消化內鏡用于肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血評估價值分析

蘇慶革

莘縣人民醫院消化內科，山東聊城 252400

最新統計數據顯示，肝硬化作為各種慢性肝炎發展的終末階段，常伴有不同程度的脾功能亢進和門脈高壓，隨病情進展可誘發感染、腹腔積液、肝性腦病等并發癥，嚴重時甚至危及患者的生命安全，食管胃底靜脈曲張破裂出血作為肝硬門脈高壓最為嚴重的并發癥之一，是臨床導致肝硬化患者死亡的常見原因之一[1]。 現階段臨床針對肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血治療方案很多，其中常見的有藥物治療、消化內鏡下套扎和注射硬化劑以及壓迫止血等，其中降低門脈壓力是實施內鏡治療前的關鍵[2]。 為了提高肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血治療效果，該院隨機在2017 年9 月—2019 年9 月接診的肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血患者中選取80 例作為研究對象并于分組后對部分患者予以常規藥物+消化內鏡下組織膠注射聯合套扎術方案治療， 取得了一定的研究成果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機在該院接診的肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血患者中選取80 例作為研究對象， 通過計算機隨機分組軟件將其平均分為觀察組（常規藥物+消化內鏡下組織膠注射聯合套扎術治療組）和對照組（常規藥物治療組）各40 例；入組患者彩色超聲檢查均提示肝硬化，行胃鏡檢查提示食管胃靜脈曲張（中重度）[3]；此次研究經過醫院倫理委員會討論通過和備案。觀察組40 例患者含男性29 例和女性11 例； 年齡40～70歲，平均(54.3±6.1)歲；肝硬化病史5～15 年，平均（7.4±1.5）年；Child-Pugh 分級：B 級和C 級分別為22 例和18 例。 對照組40 例患者含男性27 例和女性13 例；年齡39～71 歲，平均(54.1±6.0)歲；肝硬化病史4～17年，平均（7.3±2.4）年；Child-Pugh 分級：B 級和C 級分別為24 例和16 例。 入組患者均排除既往出血史、惡性腫瘤及罹患其他可能對肝功能和血小板數量有影響的疾病。 該次研究通過醫院倫理委員會討論并備案， 觀察組和對照組患者及家屬知情并簽訂同意書，兩組患者一般情況相似， 差異無統計學意義 （P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

觀察組和對照組患者均予以常規藥物方案治療，具體包括[4]：①注射用生長抑素（30 mg/支，國藥準字H20046108）按照250 μg/h 持續靜脈泵入；②同時輔以抑制胃酸分泌、止血補血、輸液等治療。而觀察組患者則在常規藥物治療基礎上輔以消化內鏡下組織膠注射聯合套扎術治療，具體為[5]按照常規方法將胃鏡插入到胃底位置，明確食管靜脈曲張及胃靜脈曲張程度、出血位置等情況，選擇最佳靶靜脈注射部位，然后通過三明治法行人體組織黏合劑治療，隨著注射逐步退針， 直到食管曲張靜脈變粗變白且穿刺位置變硬。組織膠注射完成后退消化內鏡至食管腔， 應用Cook套扎器進行套扎治療。沿著齒狀線螺旋狀向口側進行套扎治療，每隔2 cm 套扎一環，5 環/次，治療期間如果發現出血， 則必須于出血點周圍做套扎止血治療。全部套扎完成后， 要密切觀察是否存在活動性出血。首次治療完成后可根據患者的病情決定是否在2 周左右再次實施套扎治療，直到曲張的靜脈完全消失。

1.3 觀察指標

詳細記錄觀察組和對照組患者首次和再次出血發生率、平均止血時間及輸血量，并用統計學軟件比較發生率差異，其中術后3 d 內出現的活動性出血視為首次出血，活動性出血停止3 d 后再次出血則視為再出血[6]。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較進行t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組治療后首次和再次出血發生率對比

觀察組患者治療后首次和再次出血發生率分別為52.50%、40.00%，而對照組患者治療后首次和再次出血發生率分別為75.00%、80.00%，和對照組相比觀察組患者治療后首次和再次出血發生率明顯降低，組間比較差異有統計學意義 （χ2首次=4.381，χ2再次=13.333，P＜0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組治療后首次和再次出血發生率對比[n(%)]

2.2 觀察組和對照組平均止血時間和輸血量對比

與對照組相比，觀察組患者的平均止血時間和輸血量明顯縮短， 組間比較差異有統計學意義 （t止血=21.340,t輸血=52.110,P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對照組平均止血時間和輸血量對比（±s）

表2 觀察組和對照組平均止血時間和輸血量對比（±s）

組別平均止血時間(h) 輸血量(mL)觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值11.8±5.6 18.5±4.5 21.340＜0.05 1 000.5±100.3 3 500.6±300.7 52.110＜0.05

3 討論

近年來， 我國肝硬化的發病率有明顯增加的趨勢，而且處于失代償期的肝硬化患者，由于門靜脈壓力逐漸增加，病情進一步惡化，其多會伴有不同程度的食管胃底靜脈曲張，嚴重時甚至因食管胃底靜脈曲張破裂出血而危及患者生命安全[7-8]。國內研究發現[9]，肝硬化患者一半以上會伴有食管胃底靜脈曲張，而且其發生和患者病情的嚴重度直接相關，從Child A 級到Child C 級患者靜脈曲張發病率可從40%上升到85%。雖然理論上長時間堅持用藥治療有助于持續降低門靜脈內壓力，可以在一定程度上預防和減少門靜高壓引發的各種并發癥的發生，但尚未發現十分有效的預防與治療方法[10]。 隨著我國消化內鏡診療技術的發展和應用，其在止血和預防初次食管胃底靜脈破裂出血方面取得顯著成績[11]。 此次研究顯示，觀察組患者治療后首次和再次出血發生率分別為52.50%、40.00%，而對照組患者治療后首次和再次出血發生率分別為75.00%、80.00%，和對照組相比觀察組患者治療后首次和再次出血發生率明顯降低（P＜0.05），這和多數臨床報道相一致。相關研究中發現[3]，觀察組止血成功率93.3%，明顯高于對照組的66.7%，而再出血率3.3%則低于對照組13.3%(P＜0.05)。 生長抑素是近年來臨床治療出血的首選藥物，其雖然能夠顯著降低門脈高壓和肝臟血流，從而控制曲張靜脈壓力，而且還能夠減少胃酸、胃蛋白酶分泌及胃液反流，在一定程度上發揮輔助止血效果， 但大量臨床實踐證實，單一藥物治療起效時間較長，再出血風險性極高，很難達到令人滿意的治療效果[12]。 而通過消化內鏡對曲張靜脈破裂出血位置進行螺旋套扎治療，中斷血管同時促使局部形成血栓，能夠明顯提升止血效率（90%左右）并預防再次出血，為需要擇期手術治療的患者贏得了治療的時間，而且并發癥較少，但對操作人員的技術要求較高， 僅適用于食管黏膜層的曲張靜脈，并且在治療結束后要給予胃黏膜保護劑[13-14]。 觀察組患者的平均止血時間和輸血量與對照組相比明顯縮短（t止血=21.340，t輸血=52.110，P＜0.05）。 消化內鏡下注射組織膠是臨床常用的止血治療方法，組織膠和血液接觸后會立刻出現凝固反應，同時在血管內形成環形和長條形聚合， 從而達到快速閉合血管并止血的目的，其和套扎術聯合治療，除了能夠降低硬化劑使用劑量和套扎次數外，還可以提高療效，預防和減少各種不良事件的發生機率[15]。

綜上所述，肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血患者在接受常規藥物治療的基礎上輔以消化內鏡治療，既可以降低首次和再次出血發生率，又可以減少輸血量并縮短止血時間，值得臨床應用。