肺炎患兒嚴重程度與凝血功能指標的關系

郭 靖，郝明明，劉亞楠，閆 平，殷站茹

(河北省衡水市人民醫院兒內科，河北 衡水 053000)

肺炎是一種感染性疾病，在兒童期最為常見，發病率高，嚴重危害小兒健康，在我國5歲以下兒童的死亡原因中排名第一[1]。重癥肺炎若未積極治療，感染繼續惡化，肺部損傷面積擴大，引起高碳酸血癥與低氧血癥，而且細菌、病毒、支原體等病原體及其代謝產物、毒素、炎性因子等導致全身炎癥反應綜合征，進而損害其他臟器[2]。較為常見的包括心力衰竭、呼吸衰竭、胃腸功能障礙、休克、中毒性腦病、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、多臟器功能障礙等[3-4]。對于重癥肺炎的研究一直是兒科領域的熱點，內容涉及病原體、發病機制、并發癥及治療等多方面[5]。如果重癥肺炎并發DIC后病死率極高，搶救成功率低[6]，故近年來研究重癥肺炎的凝血功能變化日趨重要。本研究通過對我院普通肺炎、危重肺炎和極危重肺炎患兒凝血功能、血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)、血小板等指標的檢測，探討重癥肺炎患兒凝血功能的變化及發病機制，旨在為重癥肺炎患兒的病情評估及診療提供價值性參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年1月我院收治的肺炎患兒320例為研究對象，年齡2個月～13歲，平均(6.34±4.12)歲，男性171例，女性149例，根據小兒危重病例評分(中華兒科學會急診組及中華急診醫學會兒科組制定)[7]進行分組，其中普通肺炎患兒182例，男性95例，女性87例，平均年齡(6.11±3.93)歲；>70分的危重肺炎患兒91例，男性48例，女性43例，平均年齡(6.13±4.12)歲；≤70分的極危重肺炎患兒47例，男性24例，女性23例，平均年齡(6.29±3.89)歲。3組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①2017年1月—2019年1月在我院入住24 h以上的肺炎患兒；②病歷資料完整；③臨床有發熱、咳喘等表現，查體有呼吸音減低、細濕啰音及喘鳴音或影像學有肺炎表現。排除標準：①住院前已進行抗凝治療；②川崎病、血液系統疾病或先天性凝血系統異常患兒；③合并惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、嚴重肝腎疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病等患兒；④住院24 h之內出院的或住院24 h后發現有川崎病、血液系統疾病、惡性腫瘤、糖尿病、嚴重肝腎疾病、遺傳代謝性疾病等情況的病例。

本研究經醫院倫理委員會審批通過，患兒及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3檢查方法及觀察指標 所有入院患兒均積極進行抗感染及對癥支持治療，于入院24 h內采血送我院檢驗科及生化室檢測心肌酶、肝腎功、電解質、血氣分析、凝血功能、D-D等，并完善胸片及胸部CT等影像學檢查，對于重癥肺炎患兒收集相關參數和實驗室指標，包括心率、呼吸、血壓、氧分壓、pH值、血鈉、血鉀、血紅蛋白、胃腸系統情況、肌酐或尿素氮水平等。記錄所有320例患兒入院24 h內的凝血功能、血漿D-D、血小板(platelets,PLT)等指標，包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、纖維蛋白降解產物(fibrinogen degradation products，FDP)、D-D、PLT計數、血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)和血小板分布寬度(platelet distributionwidth，PDW)，并進行統計分析。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗，多項指標與小兒危重病例評分進行多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組凝血指標比較 危重肺炎組和極危重肺炎組PT、APTT、FIB、FDP、D-D均高于普通肺炎組，差異均有統計學意義(P<0.05)，極危重肺炎組FDP、D-D高于危重肺炎組，差異有統計學意義(P<0.05)，極危重肺炎組與危重肺炎組PT、APTT、FIB差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.23組PLT指標比較 危重肺炎組和極危重肺炎組PLT計數低于普通肺炎組，極危重肺炎組低于危重肺炎組，差異有統計學意義(P<0.05)，3組MPV和PDW差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組凝血指標比較Table 1 Comparison of coagulation function indexes of children in three groups

表2 3組PLT指標比較Table 2 Comparison of platelet indexes of children in three groups

2.3不同指標與小兒危重病例評分之間的相關性分析 對前述存在統計學差異的幾項指標，包括PLT計數、PT、APTT、FIB、FDP、D-D以及與小兒危重病例評分進行多元線性回歸分析，建立回歸方程： Y=36.421+0.372X1-0.579X4-0.481X5-0.571X6，其中PLT計數、PT、APTT、FIB、FDP、D-D分別代表X1，X2，X3，X4，X5，X6，并對每個偏回歸系數做t檢驗，結果顯示PT及APTT的偏回歸系數大于0.05，差異無統計學意義(P>0.05)。由標準化回歸系數顯示，PLT計數、FIB、FDP及D-D對小兒危重病例評分有顯著相關性，其中PLT與評分成顯著正相關，而FIB、FDP及D-D與評分成顯著負相關，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

全球每年有1 400萬5歲以下的兒童罹患重癥肺炎[8]，重癥肺炎是一種死亡發生率較高的感染性疾病，除造成機體缺氧外，可產生嚴重并發癥，如心力衰竭、感染中毒性腦病、DIC、嚴重膿毒癥、感染性休克等，對小兒健康產生嚴重影響[9-11]。在部分重癥感染患者中，凝血功能障礙是導致疾病加重的主要原因，并始終貫穿疾病本身，研究顯示，小兒重癥肺炎中DIC的發生率可以高達39.2%，因此，早發現早治療，積極預防并及時處理對降低患兒死亡率及改善預后十分重要[12-13]。關注重癥肺炎患兒凝血功能的變化，有利于早期發現DIC，及時有效的應用抗凝藥，降低病死率，改善預后，同時縮短患兒住院時間，減輕家屬心理負擔及經濟負擔[14]。

近年國外的研究認為重癥肺炎患兒由于受到缺氧、酸中毒、病原微生物等因素影響，血管內皮細胞受損及單核巨噬細胞系統釋放大量炎性細胞因子，激活機體的凝血系統，出現DIC，嚴重者危及患兒生命[15-18]。國內對兒童重癥肺炎出現凝血功能障礙的問題也越來越重視。湖南省兒童醫院黃彩芝等[19]通過對重癥肺炎患兒97例的研究，結果顯示重癥肺炎患兒存在明顯的凝血功能紊亂，PLT、MPV、AT-Ⅲ和D-D水平變化與患兒的病情嚴重程度有關。福建醫科大學楊秀霖等[20]報道了重癥肺炎合并膿毒癥患兒炎癥因子及凝血指標與危重癥評分相關性研究，認為IL-6、D-D、可溶性P-選擇素以及PLT水平與兒童重癥肺炎合并膿毒癥的嚴重程度相關，可以通過評估以上幾種指標在一定程度上反映兒童重癥肺炎的預后。廣東深圳市福田區婦幼保健院兒科杜江濱等[21]報道了重癥肺炎患兒凝血指標、PLT參數測定的臨床意義研究，結論為重癥肺炎患兒存在凝血纖溶功能障礙，進行凝血指標和PLT參數測定可盡早發現凝血功能異常，有助于采取針對性治療措施，改善預后。

本研究通過對不同程度的肺炎患兒進行凝血功能、PLT以及D-二聚體等方面進行統計分析，其中凝血功能指標主要包括PT、APTT、PIB、FDP、D-D，PLT指標主要包括PLT計數、MPV以及PDW等，結果顯示，危重肺炎組和極危重肺炎組PT、APTT、PIB、FDP、D-D較普通肺炎患兒有明顯增加和延長，并且相關分析結果顯示，FIB、FDP及D-D與評分成顯著負相關，表明重癥肺炎患兒的凝血功能較普通肺炎有明顯異常，可能與重癥肺炎患兒體內缺氧、酸中毒等全身炎癥反應激活凝血系統，導致凝血因子過度消耗有關。

文獻表明，FDP和D-D均作為評估纖溶系統功能的常用指標，在評估重癥肺炎及指導治療方面有重要的意義[22]。Moresco等[23]研究結果顯示，FDP和D-D的血漿水平之間存在相關性，異常升高提示體內可能存在纖維蛋白血栓以及繼發性纖溶亢進，可以作為快速診斷DIC的特異性指標，用于判斷重癥肺炎患兒病情程度及凝血-纖溶狀態的敏感指標。本研究重癥肺炎患兒中，極危重肺炎組與危重肺炎組的PT、APTT以及FIB差異無統計學意義，而FDP以及D-D均有明顯增大，也驗證了這一點。多篇文獻指出，PLT及其產物是炎癥發生發展過程中起著十分重要作用的關鍵因素[24-25]，重癥肺炎患者中，PLT數量的增多提示繼發多器官功能障礙綜合征及DIC等嚴重并發癥的可能性增大。本研究結果顯示，危重肺炎組和極危重肺炎組PLT計數較普通肺炎組有明顯降低，其中極危重肺炎組患兒較危重肺炎組更低，PLT與評分成顯著正相關。考慮對于重癥肺炎患兒體內存在的凝血功能異常，PLT計數的多少與凝血功能異常所在的狀態有關，對于合并DIC的患兒，多合并PLT數量明顯下降。

綜上所述，3種不同程度肺炎的凝血功能指標存在明顯的差異，其中PLT、PT、APTT、FDP、D-D等指標能夠有效判斷重癥肺炎患兒的嚴重程度，對于臨床醫師選擇合理的治療方案、提高治愈率、改善預后有重要臨床意義。