關節鏡下前交叉韌帶重建術后膝關節感染的診斷和治療*

徐洪港，徐斌

（安徽醫科大學第一附屬醫院 骨科，安徽 合肥230022）

近年來，膝關節鏡下前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術已經成為ACL 斷裂后手術治療的金標準，手術數量呈逐年遞增的趨勢。因多方面原因和高危因素的存在，關節鏡下ACL 重建術后膝關節感染的病例較常見[1-3]。由于ACL 重建術后膝關節內有移植物的存在，術后一旦發生感染，如果不能及時有效處理，將會對移植肌腱和骨道造成損傷，嚴重影響膝關節功能[4]，且治療過程較為棘手。本文對關節鏡下ACL 重建術后膝關節感染病例采用抗感染藥物或（和）膝關節鏡關節腔清理術治療，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月－2019年12月本科收治的關節鏡下ACL 重建術后膝關節感染病例6 例。其中，男5例，女1 例，年齡21～52 歲，平均34.83 歲；3 例患者在外院接受膝關節鏡下ACL 重建手術，另3例患者在本院接受膝關節鏡下ACL 重建手術。入院后檢測血常規、C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP） 和紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），并行關節腔穿刺液細菌培養加藥敏試驗。ACL 術后感染患者基本情況見表1。6 例患者中，2 例接受了二次膝關節鏡關節腔清理術治療（圖1A 和B），4 例通過抗感染藥物保守治療（圖1C）。

表1 ACL重建術后感染患者基本情況Table 1 Basic information of infected patients after cruciate ligament reconstruction

圖1 治療前MRI所示Fig.1 MRI of knee-joints before treatment

1.2 納入和排除標準

納入標準：①初次手術為關節鏡下自體腘繩肌腱ACL單束重建術；②局部癥狀包括膝關節紅腫熱痛和拒動拒碰；③全身體溫升高持續3 d，至少有一次達到或超過38.5℃；④CRP和ESR明顯增高，可伴有白細胞總數和中性粒細胞增高；⑤因部分患者已經在院外使用了抗生素，關節液穿刺藥敏試驗和細胞培養中只有部分患者能夠培養出致病菌，包括：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。上述第1～4條是必要條件，第5條是非必要條件。

排除標準：①膝關節有開放性傷口；②病程中合并有其他部位或系統的慢性或急性感染。

1.3 治療方法

所有患者入院后行膝關節腔穿刺，抽取關節液送檢細菌培養加藥敏試驗，在結果出來之前，先進行經驗性抗感染治療，常用藥物包括哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、萬古霉素和利奈唑胺等。

1.3.1 保守治療對培養出細菌的患者，根據藥敏試驗結果調整使用敏感抗生素。在整個病程中，至少會對患者做2 次關節液穿刺、細菌培養加藥敏試驗；并多次動態復查血常規、CRP和ESR等，及時調整用藥方案。

1.3.2 膝關節鏡關節腔清理術對于抗感染藥物治療3 d 后感染未得到控制或緩解的患者，要及時進行膝關節鏡下關節腔清理術。手術要點：去除膝關節腔內所有的感染壞死組織、炎癥組織和病變滑膜，重點是髕上囊、內外側隱窩、內外側間隙和后關節囊等間隙，使用滑膜刨削頭清理，直到暴露正常結構組織，保留ACL 移植物，術后在膝關節髕上囊放置沖洗管和引流管各1 根，術后用0.9%生理鹽水沖洗引流3 d，注意保持引流通暢；3 d后取出沖洗管，術后5 d取出引流管，術后2周拆線。

1.4 統計學方法

選用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較使用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前術后膝關節功能評分比較

出院時所有患者體溫恢復正常，膝關節疼痛等癥狀消失，血液學檢查基本正常。患者治療前后膝關節Lysholm 評分比較，差異有統計學意義（t=18.03，P=0.000）；治療前后膝關節IKDC 2000 評分比較，差異有統計學意義（t=40.43，P=0.000）。見表2。

表2 ACL重建術后膝關節感染患者治療前后膝關節功能評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of knee function score of patients with knee infection after anterior cruciate ligament reconstruction befoer and after treatment （score，±s）

表2 ACL重建術后膝關節感染患者治療前后膝關節功能評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of knee function score of patients with knee infection after anterior cruciate ligament reconstruction befoer and after treatment （score，±s）

時點治療前Lysholm評分38.50±6.53 IKDC 2000評分15.63±4.72治療后t值P值91.67±1.63 18.03 0.000 84.35±2.51 40.43 0.000

2.2 典型病例

2.2.1 患者1男，38 歲。右膝ACL 術后關節感染，經二次關節鏡清理術治療。術中鏡下可見大量炎癥壞死組織，清除感染壞死物質后，保留ACL 移植物。術后膝關節放置引流管，術后病理結果提示大量炎性細胞浸潤。見圖2。

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

2.2.2 患者2男，24 歲，左膝ACL 術后關節感染，采用抗感染藥物保守治療，經過正規保守治療后，復查MRI 提示關節積液明顯減少。術后1年復查，左膝屈膝度達到150°。見圖3。

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

2.2.3 患者3女，44 歲，左膝ACL 術后關節感染，經二次關節鏡清理術治療。關節鏡下可見大量膿液和壞死組織，經清理術治療后復查MRI，壞死物質基本消失。術后病理可見炎性細胞滲出、肉芽組織和壞死組織。術后1年復查，左膝屈膝度達到140°。見圖4。

圖4 典型病例3Fig.4 Typical case 3

3 討論

近年來，關節鏡下ACL 重建術發展迅速，據保守估計，2019年我國關節鏡下ACL 重建術超過10 萬例。因此，ACL 術后膝關節感染的病例也逐漸增多。一般可以把膝關節鏡術后感染分為急性期和亞急性期。急性期指的是：術后1周內出現膝關節感染，全身體溫升高和局部紅腫熱痛，血液學檢查白細胞總數和中性粒占比升高等；亞急性期指的是：手術2 或3周后出現上述癥狀和體征，并且排除全身其他部位感染的情況。

體溫是ACL 重建術后膝關節感染的重要觀察指標之一，所有患者最高體溫均達到或超過38.5℃。動態監測血液CRP 和ESR 等指標，對于評估病情和指導治療有非常重要的作用[5]。本組6 例患者CRP最高值分別為112.1、18.6、200.1、123.2、69.7 和12.1 mg/L（本院檢驗科正常參考值為0.0～3.0 mg/L）；ESR 最高值分別為69、71、96、88、99 和74 mm/h（本院檢驗科正常參考值為0～15 mm/h）。可見，在整個疾病的發展過程中，無論CRP 還是ESR 都較正常值明顯升高。

膝關節感染一旦確診，采取必要的抗生素治療或關節鏡下沖洗可大概率保留移植物和軟骨[6]。但目前對于選擇藥物保守治療還是關節鏡清理術尚無定論，文獻報道觀點不一：有學者[7-9]認為，一旦確診必須盡快進行關節鏡手術清理，取出或保留移植物；也有學者[10]認為，應使用多種手段進行階梯性治療。筆者的治療經驗為：所有確診感染的患者，在藥敏試驗結果出來前先進行經驗性抗感染藥物治療（兩種或者三種抗感染藥物聯合、足量使用），以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、萬古霉素和利奈唑胺為主，具體用法為：利奈唑胺片0.6 g，口服，每12 h一次；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針2 g，靜滴，每8 h 一次；萬古霉素針1 000 mg，靜滴，每12 h一次；同時密切觀察患者體溫、局部癥狀和血液學檢查情況，然后再決定后續治療方案；使用抗感染藥物治療并觀察3 d，如果全身和局部癥狀得到控制，則繼續藥物治療；否則應盡快行膝關節鏡下清理術，采用關節鏡沖洗、清創和抗生素綜合治療[11]。

在膝關節鏡二次清理術后，一般常規使用兩種抗生素聯合治療[12]。有學者[13]推薦使用左氧氟沙星和利福平治療急性ACL 后感染。本研究做法是聯合使用兩種抗生素、經驗性使用或者根據細菌藥敏試驗陽性結果使用抗性素，使用時間不少于2周。需要特別指出的是，對于關節鏡ACL 重建術后感染的患者，無論采用抗感染藥物保守治療還是二次關節鏡清理術，都會長時間的使用抗感染藥物，應注意監測和避免二重感染的發生，筆者一般預防性使用氟康唑膠囊。另外在病程中，還需要使用抑酸和鎮痛藥物，并適當應用營養支持治療。

國際足聯的一項大型研究[14]顯示，ACL術后感染的主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，與本研究結果基本一致。本組6 例患者中，3 例關節液穿刺培養出細菌，陽性細菌培養率是50%，分別是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和銅綠假單胞菌，通過抗感染藥物保守治療獲得痊愈；另外3例細菌培養陰性的患者中，有2 例接受了關節鏡下關節腔清理術，術中所見和術后病理都證實了關節腔內存在大量的炎性感染和壞死組織；1例進行了抗感染藥物治療。筆者的觀點和經驗是：膝關節液細菌培養陽性或陰性結果，既不能作為ACL 重建術后膝關節感染診斷的必要條件，也不能作為判斷是否行二次膝關節鏡清理術的必要條件；即使患者關節液細菌培養結果為陽性，還是有通過抗感染藥物保守治療痊愈的可能。本組中有4例患者進行了抗感染藥物保守治療，移植物均得到保留，且膝關節屈伸功能恢復正常。

膝關節鏡ACL 術后膝關節感染的臨床治愈標準為：①停止所有藥物治療，體溫正常超過3 d；②局部癥狀基本消失；③血液學檢查白細胞總數和中性粒細胞恢復到正常范圍，CRP和ESR明顯下降或呈現明顯下降趨勢（通常短時間內很難降到完全正常范圍）；④關節液穿刺細菌培養結果為陰性。同時滿足上述4點，才能判斷為感染得到臨床治愈，允許患者出院。

對于關節鏡下ACL 重建術后膝關節感染的患者，無論是采用藥物保守治療還是關節鏡二次清理術治療，過程中都應鼓勵患者進行適當和緩慢的膝關節功能康復鍛煉。有研究[15]表明，ACL重建術后膝關節感染的患者，如果能進行積極的治療和康復鍛煉，與ACL重建術后未發生感染的患者比較，兩者膝關節功能沒有明顯區別。本組病例中所有患者的移植物均得到保留，術后隨訪過程中無再次發生膝關節感染的病例；末次隨訪時膝關節功能均恢復良好，患者無膝關節腫痛和不穩定等主訴，膝關節活動度均超過120°（分別為140°、130°、125°、150°、140°和145°）。

綜上所述，對于關節鏡下ACL 重建術后膝關節感染的患者，應盡早明確診斷，并根據患者的具體情況，個性化選擇抗感染藥物保守治療或關節鏡下二次清理手術，可保留移植物和恢復膝關節功能。