分級診療制度下南京市居民首診意愿及影響因素分析

徐楊燕 吳 方 唐彤彤 朱璟怡 巴雅蘇拉

（中國藥科大學國際醫藥商學院,江蘇 南京 211198）

“分級診療”制度是我國健康中國發展理念和醫療衛生事業建設的一次升華，它要求大醫院與基層醫療衛生服務資源協同發展，引導居民養成基層首診的就醫習慣。習近平總書記在黨的十九大報告中提出要加強基層醫療衛生服務體系建設，進一步實施健康中國戰略。2020年11月發布的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》也繼續關注醫療衛生體系建設，提出堅持基本醫療衛生事業公益屬性，深化醫藥衛生體制改革，加快建設分級診療體系等建議[1]。但是，2019 年《中國醫療衛生事業發展報告》也反映出，我國基層醫療衛生機構的診療服務上升速度明顯放緩，總診療服務比例從2018年的53.1%下降到2019年的52.0%，表明在分級診療政策持續推進的情況下當前我國多數居民的基層首診意愿仍較低。目前已有相關研究多以居民是否首選基層醫療機構來展開對首診影響因素的分析討論[2-4]，為此，本研究以南京市居民為調研對象，擬從居民是否首選綜合三甲醫院的全新視角對個體基本信息、分級診療制度下居民的就診選擇情況及影響居民首診意愿的具體因素展開研究，對影響居民首診意愿的重要因素進行深度剖析，以期為打造醫療資源配置公平合理的就醫新格局提供參考依據。

1 研究對象和方法

1.1 調查對象

研究首先使用高德地圖和百度地圖分別對南京市玄武區、秦淮區、鼓樓區、建鄴區等在內的共11個市轄區的三甲醫院、社區醫院等進行統計；其次，采取隨機抽樣法，調研團隊于2019年6～8月期間前往鼓樓區、江寧區和浦口區的三甲醫院、商場和社區采用面對面的方式發放問卷，納入標準：（1）年齡>18 歲；（2）本地區常住居民（居住時間 >6 個月）；（3）自愿參加本研究。共發放497份問卷，回收491份，回收率為98.79%。其中回收有效問卷486份，有效率為98.98%。

1.2 研究方法

本研究基于文獻梳理設計調查問卷，并邀請相關專家對研究設計及調查問卷進行論證，同時對調查員進行培訓并設置數據錄入時的邏輯檢錯等方法實施質量控制。調查具體內容包括：（1）個體基本信息，主要選擇性別、年齡、受教育程度、個人月收入、疾病嚴重程度等。（2）分級診療制度下居民的就診選擇情況，主要包括就診機構及去向等。（3）分級診療制度下影響居民首診意愿的具體因素，包括醫院政策宣傳、國家政策推進、交通費、交通便利、藥品價格、藥品差價、掛號差價、醫術水平、醫院聲譽、醫保報銷比例、醫保報銷種類、醫保報銷手續等的影響。

1.3 統計方法及變量設置

通過問卷調查進行數據收集，運用EpiData 3.0軟件進行數據的雙平行錄入，并進行邏輯檢錯，以確保數據的準確性。使用SPSS22.0軟件進行統計分析，組間比較采用交叉表分析和卡方檢驗，尋找對居民首診意愿有影響的因素；然后采用Logistic回歸模型進一步檢驗分析這些因素對居民首診行為響應差異性的影響程度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

本文研究的居民首診意愿的影響因素，因變量是二元分類變量，通過問卷調查中“請您根據實際情況，回答患病時是否會首先選擇綜合三甲醫院就診？”的題項來獲得，回答類別分別是“是”與“否”。自變量的選取綜合考慮影響被調查者首診意愿的各種因素和問卷的實際情況，歸納在五個維度下：（1）個體特征：性別、年齡、受教育程度、個人月收入、疾病嚴重程度；（2）政策宣傳：醫院政策宣傳、國家政策推進；（3）交通特征：交通費、交通便利；（4）醫療機構特征：藥品價格、藥品差價、掛號差價、醫術水平、醫院聲譽；（5）醫療保障特征：醫保報銷比例、醫保報銷種類、醫保報銷手續。

2 結果與分析

2.1 樣本特征統計及居民首診選擇情況

本次共調查486位居民，樣本特征及居民首診選擇情況如表1所示。其中女性居民居多，占52.47 %；年齡以18～44歲的居民為主，占90.74 %；在稅后個人月收入調查方面，以月收入為3 000～6 000元的居民居多，占36.83 %；在受教育程度方面，以大學學歷居民為主，占69.34 %；所參加醫療保險的結算方式以及時結算為主，占52.06 %；居民首診選擇到綜合三甲醫院的人數較多，共269人，占55.35 %；說明當前南京市居民的基層首診率較低，當前大多數居民的首診選擇仍為綜合三甲醫院。

表1 樣本特征統計及居民首診選擇情況

2.2 居民首診意愿影響因素的單因素分析

單因素分析結果見表2，居民受教育程度、個人月收入、疾病嚴重程度、醫院政策宣傳、國家政策推進、交通費、藥品價格、藥品差價、掛號差價對居民首診意愿的影響顯著（顯著性概率值P＜0.05）；性別、年齡、交通便利、醫術水平、醫院聲譽、醫保報銷比例、醫保報銷種類、醫保報銷手續對居民首診意愿的影響不顯著（顯著性概率值P＞0.05）。值得注意的是，本研究結果顯示，醫療保障特征維度下的各因素均不影響南京市民的首診意愿，表明在醫保報銷制度建設改革較為系統完善的南京市，居民的首診意愿較少受醫療保障特征的影響。

表2 居民首診意愿影響因素的單因素分析

表2 居民首診意愿影響因素的單因素分析（附表）

2.3 居民首診意愿影響因素的多因素Logistic 回歸分析

基于單因素分析的結果，以受教育程度、個人月收入、疾病嚴重程度、醫院政策宣傳、國家政策推進、交通費、藥品價格、藥品差價、掛號差價作為自變量，以居民患病時是否首選綜合三甲醫院為因變量（賦值：是=1，否=0），進行多因素logistic 回歸分析。自變量采用向前有條件逐步納入回歸模型，以最后一類為參照組。模型整體檢驗卡方值為64.625，顯著性小于0.001，說明模型有效，預測正確百分比由原來的55.3%提高到63.6%，預測效果較好。回歸分析顯示影響居民首診意愿的因素有受教育程度、個人月收入、疾病嚴重程度及交通費，結果見表3。

3 討論

當前實施分級診療政策不僅在于緩解“看病難、看病貴”的問題，更在于探索建立保障居民就醫公平的醫療衛生服務及保障體系，其中居民的首診意愿就是該政策實施效果的最佳檢驗指標。研究表明，居民首診意愿與受教育程度、個體月收入、疾病嚴重程度、醫院政策宣傳、國家政策推進、交通費、藥品價格、藥品差價、掛號差價等因素顯著相關，其中受教育程度、個體月收入、疾病嚴重程度及交通費是影響南京市居民首診意愿的具體因素，可以顯著地預測居民首診醫院的選擇情況。

表3 居民首診意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

3.1 南京市居民的基層首診率有待提高，大多數居民首診傾向于選擇綜合三甲醫院

本研究結果顯示，有55.35%的居民首診會選擇綜合三甲醫院就醫，大多數居民患病時首診更傾向于選擇綜合三甲醫院。究其原因，一是綜合三甲醫院集中頂級的專家醫生團隊、優質的醫療技術、先進的醫療設備、全面的藥品資源等，綜合三甲醫院憑借集中的醫療資源優勢形成虹吸效應，更易吸引居民患病時前往就醫；二是基層醫療機構在醫療費用方面并沒有明顯的價格優勢，Hanson[5]（2004）表明價格會影響居民的就醫行為，本次調查顯示，34.94%及36.43%的居民在選擇綜合三甲醫院時，沒有考慮藥品差價及掛號費的影響，當前基層服務機構在藥品價格、藥品差價及掛號費等醫療費用方面并沒有與綜合三甲醫院拉開明顯的差距，在此情況下有不少居民就醫時自然不會過多的權衡價格因素，而是更傾向于選擇醫療服務質量高的綜合三甲醫院；三是分級診療政策的宣傳力度有待提高，滕勇勇等（2018）發現有93.27%的人在基本了解分級診療政策后認為該政策應該繼續實施[6]，當前國家投入大量資金從人才隊伍、醫療技術、藥品供應等多方面支持基層醫療服務機構建設，但是政策宣傳力度不夠使得居民在對基層醫療服務機構的認知止步于原先的偏見認知層面，本研究發現有26.77%和29.74%的居民在首診選擇綜合三甲醫院時沒有考慮國家、醫院對于分級診療政策貫徹落實，表示有相當一部分居民是在不了解分級診療政策的情況下首診選擇了綜合三甲醫院就醫。

3.2 南京市居民首診意愿的影響因素

在全民醫保時代，居民對于自身健康狀況的關注度加強，對于醫療服務的需求日益多樣化，本研究認為影響南京市居民首診意愿的因素主要涵蓋在個體特征、政策宣傳、距離特征、醫療機構特征、醫療保障特征五個維度下，其中個體特征維度下的受教育水平、個體月收入、疾病嚴重程度，以及距離特征下的交通費是影響南京市居民首診意愿的具體因素。

3.2.1 高學歷、高收入層次的居民更傾向于選擇綜合三甲醫院就醫

受教育程度、個體月收入是居民首診意愿的影響因素，本研究表明，在選擇綜合三甲醫院就醫的居民中，88.85%的居民擁有大學及以上學歷，71.00%的居民月收入3 000～9 000元以上，高學歷及高收入層次的人群首診更傾向于選擇綜合三甲醫院就醫，與Andersen[7]（1968）和Mechanic David[8]（1995）對就醫行為的研究一致。人群特征影響就醫行為，戴云鶴[9]（2019）等也表明具體的收入、受教育程度等因素對患者就醫行為有影響[10]，高收入及高學歷層次的居民一般有足夠的財力支撐其享受高質量的醫療服務，因此基層醫療機構的價格優勢在此類人群面前顯然并不突出；同時高學歷及高收入群體一般對于醫療服務質量的要求也更高，基層醫療衛生服務機構存在的醫療資源匱乏、診療服務水平低等問題不能滿足其醫療服務需求。

3.2.2 考慮到疾病嚴重程度，多數居民更傾向于選擇綜合三甲醫院

疾病的嚴重程度是居民首診意愿的影響因素，與辛艷等（2016）[11]的研究結果一致。本研究表明，66.75%的居民出于對自身健康的高度重視，在考慮疾病嚴重程度的情況下更傾向于選擇醫療水平高、醫療設備及藥品資源齊全的綜合三甲醫院就診，張海濤（2013）[12]的研究也表明，居民病情較重時會選擇縣級醫院就診，只有病情較輕時才會首選就近的鄉鎮衛生所等就醫。當前我國居民“小病進藥店，大病進醫院”的現象普遍存在，對于常見的感冒發燒等疾病多數居民可以自行到藥店選購藥品治療；而且當前基層醫療衛生機構人才隊伍不完善、藥品配備不齊全，對于某些慢性病等常見疾病的診斷治療能力不足[13-14]，在考慮到疾病嚴重程度的情況下，綜合三甲醫院的醫療技術水平優勢顯著，且居民對于綜合三甲醫院具有一定的依賴心理，因此更傾向于選擇綜合三甲醫院就醫。

3.2.3 考慮到交通費，多數居民更傾向于選擇綜合三甲醫院

交通費影響居民患病時的首診意愿，研究表明，在考慮到交通費的情況下有100%的居民選擇到綜合三甲醫院就醫，筆者在實際問卷調查中發現，不少社區沒有自己的社區醫院或者有居民所在社區離社區醫院的距離遠遠超過就近的綜合三甲醫院，與金冠一[15]（2018）等的研究一致，離家最近的醫療機構類型是居民首診的影響因素。王錚[16]等（2014）在其研究中發現，居民選擇社區就診主要考慮的因素就是交通便捷、其次是價格便宜。當前我國居民生活質量不斷提高，城市交通便捷度普遍較高，但是距離社區醫院較遠意味著社區醫療服務的可及性較差，到達社區醫院的交通費用遠比去綜合三甲醫院高的情況下，居民首診自然更傾向于選擇綜合三甲醫院。

4 建議

個體就醫行為是一個復雜過程，自20世紀90年代以來，個體的就醫選擇行為就已成為社會醫學與衛生事業管理領域的研究熱點。筆者認為，當前實施分級診療政策不僅在于緩解“看病難、看病貴”的問題，更在于探索建立保障居民公平、便利就醫的基本醫療衛生服務體系。為實現這一目標，不斷推進分級診療制度的實施，政府應通過構建多渠道政策宣傳平臺、合理降低基層醫療費用、提高基層醫療機構的服務能力、實現基層醫療地理分布公平來改變居民首診意愿，引導居民科學就醫。

4.1 構建多渠道政策宣傳平臺

研究發現，有相當一部分居民在選擇綜合三甲醫院時并未考慮分級診療政策，這說明我國政府及醫療機構對分級診療政策宣傳力度還不夠，引導居民首診作用不明顯。因此有必要構建多渠道政策宣傳平臺，包括政府、醫療機構、線上、線下、單向、互動等多主體、多樣化宣傳體系。首先，政府應充分利用互聯智慧等高科技手段[17]，包括建立相關電視欄目、報紙專欄和微博、微信公眾號等平臺進行分級診療政策及系列制度的廣泛宣傳；其次，醫療機構應積極應用云計算、實時傳輸等互聯網信息技術手段，實現醫療資源云共享，同時積極開展線下患者就醫情景交互宣傳，強化患者基層首診的信念；最后，基層醫療衛生機構應積極開展“醫療品牌”宣傳，包括通過為社區居民建立電子健康檔案、簽約家庭醫生來增強居民基層首診依賴性；為社區居民進行常規檢查、慢病管理，讓居民體驗到基層首診的便利性；為社區居民開展健康知識講座、普及政策傾斜力度，來提高居民基層首診的滿意度。

4.2 提高基層醫療機構的服務能力與水平

2019年6月16日，國家衛健委發布《關于印發社區醫院基本標準和醫療質量安全核心制度要點（試行）的通知》，對社區醫院功能、科室設置、人員配備等做出詳細規定，通過社區醫院建設試點工作提升基層醫療機構的服務質量與水平。研究發現，疾病嚴重程度是居民首診意愿的影響因素，高學歷高收入層次的居民也更傾向于選擇到醫療服務水平高、醫療資源集中的綜合三甲醫院就醫，醫療機構的綜合服務能力對居民的首診意愿產生了比較明顯的影響。因此提升基層醫療機構的服務能力與水平有利于引導居民基層首診。首先，政府應當增加對于基層醫療機構的經費支持以改善基層醫療機構的藥品配備、醫療設備等硬件方面的整體水平，同時基層醫療機構也可以借助綜合三甲醫院、社會辦醫等多方力量來籌措資金，強化基層醫療機構發展與建設的資金保障。同時，通過開展“醫師多點執業”、提高基層醫療機構醫生的待遇、完善全科醫生制度建設等舉措壯大基層醫療機構的人才隊伍。最后，不斷推進“醫聯體”“醫共體”等區域內部醫療合作平臺的建立與完善，強化基層醫療機構與綜合三甲醫院等上級醫療機構在醫療設備、診斷技術等方面的交流共享，實現區域內醫療資源的優化整合，探索雙向轉診的有效通道。

4.3 實現基層醫療地理分布公平

研究發現，交通費是居民首診醫院選擇的影響因素，這也就意味著社區衛生服務中心的選址所導致的居民交通便利性對其首診意愿具有一定的影響作用。因此，應當切實按照居住人口及地理進行科學布局，嚴格參照國家規定的社區衛生服務中心建設標準進行布局建設，從而充分發揮基層醫療衛生服務公平性。其次，根據2018年1月的《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，目標是到2030年每萬人口擁有的全科醫生數量要達到5名。截至2019年底，全國培訓合格的全科醫生已達36.5萬人，每萬人口擁有全科醫生數量達到2.61人。要實現這一規劃目標，意味著省、市衛生行政部門在基層社區服務機構的各項資源配置中要發揮宏觀指導作用，充分考慮經濟發展水平較低區域患者的衛生服務需求，優化配置醫療資源，逐步實現基層醫療機構地理分布公平，從而滿足居民社區首診需求。