影響中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患者復發的相關因素

宋清雪，馬 鶴

(遼寧省遼陽市中心醫院眼科，遼寧 遼陽 111000)

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorizoretinopathy，CSC)是一種病因不明的眼底病變，主要特征表現為黃斑部及其附近局限性漿液性神經上皮脫離，常伴有月牙狀或環狀出血[1]，主要表現為視網膜神經上皮下有透明液體積聚，視物變暗、變小或變形，其患病率較高，多見于青年及中年男性，可單眼或雙眼發病，具有自愈和復發傾向[2]。其中60%以上CSC患者不進行治療干預3個月內可自愈，10%左右患者3～6個月內可自行痊愈，自愈后視力可達到正常[3]，但部分CSC患者病情存在遷延、反復，使得病程延長，則會對患者視力功能造成永久性視力缺陷等不可逆性損害[4]。另外，目前尚無有效藥物可用于CSC治療，臨床常以眼底熒光血管造影檢查(fundus fluorescence angiography，FFA)為金標準對視網膜病變等疾病進行鑒別、診斷、輔助激光治療及預后評價[5]，并且臨床研究發現FFA圖像特征與CSC預后復發情況具有密切關聯，因此進一步探討影響CSC患者復發的相關因素具有重要的臨床價值[6]。目前國內外對于視網膜病變的研究，大多集中于糖尿病引起的視網膜病變的危險因素、治療方法以及腫瘤引起眼部病變等方面，很少有研究影響CSC預后復發的危險因素[7-10]。因此，本研究對我院收治的診斷為CSC的90例患者進行研究，旨在探討影響CSC患者復發的相關因素，為臨床改善CSC治療方式，提高治療質量，降低CSC復發風險，改善患者預后提供理論依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年1月我院收治的CSC患者90例。其中男性77例，女性13例。年齡24～50歲，平均(37.25±3.92)歲；患病類型：累及單眼69例，累及雙眼21例；患眼視力0.1～1.5，平均(0.82±0.21)。根據隨訪復發情況，將其分為復發組(n=30)和非復發組(n=60)。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①患者均經過光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)診斷為CSC，OCT表現為黃斑或黃斑區外卵圓形或圓形視網膜神經上皮層有明確漿液性脫離；經FFA檢查確診為CSC復發；②依從性好；③18周歲以上；④無其他眼部疾病。排除標準：①合并嚴重心腦疾病，包括心臟病、腦中風、腦梗死等；②合并高血壓；③肝腎功能障礙；④存在研究藥物過敏史。

1.3研究方法 所有患者入院均進行FFA和視力檢查，采用Zeiss-Humphrey OCT 診斷儀，儀器組成包括眼底照相機、低相干干涉儀、監視器、計算機等。采用托吡卡胺滴眼液(江蘇朗歐藥業有限公司，國藥準字H20067216)對患者進行擴瞳，然后進行無赤光眼底攝片，將1:2000熒光素鈉稀釋液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H20093096)通過肘前靜脈緩慢注入，患者若未出現不適以及過敏癥狀，則快速靜脈推注20%熒光素鈉原液，同時間進行計時，進行眼底攝像機FFA檢查。相關參數：掃描深度2 mm，長度4 mm，入射光線最大強度750 μm。記錄患者FFA圖像中的滲漏位置、滲漏面積、滲漏類型、滲漏分布情況及病灶大小。根據病變類型選擇相應的治療方式，包括激光光凝治療和光動力療法。治療后隨訪6個月，對患者的視力功能進行復查及眼底造影復查，對復發和未復發患者的FFA圖像結果及臨床資料進行比較。

1.4復發標準 治療后6個月患者視力檢查提示視力提高50%及以上或完全恢復正常，并且經過FFA復查，圖像未見明確的視網膜色素上皮滲漏點，則判定為CSC未復發；患者視力未見明顯提高甚至降低，FFA復查圖像提示可見明確的視網膜色素上皮滲漏點，則為CSC復發。

1.5觀察指標 ①單因素分析2組患者個體臨床特征及FFA檢查結果。②多因素Logistic 回歸分析：將單因素分析結果中可能是影響CSC復發的影響因素納入Logistic 回歸分析中。③危險因素與CSC復發的相關性。④危險因素對CSC復發的評估價值。

1.6統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。用單因素和多因素 Logistic 回歸分析對可能影響CSC患者復發的相關因素進行比較。采用Spearman 相關分析法分析危險因素與CSC復發的相關性。運用受試者工作特征(receiver operating characteristics，ROC)曲線下面積(area under curve，AUC)分析危險因素對CSC患者復發的評估價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者的個體臨床特征及FFA檢查結果 對2組患者性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、合并色素上皮脫離、患病類型、治療方式進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者病程、滲漏類型、滲漏點距離、滲漏面積比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床特征及FFA結果單因素分析Table 1 Univariate analysis of clinical characteristics and FFA results of two groups (例數)

2.2CSC患者復發的多因素Logistic回歸分析 以CSC是否復發作為因變量，將單因素方差分析中病程(≤3歲=1、3～12歲=2、>12歲=3)、滲流類型(多病灶=1、墨漬樣=2、噴射樣=3)、滲漏面積(≤1/3=1、>1/3=2)、滲漏點距離(Ⅰ=1、Ⅱ=2、Ⅲ=3、Ⅳ=4)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離是影響CSC患者復發的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis

2.3危險因素與CSC復發的相關性 Spearman相關分析結果顯示，影響CSC復發的危險因素中，病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離與CSC復發呈線性正相關關系(P<0.05)。見表3。

2.4危險因素對CSC復發的評估價值 病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離聯合指標評估CSC患者復發的特異度(89.87%)、敏感度(87.91%)、AUC(0.895)均顯著高于單一指標，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 危險因素與CSC復發的Spearman相關分析Table 3 Spearman correlation analysis of risk factors and CSC recurrence

表4 評估患者6個月CSC復發情況準確性AUC比較Table 4 AUC comparison of the accuracy of CSC recurrence in patients at 6 months

3 討 論

CSC是指由于視網膜色素上皮屏障功能受損，液體進入黃斑區或者后極部的神經上皮造成的神經上皮脫離，常伴隨視網膜色素上皮層的脫離[11]，中年男性CSC發病率顯著高于女性[12]。其病因主要是由于黃斑區脈絡膜產生了異常的新生血管，該血管引起反復出血及滲出[13]，加上視網膜色素上皮細胞的屏障功能降低，脈絡膜毛細血管的滲漏液經過此損傷處區進入視網膜神經上皮下堆積，從而引起視網膜神經上皮漿液性脫離，最終導致黃斑區不可逆的結構性破壞[14]。臨床研究發現，A型性格(脾氣急躁、喜歡競爭等)、精神緊張且壓力大、采用糖皮質激素類治療藥物等是導致CSC發病的危險因素，主要可能與應激狀態下腎上腺素水平上升有關[15]。而CSC大多具有自限性，大多數患者在3～6個月內可自然恢復[16]，但部分患者存在病情頻繁復發、遷延，延長了CSC病程，對患者視力功能造成永久性損傷[17]。因此，探討影響CSC患者復發的危險因素有利于臨床采取有效干預措施，提高治療效果，從而準確預測患者預后，降低患者視力功能不可逆性損害的發生風險。

FFA是臨床診斷CSC以及評估CSC預后的一種最常用的檢查方式[18]，其通過將具有熒光作用的染料迅速注入血管，同時采用加有濾色片的眼底照相機、眼底鏡等進行眼底觀察或圖像采集，從而明確患者眼底病變狀況[19]。單純的視網膜色素上皮脫離在早期的眼底血管造影中表現為高熒光并且伴隨脫離范圍，隨著時間增加其熒光亮度逐漸增加，一直維持到眼底血管造影后期，但其神經上皮脫離形態、大小、類型大多維持穩定[20]。

龔玉靜等[21]學者研究發現，在FFA檢查中，脈絡膜新生血管中無源性滲漏和經典型滲漏占比分別為58.6%和41.4%，無源性滲漏中合并出血占50%、滲出占38.2%、色素紊亂占35.3%。曹端榮等[22]學者研究發現，多種因素可影響CSC患者預后,FFA診斷類型與CSC預后有顯著的相關性，其中滲漏類型、面積和位置與CSC預后不良呈線性相關關系，在臨床上可作為預測CSC預后的指標。陳蘭[23]學者研究發現，病程、滲漏類型、滲漏位置、滲漏面積均與CSC預后不良呈正相關關系(r=0.367、0.269、0.518、0.325)。本研究結果顯示，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析結果提示病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離是影響CSC患者復發的獨立危險因素，Spearman 相關分析結果提示病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離與CSC復發呈線性正相關關系，并且病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離評估CSC患者復發的準確性較高，表明FFA檢查圖像特征與CSC復發存在密切關聯，病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離是影響CSC患者復發的相關因素，能準確預測CSC復發情況，且均與CSC復發存在正相關性，即病程越長，墨漬樣、多病灶滲漏越多，滲漏面積越廣，滲漏點位置距離中心凹越近，CSC患者復發的風險越高，視力功能恢復效果越差。原因可能在于在CSC初期及急性發病期，這個時期患者病程大多在3個月左右，并且大多數患者FFA圖像大多呈噴射樣滲漏，此時期對患者進行相應對癥治療能夠最大程度恢復患者視力功能，且恢復效果較好。而出現遷延發作、反復不愈患者的FFA圖像大多呈現黃斑區墨漬樣滲漏或多病灶滲漏，此類經常復發的患者患病時長大多在6個月以上，受病程影響，患者視力明顯下降，此時期患者治療的視力恢復效果顯著差于患病3個月時期。另外，滲漏點位置距離中心凹近，就會增加患者黃斑區存在色素脫落或硬性滲漏殘留等發生風險，進而引起患者中央區視力和視野反復受損，最終導致CSC復發及預后不良。而視網膜損傷程度通常能夠通過滲漏面積較為直觀的反映，并且隨著滲漏面積的擴大，上皮分離脫落累及患者黃斑區中心的風險也會隨之上升，對視力功能造成的損傷程度也會增加，從而對患者視力功能的恢復產生嚴重不利影響，最終造成CSC復發。這與龔玉靜等[21]、曹端榮等[22]、陳蘭[23]學者研究結論相似。

綜上所述，影響CSC患者復發的相關因素復雜多樣，其中病程長短、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離是影響CSC患者復發的獨立危險因素，且均與CSC復發呈正相關性，對評估CSC復發具有較高的敏感度和準確性，其聯合指標評估價值更高，對臨床早期診斷具有較高的臨床價值。臨床表示患者在病程初期就需要及時就診，早期干預治療效果更好，能夠最大程度恢復患者視力功能，降低CSC復發的風險。另外，本研究僅調查了我院收治的CSC患者，樣本含量較小，代表性可能存在不足，會對本研究結果的外推性產生局限性。因此，在未來研究中可擴大樣本含量，比較不同檢查方式下影響CSC患者復發的相關因素，從而提高研究結果的外推性。