于2020 年1 月成立了“廣東省人民醫院新型冠狀病毒肺炎中醫救治專家組”，筆者是專家組成員之一，并且是第1 批醫院派駐感染科隔離病區對確診和/或疑似患者進行中醫藥救治的中醫師。截至2020年3月31日，總共觀察了廣東地區確診病例22 例，中醫聯合治療17 例，逐步建立起了衛氣營血—臟腑立體的聯合辨證體系，將溫病經典的衛氣營血辨證和臟腑辨證相結合，從證、治、方、藥等方面對廣東地區新型冠狀病毒肺炎進行中醫辨治，臨證觀察到新冠肺炎的病情發展和病機演變存在著鮮明的階段性，其預后亦有正局和變局之分。

我們觀察到廣東地區的新冠肺炎初起疫熱夾濕邪犯表，大部分患者發病初起即見衛分癥狀，但即使有衛分癥狀，其持續的時間也很短暫，很快有從衛分、氣分熱化的陽濕，也有從衛分、氣分寒化的陰濕，呈現“衛氣同病”者較為多見；而后，無論陰濕陽濕，濕邪都郁而化熱，侵犯肺、脾胃，肝、腎，影響大腸的傳導，呈現一派“氣分熱盛”或“氣營兩燔”的證候；如此時未能得到及時、有效的治療，也可逆傳心包，甚至疫毒深陷肝腎血分，出現內閉外脫的危象；恢復期多表現為透營轉衛氣，但余熱傷陰或壯火食氣，在肺脾氣虛證的基礎上還有肺胃氣陰兩虛、肺腎陰分有熱的證型。我們將其總結并形成了《廣東省人民醫院新型冠狀病毒肺炎中醫藥診治方案（試行第1版）》（4期10型11證）：①初期：疫熱襲衛分肺證，疫熱襲衛分脾胃證，疫熱直中氣分脾胃證（陰證、陽證）；②中期：疫熱壅氣分肺證，疫熱閉營分肺證，疫熱氣營兩燔證；③后期：疫熱灼營分肝證，疫熱陷血分心包證；④恢復期：肺脾氣虛證，氣陰兩虛證。

臨證中我們應用衛氣營血—臟腑聯合辨證體系去救治新冠肺炎患者，初步觀察到確診患者臨床癥狀改善有效率可達到94.12%，治愈患者平均住院日8.3天，確診病例死亡率為零（詳細的臨床觀察初步結果和數據均由醫院醫務處上報廣東省中醫藥局備案）。表明衛氣營血—臟腑聯合辨證體系是比較切中廣東地區新型冠狀病毒肺炎的中醫病因和病機演變規律的，值得進一步深入總結和研究。

6 小結

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎是新近出現的傳染性疾病，中醫防治具有明顯的“三因制宜”特點。針對廣東地區的新冠肺炎，本文詳細論述了單一衛氣營血辨證和單一臟腑辨證在現代傳染性疾病中的應用局限性和不足之處，提出并論證了可以將衛氣營血—臟腑聯合辨證體系方法運用到廣東地區新冠肺炎中醫臨床實踐的理論依據，認為衛氣營血—臟腑聯合辨證體系是比較切中廣東地區新型冠狀病毒肺炎的中醫病因和病機演變規律的，以期多角度、多方位探索廣東地區新冠肺炎的中醫辨證方法，為臨床提供診治思路。