超聲引導下“領結征”髂筋膜聯合骶叢神經阻滯應用于人工髖關節置換術的效果

胡婕 汪歡 陳士壽 劉學勝

安徽醫科大學第一附屬醫院麻醉科（合肥230000）

圍術期良好的鎮痛管理能夠改善髖部手術患者遠期預后［1］，尤其是采用神經阻滯技術［2］。目前髂筋膜阻滯已廣泛應用于髖關節置換術中，理論上其阻滯范圍包括股神經、股外側皮神經和閉孔神經［3-4］，但臨床應用中由于常出現股外側皮神經阻滯不全，鎮痛效果不佳，為保證良好的鎮痛效果，髖關節置換術中多采用腰叢聯合骶叢神經阻滯［5］。但腰叢神經位置較深，周圍神經血管豐富，易出現神經損傷、誤入血管甚至椎管內注藥等嚴重并發癥。超聲引導下“領結征”髂筋膜阻滯采用了新入路，對股外側皮神經阻滯成功率高達95%［6］，有望在髖關節置換術中獲得和腰叢神經阻滯相當的鎮痛效果，且遠離神經，安全性更高。本研究在髖關節置換術中應用“領結征”髂筋膜阻滯聯合骶叢神經阻滯，與腰骶叢神經阻滯對比，探討“領結征”髂筋膜阻滯在臨床中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取我院2019年9月至2020年1月擇期行髖關節手術患者66 例，隨機分為兩組：超聲引導下“領結征”髂筋膜阻滯聯合骶叢神經阻滯組（F 組，n= 33），超聲引導下腰骶叢神經阻滯組（C 組，n= 33）。本研究經過本院倫理委員會批準，且入組患者均知情并簽署同意書。納入標準：（1）年齡18 ～65 歲；（2）ASA 分級Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：（1）未知情同意；（2）術前簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分＜24 分，有意識、視聽力障礙無法配合者；（3）存在神經阻滯穿刺禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 腰骶叢神經阻滯組（對照組，C 組）患者側臥位，患肢向上，常規消毒鋪巾。腰叢神經阻滯定位：超聲（S-Nerve 便攜式超聲儀，美國Sono Site公司）低頻凸陣探頭置于L3-L4，在皮下5 ～8 cm 處可見橢圓形稍高回聲影像，其下方可識別深及橫突的腰大肌超聲視圖，此橢圓形稍高回聲影像即為腰叢神經的橫斷面影像，使用神經阻滯穿刺針（D 型，22G，0.71 mm × 120 mm）將刺激電流調至1 mA，超聲引導下垂直進針，即將接近橢圓形影像時，觀察股四頭肌肌群，出現收縮后將刺激電流調低至0.3 mA，此時仍有肌肉收縮，回吸無血或腦脊液后注入0.25%羅哌卡因20 mL（Astra Zeneca公司，英國）；骶叢神經阻滯定位：分別做股骨大轉子與髂后上棘和骶裂孔的連線，取前者連線的中垂線與后者連線的交點為進針點，超聲引導下進針，髂骨與骶骨之間高回聲橢圓形影像為骶叢神經，進針后觀察患者腓腸肌收縮情況，同上回抽無血后注入0.25%羅哌卡因20 mL。隨后以舒芬太尼0.3 μg∕kg、丙泊酚1.5 ～2.0 mg∕kg、順阿曲庫銨0.45 mg∕kg 靜脈誘導，置入喉罩機械通氣。術中丙泊酚4 ～5 mg∕（kg·h）維持麻醉。術畢待自主呼吸恢復后送入麻醉恢復室等待患者清醒后拔管。

1.2.2 超聲引導下“領結征”髂筋膜聯合骶叢神經阻滯組（實驗組，F 組）患者平臥位，常規消毒鋪巾，超聲（S-Nerve 便攜式超聲儀，美國Sono Site 公司）高頻線性探頭與腹股溝韌帶垂直，置于恥骨結節與髂前上棘連線中外1∕3 處，探頭中點位于腹股溝韌帶上方，辨認超聲下相關解剖結構后，尋找“領結征”（圖1），確認后，采用平面內技術由尾端向頭端進針，越過腹股溝韌帶穿過髂筋膜，當針尖恰好穿透髂筋膜時可出現“突破感”，注射器回吸無血后注入1 ～2 mL 生理鹽水，確認正確注藥位置（髂筋膜與髂腰肌分離，同時藥液自針尖位置由尾端向頭端擴散；圖2），確認針尖位置正確后注入0.25%羅哌卡因40 mL。骶叢神經阻滯、全麻誘導及復蘇同對照組。

圖1 “領結征”髂筋膜的對應超聲圖像Fig.1 Ultrasound-guided“bow tie”fascia iliac

圖2 超聲下穿刺針尖位置和藥液擴散方向Fig.2 The needle tip position and drug diffusion direction

1.3 觀察指標記錄兩組患者超聲成像時間（s），穿刺注藥時間（s），重復穿刺情況（次）；記錄切皮前（T0）、切皮（T1）、縫皮（T2）、拔管（T3）時的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）值；記錄術后1、4、8、24、48 h 靜息時視覺模擬評分（VAS 評分）；術后24、48 h Lovett 肌力評分；神經阻滯相關并發癥情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 分析統計數據。正態分布計量資料以均數±標準差表示。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者性別、年齡、ASA 分級、BMI、手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between two groups ±s

表1 兩組術前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between two groups ±s

歲） 男∕女（例）BMI（kg∕m2）ASA 分級Ⅰ∕Ⅱ（例） 手術時間（min） 術中出血量（mL）8.918∕1523.6±1.85∕2883.8±11.5387.2±54.6 9.018∕1523.3±1.96∕2784.7±11.1362.5±57.7組別F 組C 組t∕χ2值P 值例數33 33年齡（45.3±52.9±-1.358 0.853＜0.001 1.000 0.603 0.550 0.326 0.746-0.347 0.729 1.781 0.080

2.2 有效性觀察指標

2.2.1 靜息VAS 評分與C 組相比，F 組術后1、4、8、24、48 h 靜息時VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后各時間點靜息VAS 評分Tab.2 VAS scores of postoperative time points in two groups x±s

2.2.2 循環觀察指標兩組患者切皮前（T0）、切皮（T1）、拔管（T3）時的平均動脈壓（MAP）值變化無差異；F 組縫皮（T2）時心率變化較C 組明顯，但與切皮前（T0）、切皮（T1）時心率相比變化差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖3、4。

圖3 兩組患者不同時間點MAP 變化Fig.3 Changes of MAP in different time of two groups

圖4 兩組患者不同時間點HR 變化Fig.4 Changes of HR in different points of two groups

2.2.3 超聲操作指標F 組的超聲成像時間和穿刺注藥時間明顯短于C 組（P＜0.05），F 組出現重復穿刺次數明顯少于C 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組超聲操作指標比較Tab.3 Comparison of ultrasound operating indicators between two groups ±s

表3 兩組超聲操作指標比較Tab.3 Comparison of ultrasound operating indicators between two groups ±s

組別 例數 超時聲間（成s像）穿時刺間（注s藥）1穿∕2刺∕3（次次數）F 組3321.0±5.063.2±11.330∕3∕0 C 組t∕χ2值P 值33 30.0±5.9-3.793 0.001 87.9±18.9-3.719 0.001 18∕13∕2-3.563 0.001

2.3 安全性觀察指標

2.3.1 術后肌力的比較與C 組相比，F 組術后24 h 及48 h 的Lovett 肌力評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖5。

圖5 兩組術后Lovett 肌力評分Fig.5 Lovett muscle strength score of the two groups

2.3.2 相關并發癥兩組均未發生局麻藥中毒、血腫、神經損傷等相關并發癥。

3 討論

近年來，超聲的應用有效提高了神經阻滯操作的定位準確性和成功率，減少用藥量及并發癥［7-8］。超聲引導下的神經阻滯在臨床廣泛應用，其中包括人工髖關節置換術的鎮痛。

支配髖部的神經主要來源于腰叢和骶叢，通過阻滯腰骶叢可基本覆蓋髖關節置換手術區域，滿足手術鎮痛的需求［9］。超聲引導下腰骶叢阻滯聯合全麻既能消除患者緊張情緒，抑制自主神經不良反射，又能明顯減少阿片類藥物用量，提供有效鎮痛，術后轉歸明顯優于單純接受全身麻醉的患者［10］。然而腰叢神經位于椎旁肌肉深部，周圍組織超聲成像清晰度欠佳，故實施超聲引導腰叢神經阻滯也有一定難度，且組織周圍神經血管豐富，局麻藥入血風險較高，甚至有椎管內注藥可能。髂筋膜阻滯范圍包括股神經、股外側皮神經和閉孔神經，可用于髖關節手術鎮痛［11-13］，其位置表淺，周圍組織血管超聲成像更清晰，相較腰叢阻滯更簡單安全。傳統髂筋膜阻滯入路在腹股溝韌帶水平以下注射藥物，藥物由外向內擴散，常發生股外側皮神經阻滯不全［14-15］。因此HEBBARD 等［16］提出“領結征”髂筋膜阻滯，穿刺針從腹股溝韌帶上方進入髂筋膜下方，針尖高于腹股溝韌帶給藥，因股外側皮神經在腹股溝韌帶下方離開髂筋膜水平，股神經到達髂肌和髖臼的分支也從腹股溝水平發出，因此該方法阻滯更完全。相關研究將這種新入路髂筋膜阻滯用于全髖關節置換術，鎮痛效果較好［17-18］。王寧等［19］也驗證了“領結征”髂筋膜阻滯較傳統髂筋膜阻滯對股外側皮神經能產生更好的阻滯效果。本研究旨在探討“領結征”髂筋膜阻滯能否替代腰叢神經阻滯用于髖關節置換術。

本研究結果提示“領結征”髂筋膜聯合骶叢阻滯的鎮痛效果與腰骶叢聯合阻滯鎮痛效果在術中及術后均無明顯差異，說明該方法的鎮痛效果滿意。超聲引導下“領結征”髂筋膜阻滯與腰叢神經阻滯相比成像時間、穿刺注藥時間明顯縮短，且重復穿刺明顯少于腰叢神經阻滯。分析原因是由于“領結征”髂筋膜位置表淺，可采用線性探頭成像，組織顯像更清晰，而腰叢神經位于腰大肌深處，根據腰椎節段等定位，過程復雜，采用凸陣探頭成像效果不佳。本研究結果顯示，相對于腰叢神經阻滯，“領結征”髂筋膜阻滯操作更簡單快速且有效，可減少出血、損傷神經等神經阻滯相關風險。本研究中兩組患者均未觀察到局麻藥中毒、血腫、神經損傷等并發癥，其原因一是我院神經阻滯操作規范，二是跟本研究樣本量較少有關，也是本研究不足之處。兩組患者術后肌力評分無明顯差異，肌力恢復時間相當。

本研究將“領結征”髂筋膜聯合骶叢神經阻滯應用于髖關節置換術中，并觀察其臨床應用效果，為全髖關節置換術的鎮痛提供新思路。同時也存在一定局限性，本研究為單中心且樣本量較少，未能觀察到兩組操作成功率及并發癥發生率等。近期有研究提出腰方肌阻滯能夠為全髖關節置換術提供有效的鎮痛［20］，未來將在繼續擴大樣本量的基礎上，比較多種不同神經阻滯方法在全髖關節置換術中的臨床效果，以追求更好的鎮痛和更高的安全性。

綜上所述，“領結征”髂筋膜阻滯和腰骶叢阻滯均能在髖關節置換術中取得良好的鎮痛效果，但“領結征”髂筋膜阻滯相對腰叢阻滯操作更簡單有效快捷，或可減少出血、神經損傷，在必要時可替代腰叢阻滯用于髖關節置換術鎮痛，降低神經阻滯操作難度和相關風險。