后Pilon骨折診療新進展

[摘要] 后Pilon骨折是累及后踝和內踝的冠狀面骨折，具有獨特的解剖學基礎和損傷機制。在平時的診療工作中，后Pilon骨折容易與傳統的三踝骨折混淆。目前其影像學診斷及臨床分型主要依靠CT斷層掃描及三維成像。該病保守治療往往預后較差，但是如果診療計劃不完整，手術治療將會發生較多的遠期并發癥，因此需要在術前管理、手術時機、手術體位、手術入路、固定順序及固定方式等方面進行全面選擇。本文對后Pilon骨折的受傷機制、診斷分型、治療方式、并發癥及預后等進行綜述。

[關鍵詞] 后Pilon骨折;踝骨折;診斷;治療;綜述

[中圖分類號] R683.425 [文獻標志碼] A [文章編號] 2096-5532（2021）01-0151-05

[ABSTRACT]A posterior pilon fracture is a type of coronal fracture involving the posterior and medial malleoli， with a unique anatomical basis and injury mechanism. In the usual diagnosis and treatment work， posterior pilon fractures are easily confu-sed with the conventional trimalleolar fractures. At present， its imaging diagnosis and clinical classification mainly rely on computed tomography and three-dimensional imaging. The conservative treatment often has a poor prognosis. However， the surgical treatment also leads to many long-term complications if the diagnosis and treatment plan is not comprehensive. Therefore， it is necessary to make a comprehensive decision on the preoperative management， timing of surgery， operative position， surgical approach， fixation sequence， and fixation mode. This article reviews the injury mechanism， diagnosis and classification， treatment modalities， complications， and prognosis of posterior pilon fractures.

[KEY WORDS]posterior Pilon fracture; ankle fractures; diagnosis; therapy; review

踝關節由脛、腓骨下端的關節面與距骨滑車構成。脛骨的下關節面及內、外踝關節面共同形成關節窩，容納距骨滑車[1]，脛骨遠端后緣（包括脛骨遠端腓切跡后側、脛骨后結節、踝溝、內踝后丘）為后踝。踝關節的負荷與其關節面接觸面積的大小有關。內、外踝與后踝共同組成一個“冂”形的結構，聯合踝關節周圍的韌帶，共同維護踝關節穩定，尤其是后踝，其完美地限制了距骨后脫位[2]。隨著社會的快速發展及生活水平的不斷提高，人們的日常運動增加，踝關節扭傷及骨折的發生較為常見。波及負重關節面和干骺端的脛骨遠端骨折為Pilon骨折，其中后踝骨折線沿脛骨遠端冠狀面延伸至內踝后丘、常合并踝關節后脫位和踝關節軟骨面損傷者稱為后Pilon骨折，其損傷機制不同于其他類型的踝關節骨折，因而臨床診斷、分型及治療等方面均有其特點。本文主要就后Pilon骨折的受傷機制、診斷分型、治療方式、并發癥及預后等進行綜述。

1 后Pilon骨折的概念及損傷機制

1.1 概念

2000年，HANSEN[3]提出了“后Pilon骨折”這一概念，即后Pilon骨折為垂直壓縮暴力結合或不結合扭轉暴力導致的脛骨遠端后側關節內骨折。這類骨折較易與踝關節骨折Lange-Hansen分型中涉及后踝骨折相混淆。SWITAJ等[4]研究顯示，累及后踝的踝關節骨折約占需要手術治療的踝關節骨折的50%，而后Pilon骨折占20%。

1.2 損傷機制

后Pilon骨折是獨特的、獨立的踝關節骨折，累及后踝和內踝的冠狀面，具有獨特的解剖學基礎和損傷機制[5]。脛骨遠端的關節表面凹入，有突出的內踝和外踝以及后唇，后唇的頂部是后脛腓韌帶的附著處。這種解剖結構限制了距骨的后脫位，并成為后Pilon骨折的解剖基礎[2]。在交通事故或者高能量的摔傷中踝關節處于趾屈位置，而足與其位置相反，當足外側緣接觸地面時，身體通過慣性將向前、向下和向外的力量傳遞給外踝和后踝，由于距骨及后踝的限制作用，引起外踝從前下至后上骨折，后踝出現冠狀面骨折[6]。如果踝關節及足底屈曲的角度小，后踝的碎骨折塊較大;反之，如果角度大，則碎骨折塊較小[6]。傳統扭傷所造成的后踝骨折常表現為Volkmann骨折[7]。后Pilon骨折后踝骨塊較大，因為研究顯示后踝集中了垂直暴力和旋轉暴力，這就 是后Pilon骨折與傳統三踝骨折不同的地方[8]。WANG等[9]認為，后Pilon骨折伴有不同程度的脛骨遠端后端的粉碎、凹陷和不穩定性。俞光榮等[10]提出，旋轉暴力及垂直暴力在受傷機制中所占的比重不同，引起的后Pilon骨折類型也不盡相同。因旋轉暴力合并垂直暴力引起脛骨遠端關節面塌陷，后踝骨折塊較大，嚴重者骨折線可以累及內踝前丘合并下聯合韌帶損傷并伴有距骨后脫位。JAYATILAKA等[11]研究表明，累及后踝的骨折下脛腓后韌帶均有損傷。EVERS等[12]提出，后Pilon骨折常與下聯合韌帶損傷相關。從解剖學解釋：下聯合韌帶起源于后踝，附著在外踝的后部，是維持踝關節穩定性的重要結構[13]。并且GARDNER等[14]認為，骨性約束對維持踝關節榫眼的穩定性是不夠的，韌帶的完整性是最重要的，因此韌帶損傷是踝關節穩定性的重要考慮因素。綜上所述，后Pilon骨折引起后踝呈冠狀位劈裂，伴有距骨后脫位及下脛腓韌帶復雜性損傷，預后較差。

2 臨床診斷及分型

2.1 臨床診斷

目前通過詢問受傷病史、體征及影像學檢查可確診后Pilon骨折，但是要注意與三踝骨折鑒別。影像學檢查中以X線檢查較為常見，SWITAJ等[4]研究發現，X線正位片中部分可顯示出內踝“雙重輪廓影”，也可看到后踝的矢狀裂，在X線側位片上可發現后踝關節嵌頓。但是很多后Pilon骨折在X線正側位片上不能觀察到典型的上述影像，有研究提示可拍攝踝關節跖屈位X線片來顯示是否有距骨半脫位[15]。有很多學者提出，應用X線評價踝關節骨折是否累及后踝骨塊，其作用不明顯[16-18]。IRWIN等[19]和SUKUR等[20]建議，所有踝關節骨折伴后踝骨折均需進行CT掃描檢查。因此，CT掃描對于確定后踝骨折的三維形態是必要的，這有助于確定手術方案[21]。而且目前研究中提出的大部分后Pilon骨折分型都是基于CT斷層掃描及三維成像技術。與普通X線平片相比，CT掃描可以觀察前、后、下脛腓韌帶是否完整[22]，觀察后踝骨折線累及的范圍、后踝骨塊嵌插及壓縮情況，為指導術前診斷、骨折分型、制定手術方案提供有力的影像學支持。GARDNER等[14]認為，在評估踝關節骨折后是否穩定時，只是通過骨質損傷來判斷是不完全的，還要運用MRI來評估踝關節周圍韌帶及骨間膜的損傷情況。但是相對于CT掃描，MRI花費較高，檢查時間長，而且不能評估后踝粉碎骨塊詳細情況。有研究表明，對于累及后踝的骨折類型，CT掃描的靈敏度較MRI更高，且費用更低[23]。因此，對于懷疑是后Pilon骨折的病人，術前應該進行CT掃描和三維立體成像。

2.2 臨床分型

目前對后Pilon骨折的臨床分型沒有完全統一。2005年，TOPLISS等[22]對126例Pilon骨折CT影像進行描述，將其分為冠狀面和矢狀面兩個家族，在冠狀面家族5個分類中的后裂型就是我們所說的后Pilon骨折，占冠狀面家族的10%;并且作者提出，發生冠狀面家族類型骨折與腳部撞擊時的姿態有關，也有可能與年齡的增長引起脛骨后肌無力有關。2006年，HARAGUCHI等[24]對57例單側踝關節骨折合并后踝骨折的病人進行CT斷層分析，將后踝骨折分為3型，其中中間伸展型就是后Pilon骨折，約占此次研究骨折總數的20%;并且作者提出，該類型后踝骨折至少有兩個骨塊，部分骨塊甚至可累及整個內踝，提醒臨床醫生在診斷時注意此類骨折，應運用斷層CT協助診斷。2013年，KLAMMER等[25]對11例病人進行分類，其分類標準主要以指導手術為前提，根據骨折線修正后Pilon骨折分型：Ⅰ型，后踝單一骨塊涉及內踝后丘，可以單獨通過后外側入路處理;Ⅱ型，后踝骨折線累及內踝后丘且后內側骨塊呈粉碎狀，可輔助后內側入路進行復位及固定;Ⅲ型，后踝的骨折線累及內踝前丘，并存在額外的前內側碎片，需輔助內側入路。2013年，俞光榮等[10]在TOPLISS和HARAGUCHI的基礎上提出CT斷層的俞光榮分型：Ⅰ型，后外側斜型骨折塊;Ⅱ型，單一的后側骨塊，骨折線可呈弧形或橫形，同時骨折線可延伸至內踝后側;Ⅲ型，后側骨塊分為后內側及后外側兩部分。并且該研究提出，如果CT顯示Volkmann骨塊邊緣存在壓縮、嵌插等，則提示存在垂直暴力，可認為是Ⅰ型后Pilon骨折。但是，俞光榮分型未能說明累及內踝骨折塊如何分型。2017年，張建政等[26]通過對18例后Pilon骨折病人CT斷層及三維成像進行分析，根據后踝、內踝骨折特點提出AGH分型：Ⅰ型，后踝單一完整的骨塊;Ⅱ型，后踝骨塊沿矢狀面縱行劈裂，若后踝分為兩部分為Ⅱa型，若為粉碎性則為Ⅱb型;Ⅲ型，后踝骨折線累及至內踝前丘，若內踝前后丘完整則為Ⅲa型，若分離則為Ⅲb型。并且該研究根據其分型提出相應手術入路。2020年，楊雨潤等[27]對31例后Pilon骨折病人的CT掃描研究表明，所有的后Pilon骨折病人均存在累及脛骨腓切跡的后外側骨塊，關節面骨塊累及關節面的面積較小，骨折線通常位于冠狀面，該研究為手術入路及內固定的選擇增加了參考標準。雖然目前存在較多臨床分型，但是仍沒有一種理想的分型來對后Pilon骨折的診斷、治療及預后判斷進行指導。

3 治療

3.1 手術指征

無論何種類型的關節骨折，解剖復位、可靠的固定和早期的功能鍛煉都被認為是手術治療的基礎[28]。有研究表明，對于累及脛骨遠端關節面25%以上的后Pilon骨折，手術治療是首選方案[29]。但是也有學者認為，后Pilon骨折累及脛骨遠端關節面10%以上，或存在踝關節失穩的情況，應進行手術治療[30]。KLAMMER等[25]提出，為了恢復后下脛腓骨韌帶的功能，并避免慢性后內側半脫位，不論后踝骨塊大小均應進行切開內固定。因此，對于確診的后Pilon骨折，大多數學者認為手術治療更有利于病人的預后。

3.2 手術時機

手術時機的選擇需要根據骨折類型決定。若為開放性后Pilon骨折，則需要行急診清創+外固定，后期行內固定 治療。若為閉合性后Pilon骨折，理想的手術時機為腫脹及水泡出現前，但是大多數后Pilon骨折病人，由于在受傷后受各種因素的影響，不能夠在受傷部位軟組織腫脹前進行手術治療。LIU等[31]將局部出現腫脹、瘀斑及水泡稱為“潛在性開放骨折”。因此，目前臨床常用的手術時機為等待踝關節周圍腫脹消失、水泡減少、皮膚出現“皮紋征”。此外，還要考慮病人本人是否合并其他基礎疾病，是否具備手術條件。有學者認為，在病人狀況和資源允許的情況下，應在骨折后12 h內進行早期固定[32]。也有學者認為，在條件允許的情況下可以先急診固定腓骨，恢復大體的高度，等待后期固定脛骨遠端。

3.3 手術體位

對于手術體位，一般選擇仰臥位、俯臥位或兩種體位聯合先后使用。根據術前CT檢查結果決定需要處理的骨塊，若應用仰臥位，需要將患側臀部及下肢墊高，應用后外側入路處理腓骨及后外側骨塊。若應用俯臥位可將患側踝關節懸空，利用重力的作用，使得距骨前移，為復位后側骨塊提供空間[30]。馮彥江等[33]研究表明，俯臥位下治療后Pilon骨折能夠在直視下復位骨塊，方便鋼板置入，可有效避免術后關節僵硬和創傷性關節炎的發生。

3.4 手術入路

目前，后Pilon骨折手術治療有后外側入路、后內側入路、前外側入路和后外側聯合后內側入路等。因脛骨后段骨折碎片及組織嵌頓較為常見[34]，且復位過程需要清晰的手術視野和最小的手術創傷，故需要選擇合適的切口和入路。

3.4.1 后外側入路 于跟腱外側緣與腓骨后緣的中線行縱切口，遠端切口向前彎曲，切口可根據需要任意方向延伸。切口時需注意保護腓腸神經和小隱靜脈。通過腓骨長短肌-拇長伸肌間隙顯露腓骨斷端，通過腓骨長短肌-踇長屈肌間隙顯露后踝骨折情況及關節囊。可以首先用克氏針臨時固定腓骨或直接用鋼板固定，穩定外踝后，在直視下探查后踝骨折斷端及關節囊，應用適當器械復位塌陷的關節面，若存在<2 mm的游離體可根據情況去除，復位后踝應用克氏針臨時固定，術中行C型臂X線透視，觀察關節面平整后用鋼板或螺釘固定。

3.4.2 后內側入路 于跟腱內側緣和脛骨遠端內側緣中線行縱切口（為了穩定內踝骨塊也可以行弧形切口），根據術前CT影像顯示累及后踝范圍決定切口長度。逐層切開皮膚、皮下軟組織，打開屈肌支撐帶，避免損傷脛骨后段肌腱鞘。牽開脛后肌腱及趾長屈肌腱，注意保護隱神經及脛后動靜脈。顯露后踝內側骨塊，復位壓縮的關節面，用克氏針復位后踝骨塊，行C型臂X線透視，觀察關節面平整后植入支撐鋼板固定。

3.4.3 其他入路 后外側入路聯合后內側入路目前適用于Klammer Ⅲ型骨折。也有文獻報道采用前外側入路治療后Pilon骨折[35]，但是其與后內側入路相比，無論在需要打開的解剖結構還是在預后等方面都存在較大的劣勢。余光榮等[10]采用后外側、后內側聯合入路治療后Pilon骨折，均得到滿意結果。CHAPARRO等[36]提出一種改良的后內側入路，認為充分暴露脛骨內側后緣可以直接減少后內側骨塊，而后內側骨塊是后Plion骨折的關鍵形態學成分。張欽明等[37]研究表明，延長改良擴大后內側入路較后外側入路能夠提供更好的手術視野，可在直視下進行復位，縮短手術時間，提高復位質量。

對于每一種入路，目前都有相應的文獻支持，因此臨床醫師還是要根據術前CT影像結果并結合個人臨床經驗選擇適宜的手術入路。

3.5 固定方式

后Pilon骨折的固定方式爭議較大。后踝骨塊較小時可以用螺釘固定[30]。既往后踝骨折塊經由前向后空心拉力螺釘固定，但是該種固定方式在踝關節跖屈時不能夠抵抗其剪切應力，容易發生內固定失效和骨塊移動[38]。俞光榮等[10]建議后Pilon骨折應用鋼板固定。WANG等[9]建議采用橫向螺釘固定后踝內側骨塊，以避免引起脛后肌腱激惹，而對于粉碎的后Pilon骨折則采用后正中支撐鋼板固定后踝內外側骨塊。KLAMMER等[25]建議應用2枚小的支撐鋼板分別固定后踝內外側骨塊。而我國有學者應用微型鋼板來固定后Pilon骨折中的后踝骨塊，并且獲得滿意的預后[39]。ANWAR等[40]研究結果顯示，接骨板固定的微動量是由前向后螺釘固定的1/23，是由后向前螺釘固定的1/16。但是無論應用何種內固定材料，均需要根據后踝骨塊的大小進行選擇。

3.6 固定順序

對于后Pilon骨折的復位順序，ROUHANI等[41]提出手術順序從固定腓骨開始。但是有學者提出先復位塌陷關節面，再復位后外側骨塊、后內側骨塊、外踝骨折塊，最后復位內踝骨折塊[42]。也有學者提出可以根據腓骨骨折高度來決定復位順序，若為合并外踝骨折，先復位塌陷關節面再復位后踝、外踝、內踝骨折;若為腓骨干骨折，先復位塌陷骨塊，再復位后踝、內踝骨折，最后復位腓骨骨折，并且檢查下脛腓聯合的穩定性[33]。 為方便復位，馮彥江等[43]提出部分切斷下脛腓后淺層韌帶來復位踝關節骨折中的后踝骨塊。

4 并發癥及預后

對于累及關節面的骨折，解剖復位、堅強的內固定及早期的功能鍛煉是預防并發癥產生的關鍵因素。后Pilon骨折長期預后往往較差，而且踝關節退變風險較高，這可能與手術復位和骨折粉碎、關節面壓縮程度等因素相關[44]。后Pilon骨折的并發癥可以分為近期并發癥和遠期并發癥。近期并發癥主要是切口感染。俞光榮等[10]報道的16例病人中就有1例發生淺表切口感染。因此，對于手術切口的管理，臨床醫師需要考慮術前的血糖控制、軟組織消腫、局部皮膚清潔、術中嚴格的無菌操作和術后及時換藥等。遠期并發癥包括創傷性關節炎、關節退變、神經損傷及肌腱激惹等。由于后Pilon骨折累及關節面，因此解剖復位為其治療的首要原則。有研究表明，復位后脛骨遠端關節表面的殘留臺階 不應超過1 mm[28]。若復位后殘留臺階較大，后期引起創傷性關節炎及踝關節退變的風險就會相應增加。出現神經損傷癥狀可能由于術中對于腓腸神經的牽拉或內固定物放置不合適引起激惹癥狀，可口服神經營養藥物或骨折愈合后取出內固定物。內固定物放置不合適，也可以引起肌腱激惹。AMOROSA等[45]報道了15例后Pilon骨折病人，有1/3出現腓骨長短肌腱激惹，1例出現脛后肌腱激惹。為減少遠期并發癥，臨床醫師不僅要在手術技術方面更加完善，而且在術后的康復鍛煉中也要給予病人積極的指導。一項包括110例不穩定踝部骨折病人的多中心隨機對照研究結果表明，接受手術治療后，早期（2周）踝關節負重和運動鍛煉可以改善踝關節的功能預后，而不會增加并發癥的發生率[46]。還有臨床研究表明，后Pilon骨折術后早期負重不僅能夠改善踝關節功能的預后，還能促進骨折愈合[47]。

綜上所述，后Pilon骨折是一種特殊類型的踝關節骨折，其受傷機制除存在旋轉暴力外還結合部分垂直暴力。目前其臨床分型較多，但是都存在不足。對于手術入路、固定順序、固定方式等也都存在爭議。無論選擇哪種手術方案，都應根據病人具體情況，制定個性化的手術方案。相信隨著大量臨床醫師對此種骨折了解的深入，在不遠的將來會制定出相對完整的后Pilon骨折診療方案。

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（本文編輯 馬偉平）