大面積腦梗死的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

（新民市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 新民 110300）

臨床上將頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干以及其皮層支連續(xù)性卒中的情況定義為大面積腦梗死。其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為梗死直徑≥4 cm或者累及多個(gè)腦葉、梗死的面積≥200 m2或者超過了單側(cè)半球的2/3[1]。大面積腦梗死患者占腦卒中患者總數(shù)的10%左右。由于大面積腦梗死起病急，且病情發(fā)展迅猛，雖然致病的高危因素與其他類型腦卒中致病因素相似，但其致殘率和致死率均較高，若采用傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療，其病死率高達(dá)80%[2]。本研究旨在分析大面積腦梗死患者的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月在我院治療的102例大面積腦梗死患者，按照病死時(shí)間分為病死組（發(fā)病1個(gè)月內(nèi)病死，28例）和未病死組（74例）。本組所有患者的臨床資料均完整。本組患者均經(jīng)影像學(xué)檢查后符合腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦梗死面積均≥200 m2。排除腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、后循環(huán)腦梗死、發(fā)病到住院時(shí)間≥72 h、合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能障礙、伴有嚴(yán)重的顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤的患者。

1.2 方法 對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿病）、臨床表現(xiàn)、起病狀態(tài)、影像學(xué)檢查結(jié)果、腦部組織受累范圍、腦室中線移位情況、繼發(fā)疾病的情況（如肺部感染、消化道出血）、治療方法、治療效果等。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)本組患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行歸納和總結(jié)，并對(duì)影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。將存在明顯差異的單因素用logistic回歸多因素進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大面積腦梗死患者的臨床特點(diǎn) 大面積腦梗死患者大多是由高血壓性的動(dòng)脈硬化以及心源性腦栓塞所導(dǎo)致的。本組102例患者中直接病因?yàn)楦哐獕盒詣?dòng)脈硬化67例，心源性腦栓塞35例。本組患者在入院就診時(shí)均出現(xiàn)頭痛癥狀，其中72例伴有惡心、嘔吐，49例伴有尿失禁，55例伴有昏迷，63例伴有中樞性高熱，47例伴有消化道出血，16例伴有肺部感染。本組患者均出現(xiàn)不同程度的肢體感覺障礙以及雙眼偏向梗死灶側(cè)凝視癥狀。本組102例患者中有28例（27.45%）在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死。其中13例因腦疝病死，15例因多器官衰竭病死。在存活的74例患者中，8例患者為植物生存狀態(tài)，12例為意識(shí)障礙并伴有肢體癱瘓，15例為意識(shí)清晰，但是肢體癱瘓，19例為四肢癱瘓，20例為偏癱。

2.2 影響大面積腦梗死患者預(yù)后的單因素分析 兩組患者的年齡、合并糖尿病、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分、影像學(xué)結(jié)果顯示的受累范圍、腦室中線移位、繼發(fā)性消化道出血、繼發(fā)性肺部感染、甘露醇的劑量、治療途徑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 影響大面積腦梗死患者預(yù)后的logistic回歸多因素分析 logistic回歸多因素分析結(jié)果顯示，高齡95%CI置信區(qū)間2.192～28.137（P＜0.05），合并糖尿病95%CI置信區(qū)間2.249～10.264（P＜0.05），腦室中線位移較大95%CI置信區(qū)間2.626～15.384（P＜0.05），繼發(fā)肺部感染95%CI置信區(qū)間2.426～8.375（P＜0.05），繼發(fā)性消化道出血95%CI置信區(qū)間2.431～9.125（P＜0.05）。影響大面積腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有高齡、合并糖尿病、腦室中線位移較大、繼發(fā)肺部感染、繼發(fā)性消化道出血等。

表1 影響大面積腦梗死患者預(yù)后的單因素分析

3 討論

大面積腦梗死區(qū)域中比較常見的是大腦中動(dòng)脈梗死，由于大腦中動(dòng)脈的供血能力優(yōu)于大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的供血能力，且患者腦梗死的分支分布在半球皮質(zhì)上的重要中樞神經(jīng)，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)、測(cè)視神經(jīng)、語言神經(jīng)等[3]。另外，其還會(huì)發(fā)出一種中央動(dòng)脈，為基底核血液的及時(shí)供給提供了便利條件，若出現(xiàn)腦部組織分支梗死，則還會(huì)對(duì)腦組織造成較為廣泛的影響。當(dāng)1支或者數(shù)支大血管被堵塞后，其下屬的側(cè)支并不能在較短的時(shí)間內(nèi)建立有效的循環(huán)，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺氧性壞死，同時(shí)伴有軟化，此時(shí)機(jī)體內(nèi)會(huì)由于過氧化物的堆積而產(chǎn)生毒性反應(yīng)，這種毒性反應(yīng)在一定程度上促進(jìn)了病灶區(qū)域的擴(kuò)張。另一方面，當(dāng)患者機(jī)體內(nèi)的血管受到阻塞后，會(huì)導(dǎo)致靜水壓升高，為水分深入腦組織間隙提供了便利條件，進(jìn)而引發(fā)腦水腫[4]。由于腦梗死病灶區(qū)域的面積較大，導(dǎo)致其顱內(nèi)壓升高的趨勢(shì)更為劇烈，大部分患者在發(fā)病早期均表現(xiàn)出腦組織受壓、腦室移位等臨床特點(diǎn)，還導(dǎo)致患者整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能出現(xiàn)不可逆的喪失，部分患者雖然在進(jìn)行相應(yīng)的治療后病情得到了有效的控制，但期望在短期內(nèi)恢復(fù)原來的生活能力卻變得極其困難[5]。

本研究對(duì)102例大面積腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，直接病因?yàn)楦哐獕盒詣?dòng)脈硬化67例，心源性腦栓塞35例。本組患者在入院就診時(shí)均出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、伴尿失禁、昏迷、中樞性高熱等癥狀，部分患者還伴有消化道出血、肺部感染等繼發(fā)性疾病，患者均出現(xiàn)不同程度的肢體感覺障礙以及雙眼偏向梗死灶側(cè)凝視癥狀。102例患者中有28例（27.45%）在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死。這與相關(guān)研究結(jié)果一致[6]。有學(xué)者指出，大面積腦梗死患者在發(fā)病早期就出現(xiàn)了半球受累的征象，但是大多患者依舊能夠保持意識(shí)的清醒、輕度嗜睡等癥狀，隨著病情的惡化，患者的腦灌注壓降低，導(dǎo)致其影像學(xué)結(jié)果顯示占位效應(yīng)，腦室中線移位明顯，對(duì)患者的生命安全造成了極大的威脅[7]。因此，對(duì)于大面積腦梗死患者，臨床需加強(qiáng)早期診斷，同時(shí)給予患者有效的治療措施，以降低病死率。

本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致大面積腦梗死患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有高齡、合并糖尿病、腦室中線位移較大、繼發(fā)肺部感染、繼發(fā)性消化道出血、單純保守治療（P＜0.05）。隨著患者年齡的增加，其機(jī)體部分功能逐漸減退，合并糖尿病的概率增加，顱內(nèi)小動(dòng)脈以及毛細(xì)血管的代償性出現(xiàn)收縮，維持顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果欠佳，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦功能與代謝功能的雙重障礙，增加了患者的病死率。對(duì)于此類患者，需及時(shí)為其行開顱減壓手術(shù)治療。腦室中線位移的增加促進(jìn)了患者意識(shí)障礙的惡化，增加了病死率[8]。繼發(fā)肺部感染和繼發(fā)性消化道出血均會(huì)導(dǎo)致多器官衰竭，因此應(yīng)及時(shí)給予其機(jī)械通氣治療和血容量補(bǔ)充治療，進(jìn)而將多器官衰竭的概率降到最低。單純保守治療會(huì)導(dǎo)致大面積腦梗死患者的預(yù)后效果欠佳，因此臨床上應(yīng)適當(dāng)?shù)姆艑捠中g(shù)指征，盡早降低顱內(nèi)壓[9]。有學(xué)者認(rèn)為，治療大面積腦梗死患者的原則主要是要在保證患者生命的基礎(chǔ)上，對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行控制，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防，雖然單純內(nèi)科治療效果并不明顯，但患者在確診后先給予其鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、血容量補(bǔ)充等支持治療，有助于對(duì)患者的病情進(jìn)行控制，這仍是綜合治療理念中不可缺少的干預(yù)措施[10]。

綜上所述，大面積腦梗死患者的臨床特點(diǎn)比較明顯，且病死率較高，臨床上應(yīng)針對(duì)高齡、腦室中線移位較大、繼發(fā)肺部感染、單純保守治療的患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療，旨在最大限度的改善患者的預(yù)后。