護理決策支持系統在日間手術護理電子病歷中的設計和應用

周 燕，潘紅英，黃 晨，汪曼君

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

日間手術在縮短患者住院日、院前等待時間和降低醫療費用、改善醫療供需矛盾等方面起了非常大的作用[1]。近20年以來，歐美國家日間手術量已達到其他手術總量的80%以上[2]。在我國部分醫療結構中，日間手術占比也已達到擇期手術的25%左右[3]。隨著日間手術在國內的不斷發展，對護理技術、服務質量、護理管理等方面提出更高的要求。護理決策支持系統能夠通過數據、模型和知識，為護士提供決策、建議，促進患者康復[4]。將護理決策支持系統應用于多元復雜的環境中是護理決策支持系統發展過程中值得研究的方向[5]。日間手術中心臨床護理工作任務重、患者病情變化快、涉及病種多，契合護理決策支持系統的研發趨勢。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院設計了護理決策支持系統，并將其應用于日間手術護理電子病歷中，取得較好效果。現將設計和應用效果報道如下。

1 背景資料

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院日間手術中心于2016年3月正式成立，包含2個病區、46張床位、33名護士，日間手術種類及患者量日趨增長，納入疾病種類由成立初期的18種到2017年9月擴充至65種，涉及的科室有普外科、心內科、婦科、眼科、腫瘤外科、五官科、泌尿外科、肛腸外科、整形外科、消化內科、骨科、胸外科。2016年3月至12月日間手術中心手術量約117例/月，而2018年9月手術量已達742例/月，日間手術患者的需求不斷增長。雖然日間手術患者護理病歷已實現電子化，但護士仍要逐項完成入院評估單、系統評估單、術前評估單、護理路徑單、護囑單、計劃單、健康教育單等，花費護士大量時間和精力。日間手術涉及到多個專科，難以有效實施同質化護理。護理電子病歷的書寫形式化，缺乏規范化、專科化及個體化，且容易遺漏。自2018年1月起，日間手術中心在結構化護理電子病歷的基礎上，嘗試研發并正式啟用臨床護理決策支持系統，并與護理電子病歷進行整合。

2 方法

2.1 護理決策支持系統的設計

為推進臨床護理決策支持系統，護理部組織研究小組，以分管護理信息的護理部副主任為小組組長，信息專科護士為技術支持人員，集合各日間手術亞專科的臨床護理專家，結合相關文獻，并采集各專科臨床信息及需求，參照目前國內外公認的臨床護理分類系統(clinical care classification system,CCC)為標準化術語，建立了以護理診斷、護理措施和護理結局3個維度為主的知識庫，再由專業信息技術人員進行編程錄入，完成系統開發，并整合到護理電子病歷中。完善后的護理電子病歷以護理程序為主體框架，以日間手術的時間節點為觸發條件，串聯整個日間手術護理實踐過程，同時植入提供決策分析的臨床應用模塊，即危險因素提醒、護理計劃和健康教育推送、數據自動采集、護囑的關聯等。

2.2 護理決策支持系統的臨床運用

日間手術中心護士每天要護理各個不同專科的手術患者，做好評估及護理后，將患者相關信息輸入護理電子病歷，護理決策支持系統可以根據輸入的內容自動彈出護理診斷，提醒護士進行選擇；護士選擇相關護理診斷后系統自動彈出預期目標、護理措施(按照評估、措施、宣教分塊內容)、相關護囑、宣教方法；并從記錄模板中導出完整記錄；隨之完成相關收費。以跌倒評分(MFS)為例，如患者MFS≥45分，即為高危跌倒患者，系統彈出護理診斷——“有跌倒的風險”，護士鉤選確認后彈出高危跌倒患者所有的護理措施，包括一般預防措施、標準預防措施、高風險預防措施。護士可根據患者個體化情況選擇措施并保存，系統則會根據措施自動生成護囑和護理教育宣教單。護士進行護囑校對執行操作時系統會完成相關收費。跌倒評估護理決策支持系統框架見表1。

表1 跌倒評估護理決策支持系統框架

3 效果評價及結果

3.1 效果評價

比較護理決策支持系統實施前(2017年)及實施后(2018年)護理電子病歷書寫質量評分、患者醫療護理安全指標及患者健康教育效果。護理電子病歷書寫質量評分表內容包括入院評估單、術前評估單、護理計劃單、重癥記錄單、患者健康教育單等，分數范圍為0～100分。患者醫療護理安全指標選取跌倒預防管理及疼痛管理進行評價。跌倒預防管理評分表包括跌倒評分項目、一般預防措施、標準預防措施、高風險預防措施、患者情況、記錄內容等，分數范圍為0～100分；疼痛管理評分表包括疼痛評分、部位、性質、疼痛記錄等，分數范圍為0～100分。以上評分表每月由固定的2名質量控制小組成員抽查20份日間手術患者的護理電子病歷進行評分，并取平均分作為最終結果。患者健康教育效果評價表包括入院須知、術前準備、術后注意事項、出院宣教4個方面，每個方面分數范圍0～100分，每月由固定的2名質量控制小組成員抽取10例日間手術患者進行評分，并取平均分作為最終結果。

3.2 結果

護理決策支持系統實施后，日間手術病房的護理電子病歷質量評分、跌倒預防管理得分、疼痛管理得分、患者健康教育效果得分均高于實施前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 護理決策支持系統實施前后各項指標比較

4 討論

4.1 護理決策支持系統可提高日間手術護理電子病歷書寫質量并保障醫療護理安全

護理決策支持系統是一種以提高效率、改進質量為目的的信息系統，是知識庫型網絡架構，其框架由知識庫、推理機及人機交互3部分組成[6]，以計算機技術為實現手段，使其以“服務者”的角色提供患者健康信息，能自動對采集的信息進行評判，分析患者存在的問題，指導和提示護士觀察病情，為患者制訂個性化的護理計劃等，體現護理病歷的智能化和科學性特點，體現利用計算機幫助和提高護士觀察病情及時采取護理措施、解決臨床問題的能力。除此之外，系統的提醒功能可有效提醒臨床護士完善電子病歷，記錄模版功能可幫助護士病歷書寫更加準確、連貫。護理決策是護理人員在面對各種臨床環境時所作出的專業決策，不僅是護理實踐的重要內容，更體現了護士的專業水平，也是促進患者健康的必要保證[7]。護理決策支持系統在護理知識庫的基礎上，結合患者的個體化信息，進行護理的利弊分析，向護士推薦合理的護理決策，為臨床護理提供信息，并實現預警提醒、智能糾錯、決策分析等功能，有效指導了護士工作，同時還能夠保證患者住院信息數據的完整性與客觀性，盡可能的減少信息的缺失、折疊與混雜，保障醫療護理安全。護理決策的結果直接影響患者的護理結局[8]。本研究結果顯示，護理決策支持系統實施后的護理電子病歷書寫質量得分為(97.58±1.17)分，高于實施前的(95.00±0.74)分；護理決策支持系統實施后的跌倒預防管理得分及疼痛管理得分分別高于實施前得分，經比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示護理決策支持系統可提高日間手術護理電子病歷書寫質量并保障醫療護理安全。

4.2 護理決策支持系統可改善日間手術患者健康教育效果

相關研究表明日間手術患者護理需求中健康教育需求排在首位[9]。另有證據顯示，完整、系統的健康教育，可以使患者對術前準備、術中配合及術后注意事項有全面的了解，從而有利于心理、生活等各方面的準備和安排，減輕患者焦慮[10]。護理決策支持系統根據基本資料對患者進行評估，并在不同時機提醒護士進行多元化分點式健康教育，可提高日間手術患者健康教育的有效性，提升患者的健康素養。不同類型的護理決策支持系統使護士在決策過程中能夠迅速地收集信息，得到最適合患者的護理決策，包括健康教育內容。本研究結果顯示，護理決策支持系統實施后的患者健康教育效果，包括入院須知、術前準備、術后注意事項、出院宣教方面的得分，均高于實施前，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示護理決策支持系統可改善日間手術患者健康教育效果。