后路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨融合椎弓根釘棒內(nèi)固定治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折的療效分析

蔣禹歡，周立英，朱繼寧，楊應(yīng)貴，陳地志，彭發(fā)智，陸興恒，劉沛，楊其貴

云南省文山州人民醫(yī)院骨四科,云南文山 663000

胸腰椎爆裂骨折（TLBF）是常見的臨床骨折類型，其誘發(fā)原因主要是在高能量間接，以及多直接作用于患者胸腰椎所致，且多見于男性青壯年人群。TLBF 容易致使患者胸腰背部疼痛癥狀、局部血腫癥狀以及活動受限癥狀等，對患者的身體健康、生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響[1]。 目前，TLBF 常用的治療方法為外科手術(shù)，其中后路椎體次全切（PC）椎弓根釘棒內(nèi)固定（PSRF）是常用的術(shù)式之一， 雖然有效緩解疾病臨床癥狀，但由于部分患者病情較嚴(yán)重，導(dǎo)致其治療療效欠佳。 相關(guān)臨床研究表明， 鈦網(wǎng)植骨融合TLBF 是一種治療TLBF 的新方法，通過鈦網(wǎng)植骨融合，可有效恢復(fù)椎體前緣高度及改善后凸畸形， 但該治療技術(shù)的臨床療效、安全性仍存在一定爭議[2]。 故此，該研究共選擇2013 年12 月—2016 年12 月期間收治的60 例經(jīng)該院確診治療的嚴(yán)重TLBF 患者， 旨在探討觀察后路椎體次全切 （PC） 鈦網(wǎng)植骨融合椎弓根釘棒內(nèi)固定（PSRF）治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折（TLBF）的療效分析。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究共選擇60 例嚴(yán)重TLBF 患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)、疾病病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查等證實(shí)為TLBF[3]；T11-L2單節(jié)段骨折以及椎體均合并高度壓縮（與鄰近椎體比較）＞35%或后凸角＞20°； 患者或其家屬簽署知情同意書； 年齡在18～75歲、就診時間＜6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病者；病理性、不穩(wěn)性、畸形性等骨折者；有溝通交流障礙或精神病病史者； 拒絕參與或中途退出研究者。按照隨機(jī)分配原則進(jìn)行分組，分為融合組（30 例）和常規(guī)組（30 例）。 融合組：男18 例、女12 例；年齡22～72 歲，平均（42.52±10.57）歲；就診時間2～6 h，平 均（4.01±0.65）h； 依據(jù)骨折部位分為T11的2 例、T12的11 例、L1的13 例、L2的4 例；高墜傷10 例、交通傷15例、重?fù)魝? 例。 常規(guī)組：男21 例、女9 例；年齡24～74 歲，平均（43.37±10.88）歲；就診時間2～6 h，平 均（4.09±0.69）h； 依據(jù)骨折部位分為T11的3 例、T12的10 例、L1的12 例、L2的5 例；高墜傷11 例、交通傷15例、重?fù)魝? 例，兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究所選病例均經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)PCPSRF 治療， 即取俯臥位，胸腰椎稍后伸、腹部懸空、消毒、鋪巾、全麻等術(shù)前準(zhǔn)備，完畢后，選擇骨折椎體作為中心，分別向上延伸、向下延伸一個椎體長度作后路正中切口 （約5～6 cm），逐層剝離周圍肌肉、軟組織，使骨折椎及鄰近上節(jié)段椎板、鄰近下節(jié)段椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突充分顯露，在C 型臂X 線機(jī)輔助指導(dǎo)下，對上述關(guān)節(jié)作突外緣垂線與橫突中點(diǎn)連接，并作定位椎弓根釘（XIA3）入點(diǎn)，于骨折椎體相鄰兩側(cè)椎弓根置入4～5 枚椎弓根釘、預(yù)彎金屬縱棒至合適弧度，必要時可切除患椎半側(cè)或全部椎板， 借助器械從傷椎椎弓根反向?qū)⒆刁w終板撬頂，協(xié)助復(fù)位，經(jīng)C 型臂X 線機(jī)檢查確認(rèn)并滿意后，由椎體或椎弓根骨折嚴(yán)重側(cè)切除椎板、上下關(guān)節(jié)突、椎弓根至椎體后緣，適當(dāng)松解馬尾神經(jīng)根、髓核鉗摘除椎管內(nèi)骨碎片、骨鑿切除傷椎上下椎間盤、絞刀和刮匙等刮除軟骨終板直至骨性終板、特制彎鑿鑿除2/3 椎體（保留前緣部分），將碎骨片盡可能植入椎體中部，期間注意保護(hù)神經(jīng)根，并行腰椎后外側(cè)橫突旁植骨融合術(shù)，常規(guī)止血、沖洗、引流、縫合、抗感染等處理及術(shù)后指導(dǎo)盡早行康復(fù)訓(xùn)練。

融合組患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予鈦網(wǎng)植骨融合治療，即術(shù)前準(zhǔn)備、椎弓根釘置入至碎骨片植入的操作均同常規(guī)組，但椎弓根釘為臨時螺釘鎖定，完畢后仔細(xì)處理上下終板、測量高度，截取相應(yīng)長度和直徑的鈦網(wǎng)并充填術(shù)中鑿除的骨碎片，小心、緩慢地牽開神經(jīng)根以作保護(hù)，由根肩上方向硬膜腹側(cè)盡可能植入椎體中部，確認(rèn)滿意后加壓頭尾側(cè)螺釘、矯正后凸并抱緊鈦網(wǎng)、鎖定鈦網(wǎng)和椎弓根釘螺釘，并行腰椎后外側(cè)橫突旁植骨融合術(shù)，術(shù)后處理同常規(guī)組。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后均給予兩組患者實(shí)施常規(guī)側(cè)位X 線檢查， 仔細(xì)測量并記錄其傷椎上位椎體前壁高度（H1、H2）、下位椎體前壁高度（H1、H2）、受壓面積，對兩組患者的術(shù)中出血量，手術(shù)、下地、住院時間，并發(fā)癥，治療前后椎體前緣高度，后凸Cobb 角，神經(jīng)功能，受壓面積情況統(tǒng)計(jì)分析；其中椎體前緣高度=（H1+H2）/2，后凸Cobb 角為傷椎上位與下位椎體下終板延長線的交角。并發(fā)癥包括切口感染、劇痛（服用鎮(zhèn)痛藥物>2 d）、螺釘松動、切口血腫等，神經(jīng)功能應(yīng)用脊髓損傷Frankel 分級[4]，E 級即完全正常，D 級即感覺運(yùn)動均存在但仍存在部分神經(jīng)損傷表現(xiàn)，C 級即感覺存在但僅存在部分無實(shí)用價值運(yùn)動功能，B 級即僅存在部分感覺且隨意運(yùn)動喪失，A級為感覺和運(yùn)動功能完全喪失， 神經(jīng)功能優(yōu)良率=（E 級數(shù)+D 級數(shù)）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查情況

在該次研究中，常規(guī)組與融合組各闡述1 例患者資料作為研究樣本，從結(jié)果上可知，常規(guī)組患者術(shù)后骨折基本復(fù)位與神經(jīng)評定低于融合組，說明融合組的應(yīng)用效果更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見圖1、圖2。

圖2 融合組影像學(xué)檢查情況，術(shù)前見骨折部位分T12，PCPSRF 聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨融合治療后見骨折復(fù)位、神經(jīng)功能評定為B

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)、下地、住院時間比較

融合組和常規(guī)組患者術(shù)中出血量、 下地時間、住院時間基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但前者手術(shù)時間明顯高于后者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下地時間、住院時間比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下地時間、住院時間比較（±s）

組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min) 下地時間(h) 住院時間(d)常規(guī)組（n=30）融合組（n=30）t 值P 值586.45±60.45 603.64±63.32 1.075>0.05 104.68±13.65 137.52±15.67 8.655<0.05 13.65±3.54 14.12±3.72 0.501>0.05 20.42±3.84 21.11±4.06 0.676>0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

融合組和常規(guī)組患者并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者治療前后椎體前緣高度、 后凸Cobb角、受壓面積比較

治療前，融合組和常規(guī)患者椎體前緣高度、后凸Cobb 角、受壓面積基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 治療后融合組和常規(guī)組椎體前緣高度明顯高于治療前，后凸Cobb 角、受壓面積明顯低于治療前，但前者變化更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后椎體前緣高度、后凸Cobb 角、受壓面積比較（±s）

表3 兩組患者治療前后椎體前緣高度、后凸Cobb 角、受壓面積比較（±s）

組別常規(guī)組（n=30）融合組（n=30）t 值P 值后凸Cobb 角(°)治療前 治療后 t 值 P 值26.72±3.12 27.02±3.16 0.370>0.05 9.54±1.37 6.57±1.18 8.997<0.05 27.615 33.206<0.05<0.05椎體前緣高度(mm)治療前 治療后 t 值 P 值35.42±2.52 35.34±2.48 0.124>0.05 46.57±5.32 52.34±5.51 4.126<0.05 10.375 15.409<0.05<0.05受壓面積(mm2)治療前 治療后 t 值 P 值51.48±6.24 51.57±6.31 0.056>0.05 20.34±2.24 17.57±2.01 5.041<0.05 25.726 28.121<0.05<0.05

2.5 兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較

治療前，融合組和常規(guī)患者神經(jīng)功能優(yōu)良率基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后融合組和常規(guī)組神經(jīng)功能優(yōu)良率明顯高于治療前，但前者變化更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較

3 討論

TLBF 是臨床上一種嚴(yán)重的骨折，多由高墜傷、交通傷等所致，其常用的治療方法為手術(shù)治療，可有效控制病情。 但是目前臨床手術(shù)方式較多，且尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因而術(shù)式不同，其療效也存在一定差異，故選擇有效、合理、安全的手術(shù)方式十分重要[5]。 相關(guān)臨床研究表明，PCPSRF 是治療骨折常用的術(shù)式之一， 通過置入并借助椎弓根釘， 可有效修復(fù)和復(fù)位骨折部位，在TLBF 治療中，具有良好的臨床療效。 但有研究表明，TLBF 的治療關(guān)鍵在于維持或重建脊柱的穩(wěn)定性，改善癥狀性脊柱后凸畸形、遲發(fā)型神經(jīng)功能，但由于其椎體內(nèi)骨量缺失嚴(yán)重、術(shù)中可取骨碎片有限等因素影響，使部分患者未能有效恢復(fù)椎體前緣高度、改善后凸畸形，從而導(dǎo)致療效欠佳[6]。 而有研究表明，鈦網(wǎng)植骨治療是臨床上一種新型的治療術(shù)式，具有良好的生理曲度改善作用，且可有效固定及維持植骨塊的穩(wěn)定，已逐漸被應(yīng)用于TLBF 治療中，有利于恢復(fù)椎體前緣高度、改善后凸畸形，但其鈦網(wǎng)置入操作要求相對較高，若操作不慎，易損傷鄰近組織，更會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

對此，該研究工作中，給予患者實(shí)施PC 鈦網(wǎng)植骨融合PSRF 治療，從研究結(jié)果可知，融合組患者與常規(guī)組患者經(jīng)治療后，其椎體前緣高度、神經(jīng)功能優(yōu)良率均明顯高于本組治療前（P＜0.05），而且治療后后凸Cobb 角、 受壓面積均明顯低于本組治療前 （P＜0.05），但融合組患者變化更顯著。 表明PSRF 治療方法可有效改善患者椎體前緣高度、后凸Cobb 角；這可能是由于PCPSRF 中，其雖可有效修復(fù)和復(fù)位骨折部位，但可能由于部分置入的碎骨片較大，其穩(wěn)定性較差，或術(shù)中獲取的碎骨片不足以有效填充骨折缺失部位[8]，導(dǎo)致骨折修復(fù)效果及其穩(wěn)定性較差，從而導(dǎo)致椎體前緣高度、后凸畸形等改善效果欠佳。 在結(jié)合鈦網(wǎng)植骨融合中， 其可能通過鈦網(wǎng)有效固定及維持椎板、關(guān)節(jié)突周圍、橫突間植入碎骨片的穩(wěn)定，使骨折內(nèi)缺失部分的容積得以有效填充， 并有利于促進(jìn)碎骨片、鈦網(wǎng)與骨折部位的融合[9]，進(jìn)而可有效增強(qiáng)內(nèi)固定的強(qiáng)度，使傷椎得以重建，有利于恢復(fù)和維持脊柱的正常序列， 更有效恢復(fù)椎體前緣高度和改善后凸畸形，從而緩解對神經(jīng)的壓迫而達(dá)改善神經(jīng)功能的作用。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中出血量，下地、住院時間，并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，表明PC 鈦網(wǎng)植骨融合PSRF 治療方法并沒有增加患者手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)時間等不良反應(yīng)；這可能是由于術(shù)中仔細(xì)處理上下終板和嚴(yán)格測量高度、截取合適的鈦網(wǎng)，小心、緩慢地牽開神經(jīng)根以作保護(hù)等操作，可有效使切除的空間足以容納鈦網(wǎng)，并避免鈦網(wǎng)邊緣刮傷或碰撞周圍神經(jīng)、肌肉等組織及椎弓根釘，進(jìn)而可有效避免對患者造成較大的損傷，有利于避免鈦網(wǎng)置入操作及創(chuàng)傷所致切口感染、劇痛、螺釘松動、切口血腫等并發(fā)癥。 但研究中融合組手術(shù)時間明顯高于常規(guī)組，這可能是由于術(shù)中增加了鈦網(wǎng)植骨融合操作， 且其操作要求較高，進(jìn)而使手術(shù)時間延長，提示應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識及技能培訓(xùn)，以彌補(bǔ)此方面的不足。

該文的研究結(jié)果為： 常規(guī)組的術(shù)中出血量為(586.45±60.45 )mL，與融合組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)組的下地時間為( 13.65±3.54) h，住院時間為(20.42±3.84)d，與融合組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；融合組的并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%，與常規(guī)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；充分表明，該文研究存在意義。 值得注意的是，在實(shí)施PC 鈦網(wǎng)植骨融合PSRF 治療嚴(yán)重TLBF 患者過程中， 需加強(qiáng)重視以下事項(xiàng)，包括①該術(shù)式僅適用于單一椎體骨折患者，以避免由于距離過長而導(dǎo)致鈦網(wǎng)無法放入；②在實(shí)施傷椎切除時， 操作者應(yīng)經(jīng)椎弓根內(nèi)進(jìn)入傷椎，并選擇松質(zhì)骨入手，掏空傷椎及減壓，從而有助于避免鄰近血管、鄰近神經(jīng)脊髓及胸膜等各個重要臟器組織受損傷；③在予以傷椎切除過程中應(yīng)盡可能保留后縱韌帶， 從而有助于減少切除后突骨塊損傷硬膜的發(fā)生，以及有助于維持植入鈦網(wǎng)位置；④選擇大小適合、長短適度的鈦網(wǎng)，切除傷椎后，自前方安置鈦網(wǎng)過程中，首先安裝并撐開對側(cè)鈦棒，接著將鈦網(wǎng)置入，接著松開對側(cè)螺帽以及適當(dāng)加壓，最后將螺帽擰緊，安裝同側(cè)鈦棒。 該文與閆亮等[10]的研究結(jié)論相似，其研究結(jié)論為：術(shù)中出血量為(586.53±60.42 )mL、手術(shù)時間為(104.75±13.52) min、下地時間為( 13.64±3.52) h，住院時間為(20.36±3.45)d。

綜上所述，PC 鈦網(wǎng)植骨融合PSRF 治療可有效改善嚴(yán)重TLBF 患者椎體前緣高度、后凸Cobb 角、神經(jīng)功能，不增加患者手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)時間等不良反應(yīng)，但需提高相關(guān)技術(shù)操作以縮短手術(shù)時間。