中醫面診的發展與思考＊

李 青，楊亞偉，張 達，楊 麗，趙 燕＊＊

（1. 北京中醫藥大學中醫學院 北京 102488；2. 北京中醫藥大學第三附屬醫院 北京 100029）

面診，就是根據對面部顏色、色澤及神情的外在觀察，推測人體內部的生理、病理狀態，進而做出辨證診斷的方法。古代的文獻中有諸多有關面診的文獻，其中記載觀察面形、面色、皮損等不同的內容，但是現在的診斷學教材中，多介紹面色診，而對于面診其它方面的內容少有提及，以至于很多人認為面診就僅為面色診，其它面診相關的內容逐漸遺失了。立足于此，對面診相關內容進行多角度深層次的挖掘，對豐富目前臨床診察方法、提高面診的現代應用具有一定的意義。

1 傳統理論中的面診

古人對于面診的見解與認識最早可以追溯到《黃帝內經》時期，而從《靈樞·邪氣臟腑病形》“十二經脈、三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅”，到《靈樞·本臟》中“視其外應，知其內臟，知所病矣”的一系列描述能夠看出，面診同氣血運行、臟腑生理病理狀況關聯密切，面診在中醫診斷中有著極其重要的地位。因此對古代面診內容進行整理歸類，是填補現代面診理論缺失、確定面診涵蓋范圍的關鍵。

1.1 面色診

1.1.1 原理

遵循《黃帝內經》中面診具有重要性的思路，面色診在理論上有更為詳盡的支持。《素問·脈要精微論》將“夫精明五色者，氣之華也”表明面色為氣之外露，而《望診遵經·色以潤澤為本》用“有氣不患無色，有色不可無氣。”進一步表述氣與色的緊密聯系：氣為色之源，色為氣之變。《醫門法律·望色論》的原文“色者，神之旗也。”則再次印證面色診的意義。由此可見，古代面診將面色診作為重中之重，實謂抓住了中醫所強調重視的“精氣神”。把不可物化表達的氣和神透過面色所展現的信息推測出來，利用問題的核心快速獲得準確的解決方法。

1.1.2 分類

《黃帝內經》的《靈樞·五色》篇首次對面部劃分并以堂、闕、庭、顏、蕃蔽相稱，更把人體臟腑肢節以明堂（鼻部）為中心對面部劃分再次細化，為后世研究臟腑、肢節與面部位置對應關系奠定理論基礎。而《靈樞·五閱五使》是論述五官同五臟的聯系，以面診見微知著，了解自身整體可能存在的生理病理性改變。這不僅僅涉及了面診范圍，更是舌診、眼診、耳診的萌芽，保證今后醫家面診時能夠多角度全方位認識思考，從而做出更準確的診斷。

另外《素問·刺熱》篇中“額候心，鼻候脾，左頰候肝，右頰候肺，頦候腎”既考慮了五臟本身的解剖位置，又結合對五臟各自生理特性的理解，其中“鼻候脾”似隱含五行之理：脾，為中央之土，以灌四傍。錢乙在《小兒藥證直決》中延用此法將面部分類，以自身病理驗案驗證此分類法的科學性和可重復性。

至清代，周學海通過對《黃帝內經》面部分類的研究加之自身經驗積累為基礎，在其著作《形色外診簡摩》里創造出用鼻柱兩側、目內眥、目睛、顴側等定點，這種獨特的面部分診法把面部縱向分為9列來對應人體臟腑和肢節，使面部診病的參考與定位更加細致準確。

1.1.3 方法

通過面色改變來診斷疾病變化狀態的相關記載比比皆是。如《黃帝內經》中在面診分類方法基礎上，對診斷、預后等內容都有相應篇幅的闡釋，使面色診斷能夠前后呼應，有跡可循。像“青為肝，黑為腎”便首次把五臟同五色相聯系，以此提示不同面色狀態下可能累及的臟腑，“赤欲如白裹朱，不欲如赭……”則進一步分類說明同一面色下的不同色澤反應出疾病的好壞程度不同。而“黃赤為風……青黑為痛”則是把病色與具體的病理因素聯系起來，臟、色、因三因結合看問題，透過表面之面色變化掌握疾病內部身體可能的病機傾向，為辨病論治提供了理論鋪墊。

1.2 面形診

《黃帝內經》中，耳熟能詳的五行人理論或某些對長壽者面形的描述都從側面反映出面形本身因受先天影響形成了個體差異，也是構成個體后天性格、體質等因素的外在提示點之一。后世經由啟發，不乏見到將疾病、壽命、面形融為一體進行分析的見解，《望診遵經白話圖解》里就認為顴骨形態可同壽命長短相關聯，明代養生著作《延壽神方》里“印堂有紫氣，山根有暗黑……此皆骨法命中，一生當有病患。”的描繪更像是把某些人群的面目特征進行總結歸納，契合了“因人制宜”的治療原理。可見，從《黃帝內經》直到后世許多醫著對面部特征的見解，為現代體質分類提供了思路和借鑒的內容，是中醫治未病思想源遠流長存在的佐證。當然后世還有從面形與疾病診斷關系角度展開的內容，《金匱要略》里“口?，目不能平視……”就讓醫者意識到患者某些異常面形的出現意味著此類特定疾病的發生，有很強的診斷性。《醫學鉤玄》中“面腫門一身不腫，唯面獨腫，乃氣不順，風癰所致也。”則是對面形變化原因即病理因素的直接記述。在理論上，面診與病因病機相結合，增加了醫者用面診來診斷疾病的依據，在應用上，為后世借鑒參考，驗證古代理論準確性，由此擴展面診臨床應用，是理論與臨床應用的良性循環。

面形診可參考內容的比重雖小，但對面形變化所提示的人體常態病態均有所涉及，且不難看出面相也是依托中醫望面形所萌芽出的一系旁支。

1.3 面部皮損診

面部皮損診斷的作用就是對皮損做出準確診斷從而確定后續治療方法。在對古代面診技術分析研究中發現其對顏面部皮膚病有大量記載，除了圍繞面部美容方面，多本古著記錄了黧黑斑、胞黑、癰、痤等常見皮損癥狀，同時對病因病機、癥狀表現、辨證分型及鑒別診斷等更有詳細記錄，如《諸病源候論》中以“生痤癤，腫結如梅李也”對皮損具象化的記述，《太平圣惠方》內“夫面皰者，謂面上有風熱氣，即生皰也。”對皮損病因得出推導性結論。

2 中醫面診的現代臨床應用

在現代，面診已在多種疾病、多個領域的臨床應用中得到推廣與發展。而隨著時代的進步與面診理論的發展，傳統理論中面診經驗與現代理念相結合，應該作為推進現代中醫面診臨床應用的重點，這也在眾多臨床疾病的實踐里得到了驗證。

劉璐[1]對亓魯光教授在內分泌疾病面診方面總結出的經驗介紹，肯定了面診在內分泌疾病的臨床診斷中的重要作用及良好效果。當涉及兒童這一特殊群體時，由于患者配合度低，面診結果成為診斷兒科疾病的重要參考。錢楠[2]對兒童“黑眼圈”與相關體質進行調查研究，結果證明，兩者結合可以對兒童疾病和體質做出更準確的診斷；陶瓊[3]等調查結果驗證肉輪形色變化對兒童肺脾疾病有重要的提示意義。這都是對面診在兒科診病中準確性和實用性的肯定。皮膚病尤其當涉及面部，是現代皮膚病關注的重點之一，女性對于面部皮膚的高關注度更是促進了現代臨床對于面部醫美的研究。楊素清等[4]對王玉璽教授辨證論治黃褐斑的總結就是古代文獻和醫生個人臨床經驗融合的示范，崔鵬[5]對黑變病（古代隸屬“黧黑斑”）的診斷重點依舊以面部癥狀為主，在深入挖掘古代相關記載后進行中西醫結合診斷并確診患病率及癥狀分期。這肯定了面診在皮膚類疾病中一直占有的重要地位，更是中西醫結合各取其優，為診斷的準確性提供雙重保障的例子。

面診除了在我們所熟知的領域得到廣泛臨床應用外，像在軍事傷員救助領域同樣能夠發揮重要作用。孫永華等[6]基于對戰時最易受傷部位頜面的分析研究，通過對傷者神志、瞳孔變化等因素的面診診斷，及時有效發現問題所在，并在最短時間內提出準確的治療方案，為降低傷員傷殘率、保證戰斗力方面作出巨大貢獻。

通過了解面診臨床應用的文獻可發現，其最為廣泛的應用方向仍然側重于面癱、紅斑狼瘡等面部特征性高的疾病，其中用面部變化獲取發病指征、癥狀表現、預后效果等方面的相關文獻也很多見。當然基于面部信息特征明顯、簡單易記的特點，利用面部觀察身體健康狀態，防止亞健康的文獻都屢見不鮮。

3 基于中醫面診技術的現代設備研發

中醫面診經過多年發展，已經在現代臨床中有了廣泛應用，為了更好提升面診在國內外醫學領域的影響力，全面提高面診的診療精度與效率，更好的服務于臨床應用，國內外眾多研究機構與學者正在積極探索中醫面診技術與現代信息技術、人工智能、計算機等其他先進學科的融合。依托此背景，自上世紀80年代開始，面診儀作為中醫面診技術發揮作用的重要載體，逐漸面世并不斷更新換代，正在促進傳統與現代，理論與應用的快速結合，并不斷朝著智能化、數字化的方向發展。

3.1 色差儀

色差儀是現代醫學診療較為成熟的技術手段，為面色的初步診斷提供重要技術支撐。原理是運用智能分析比對算法，將光電信號與面色進行關聯，進而將采集的數據與算法規定的標準色標進行智能對比，通過分析兩者色差來得出面色存在的問題。由于具備標準化、定量化、安全性等特點，可為探索患者與正常人面色的差異提供重要保障。

胡丕麗等[7]用CP6R-1001DB 型色差儀分別測定60 例正常人及217 例患者面色，通過光電比色的實驗方法發現，五臟病面色與正常顏色存在一定區別，其中最為明顯的是肝病組、心病組及脾病組，與正常組相比分別呈晦暗、近紅色及近黃色。艾英[8]通過便攜式色差儀對80 例黃疸病人的面色進行研究與試驗測定，其中陽黃證40 例、陰黃證40 例，最終精確定量計算出二者面色差值為4.15 NBS，在表明二者面色有顯著區別的同時，進一步證明二者致病機理的差別，證實了中醫面部色診的科學性。色差儀的廣泛使用，是在傳統面診的基礎上加入科學技術實現診療定量化，肯定了傳統面診經驗的科學性及準確性，并在一定程度上降低患者其他診療過程的痛苦，為中醫面診的發展與普及提供重要示范。

3.2 光電血流容積面診儀

光電血流容積面診儀是近年來新興的面診診療儀器，主要依托光電轉換原理，通過分析活體組織血液容積的變化來對異常情況進行反饋。因精確度高、診療快速、易操作性等優點，已經得到國內外醫療機構、科研院所的廣泛關注與重點研究，并將最新的研究成果應用于現代中醫臨床診療中。

其中胡志希[9]等使用GD-3 型光電血流容積面診儀并結合現代生物機能信息采集技術，對面常色、心病血瘀證及心類氣血病證患者面色的血流容積數據進行采集與測定，通過對生成光電容積圖及參數的觀測與分析總結，得出形成不同證型光電血流容積參數的原因與對應病理特點的關系規律，幫助完成中醫癥候的臨床的分類鑒別以及治療。鄒怡[10]應用光電血流容積面診儀，利用現代數據采集系統，完成早發冠心病痰濁證病人的數據采集、傳輸與存儲，并對主要參數進行統計分析。得出的統計結果與血脂指標的檢測結果一致，證實光電血流容積面診儀對于輔助診斷早發冠心病痰濁證的準確性和可靠性。光電血流容積面診儀通過客觀量化的指標形式，科學直觀反映疾病的發展規律，為傳統中醫面色臨床診斷提供了新技術，不斷擴大面診在臨床的利用范圍，已經成為輔助診療的重要手段。

4 思考與展望

4.1 以理論應用為基發展

在理論和應用方面，提出要通過歸納總結古代面診內容、專注面診現代臨床應用的領域及方式來思考面診的發展現狀，了解把握現有優勢及短板。在未來發展方面，肯定不同時期的儀器及技術，創新性的提出基于多儀器、多技術融合的面診診療的設想，思考未來面診儀器的可行方向。

圖1 基于多儀器、多技術融合的面診診療解決方案

4.2 提高診斷精度

建立健全儀器的數據采集及存儲標準與規范，確保數據的通用性及復用性；其次需廣泛搜集并充分分析傳統理論的面診內容及現代擴充部分，不斷調研現代臨床對于面診儀技術的需求，增加理論與實踐之間的試驗數量及次數，為面診儀技術的發展提供必要的專業數據支撐；最后需要加強同醫療機構、科研院所、科技公司的合作與交流，充分研究面診儀對于個體差異的檢測方法及手段，將大數據、人工智能、人臉圖像處理等現代信息技術應用其中[11]，通過多種算法及技術相融合的方式，確保結果的準確性，進而提高儀器的可信度。

4.3 新型面診儀器的構思

通過對傳統理論中的面診技術在現代臨床應用進行研究，并結合中醫面診診療儀器的研發應用現狀，提出基于多儀器、多技術融合的面診診療解決方案（圖1）。在豐富面診診療手段的同時，為未來面診的發展提供思路。

解決方案分為4 部分，分別為多種面診設備數據采集層、多種面診數據融合分析層、面診結果展示層及應用層。

首先通過多種面診設備數據采集層中的多種面診設備，對患者面診數據進行初步采集，并將采集的包括面部形態、顏色、溫度、血流容積等重要數據實時傳輸到面診數據融合分析層；本層為解決方案核心層，可使用海量數據分類存儲算法、大數據分析算法、多數據融合算法以及人工智能技術等多種信息技術對傳輸而來的基礎數據進行清洗、過濾、分析、融合，自動合成用于分析展示的結果并傳輸到面診結果展示層；本層可對結果進行可視化展示，為醫生和患者提供輔助診療，根據需求可選擇對單一指標結果進行展示以及綜合因素進行展示；本方案根據未來面診儀器的發展，可不斷拓寬應用場景，實現在醫院、科研院所、醫療機構、家庭等多場景的應用。

依托面診儀市場亟待創新發展的背景，傳統面診儀與現代信息逐漸開始走向融合。在未來，應參考在國家大力扶持中醫藥和5G 時代發展的大背景，思考能否利用現有載體融合當前不同面診儀優勢，既減少操作流程，又能實現對數據的復合診斷，促進儀器應用的便捷化、準確化，加速理論成果的價值轉化，反作用于科研，實現政策、市場、學術三贏的良好循環。

相信中醫面診今后定會依托國內外信息技術的快速發展，抓緊現代的醫學發展態勢，擴大其作用范圍，加強其影響領域，明確將面診現代診療儀器作為未來發展的重點，早日實現面診儀的普及和應用常態化的局面，推動中醫現代化進程，最終促使中醫知識 與經驗被挖掘出來、傳播開來、傳承下去。