無冠竇補片在Standford A型主動脈夾層根部成形中的應用

張勇 梁家立 鄭德志 王惠 侯君

解放軍第960 醫院1心血管外科，2超聲診斷科（濟南250031）；3西部戰區總醫院（成都610083）

急性Standford A 型主動脈夾層（acute Stand- ford type A aortic dissection）是嚴重威脅患者生命的心血管外科急癥。“孫氏手術”即全主動脈弓替換加人工支架象鼻手術目前是治療Standford A 型主動脈夾層標準術式［1-2］。研究表明，急性Standford A 型主動脈夾層根部內膜撕裂以無冠竇最重［3-4］。目前在Standford A 型夾層根部成形中，術中采用牛心包或者人造血管片在無冠竇補片加血管壁“三明治”縫合的方法，同時行主動脈瓣交界懸吊成形。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象2008年3月至2020年10月，152例急性Standford A 型主動脈夾層患者行“孫氏手術”手 術，其中 早期2008年3月 至2018年5月86 例Standford A 型主動脈夾層患者（A 組），A 組手術中采用主動脈根部行主動脈瘤囊與右心耳做內引流技術（圖1A），其中男51 例，女35 例。2018年6月至2020年10月手術治療的急性Standford A 型夾層患者66 例（B 組），其中男53 例，女13 例。所有患者均行“孫氏手術”。其中Bentall 手術+“孫氏手術”58 例，Wheat 手術+“孫氏手術”19 例，其余75 例患者行升主動脈置換+“孫氏手術”。B組66例患者均采用無冠竇補片加血管壁“三明治”縫合的方法，其中包括行Wheat 手術+“孫氏手術”19 例患者，其中主動脈瓣環擴大9 例，二瓣化畸形7 例，主動脈瓣鈣化病變嚴重的3 例，均因為成形效果差，直接行主動脈瓣置換，另外47 例行升主動脈置換+“孫氏手術”的患者主動脈瓣均采用交界懸吊的方法進行主動脈成形。同期行冠脈搭橋3 例。

1.2 方法在2018年5月之前，術中所有患者均采用自體心包包裹人造血管，同時行右心耳內引流技術（圖1A）。2018年6月之后，只要夾層破口不在左右冠狀動脈開口處的患者，均采用牛心包或者人造血管片在無冠竇補片加血管壁“三明治”縫合的方法，同時行主動脈瓣交界懸吊成形。術中根據測定的無冠竇寬度及高度，修剪牛心包或者人造血管片成舌頭狀深入無冠竇底部（圖1B）。術中如果有右無或者左無瓣膜交界撕脫，給予用5-0 prolen 雙頭針帶墊片懸吊固定。近端主動脈斷端行“三明治”加固，內襯墊人造血管條，外墊襯毛氈條上端平血管殘端，下面在瓣膜交界上方，沿著血管條下緣應用4-0 Prolene 線間斷縫合一周（圖1C）。

圖1 手術方法Fig.1 Operation method

1.3 觀察指標術中觀察記錄手術時間、術中出血量、體外循環時間、術中輸注紅細胞量。術后觀察記錄術后24 h 總引流量，術后輸紅細胞量，并統計不良事件出現情況。并對患者進行3 個月～3年的影像學隨訪觀察。

1.4 統計學方法采用SPSS 10.0 統計軟件包進行數據分析，計量資料用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前資料比較術前資料顯示兩組間患者基本情況差異無統計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。見表1。

2.2 術中指標比較兩組間手術時間、術中出血量、體外循環時間、術中輸注紅細胞量差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 術前臨床資料Tab.1 Preoperative clinical data±s

表1 術前臨床資料Tab.1 Preoperative clinical data±s

A組（n=86）B組（n=66）P值52.12±12.2352.63±6.63＞0.05指標年齡（歲）體質量（kg）主動脈關閉不全［例（%）］心包及胸腔積液［例（%）］腎功能損害［例（%）］68.26±20.66 62（72）29（35）4（5.2）82.76±16.56 49（74）23（33）3（5.1）＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 術后關鍵指標比較兩組間在再次開胸手術止血例數、術后24 h 總引流量、術后輸紅細胞量、術后發生肺部并發癥例數、術后病死率上差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 術中臨床資料Tab.2 Clinical data in operation ±s

表2 術中臨床資料Tab.2 Clinical data in operation ±s

手術時間（min）術中出血量（mL）體外循環時間（min）主動脈阻斷時間（min）術中輸注紅細胞（mL）A組（n=86）760.6±87.7 8722±297 360.1±68.1 183.5±25.9 1 806.6±30.7 B組（n=66）520.6±66.7 5765±520 310.1±58.6 176.6±32.69 1 216.8±56.6 t值2.658 2.381 2.265 0.862 3.126 P值0.012 0.028 0.034 0.072 0.002

表3 術后臨床資料Tab.3 Clinical data after operation±s

表3 術后臨床資料Tab.3 Clinical data after operation±s

A 組（n=86）B 組（n=66） χ2∕t 值P 值［例（%）］8（9.3）4（6.0）6.8620.026二次開胸止血24 h 總引流（mL）術后輸紅細胞（mL）術后肺部并發癥［例（%）］術后死亡［例（%）］1 281.6±326.6 1 206.3±62.3 17（20）8（9.3）650.7±123.6 1 028.8±53.6 8（12.1）5（7.5）2.896 2.125 7.215 7.668 0.013 0.036 0.008 0.038

A 組死亡8 例。其中包括：（1）心功能差，術中無法停體外循環2 例；（2）腎功能衰竭死亡3 例；（3）肺部感染呼吸功能衰竭死亡3 例。

B 組死亡5 例。1 例患者術前腸道缺血，術前轉氨酶增高，乳酸增高，患者家屬堅決要求手術，術中出現胃腸道廣泛出血，血壓無法維持，術中死亡。圍術期死亡4 例，包括：（1）術后高位截癱，雖然給予腦脊液引流，營養腦細胞，脫水治療，但無法自主呼吸，放棄治療1 例；（2）術前有慢阻肺病史，術后出現嚴重的呼吸功能不全，嚴重肺部感染死亡2 例；（3）術前有下肢缺血，術中給予升主動脈-缺血下肢股動脈搭橋，術后出現嚴重的肌紅蛋白血癥，急性腎功能衰竭，給予持續床旁血濾，最終導致多臟器功能衰竭而死亡1 例。

B 組復跳后主動脈根部出血3 例，均立即再次心臟停跳，重新修復主動脈根部。探查3 例主動脈根部出血患者，均為右冠竇靠近無冠竇處內膜撕裂損傷，均采用4-0 Prolene 線帶墊片，從周圍正常組織進針閉合破損處。所有患者復跳后均行術中食道超聲檢查，行主動脈瓣成形的患者顯示主動脈瓣返流量均在輕中度以內，未出現嚴重的主動脈瓣返流。

2.4 預后隨訪所有患者術后隨訪均在門診進行動脈血管造影（CTA，CT angiography）及心臟彩超檢查（圖2），隨訪96 例，隨訪時間間隔為3 個月～3年。期間接受隨訪的患者死亡6 例，此6 例患者均為A 組。其中5 例為Bentall 術后抗凝藥物導致的腦出血，腦梗死所致，1 例患者術后2年腎功能衰減死亡。B 組有3 例主動脈瓣成形的患者，心臟彩超主動脈瓣出現嚴重的瓣膜返流，患者術前主動脈瓣均有增厚，主動脈瓣環均在30 mm 以上，同時術前超聲顯示左心室擴大，說明這種患者主動脈瓣返流術前是長期存在，這種患者如果強行成形，術后長期效果可能不佳。另外，A 組有1 例患者術后隨訪出現術中支架遠端胸腹主動脈殘余夾層瘤樣擴張，建議患者行二期胸腹主動脈替換手術，患者拒絕手術治療，目前繼續觀察之中。

圖2 升主動脈+孫氏手術+冠脈搭橋術后復查CTAFig.2 CTA reexamination after ascending aorta+sun′s operation+coronary artery bypass grafting

3 討論

對于急性Standford A 型主動脈夾層如果不進行手術治療，2 d 內病死率接近50%［5-6］。近年來由于人工血管及無創縫線等新型材料的應用，手術細節方法的改進，體外循環時間的減少，腦氧監測的應用，急性Standford A 型主動脈夾層手術的瀕死率及并發癥已經明顯下降。但是能否妥善處理根部病變是手術治療成功的關鍵［7-8］。

對于術前超聲提示主動脈瓣瓣葉活動良好，無器質性病變，主動脈瓣結構正常的患者，一般可以通過主動脈根部成形的方法，從而避免了患者因為瓣膜置換帶來的術后抗凝對假腔血栓機化的影響，以及因為抗凝不當導致的腦出血、腦梗死等風險［9］。

臨床上發現急性Standford A 型主動脈夾層向根部撕裂以無冠竇最重，嚴重者甚至到瓣環處，而右冠竇僅累及靠近無冠竇一部分，左冠竇累及較少，可能與左右冠狀動脈開口位置有關［10-12］。對于夾層向下累及竇部的患者，早期采用了主動脈根部替換手術（Bentall 手術）+“孫氏手術”，但是術后需要服用抗凝藥物，影響術后假腔內的血栓機化。對于左右冠狀動脈開口周圍內膜完整的患者，均采用牛心包或者人造血管片在無冠竇補片加血管壁“三明治”縫合的方法，同時行主動脈瓣交界懸吊成形。術中根據測定的無冠竇直接及高度，修剪牛心包或者人造血管片成舌頭狀深入無冠竇底部，覆蓋無冠竇內膜，而后從無冠瓣根部左心室面進針，直至縫合到左無，右無瓣膜交界處，送片打結。這樣整個無冠竇內膜均被牛心包或者人造血管片覆蓋。術中牛心包表面更光滑柔軟，縫合后貼伏更好，而人造血管不易塑性。

近端主動脈斷端行“三明治”加固，上端對齊或者稍高于近端血管殘端，下端沿著瓣膜交界上方4-0 Prolene 線間斷縫合一周。注意在主動脈根部成形結束后，一定要仔細檢查血管條下方的內膜是否完整，而且修復完后要根部加壓灌注冷血，明確是否有出血處。四分支人工血管主干同主動脈根部吻合時，將血管主干放到根部成形的血管條內面，可以進一步防止出血。本組患者復跳后主動脈根部出血3 例，均立即再次心臟停跳，重新修復主動脈根部。探查均為右冠竇處內膜撕裂損傷，均采用4-0 Prolene 線帶墊片，從周圍正常組織進針閉合破損處。考慮這3 例患者可能是在主動脈根部成形時，縫合血管片內膜時，進針時未能垂直進針，造成內膜損傷所致。

對于術中有右無瓣膜交界撕脫，給予用5-0 prolen 雙頭針帶墊片間斷縫合，縫線穿出血管外膜打結，給予懸吊固定。所有行主動脈瓣成形的患者，有3 例患者術后復查心臟彩超主動脈瓣出現嚴重的瓣膜返流，這3 例患者術前主動脈瓣均有增厚，主動脈瓣環均在30 mm 以上，同時術前超聲顯示左心室擴大，說明這種患者主動脈瓣返流術前是長期存在，此類患者成形效果不佳，應該行主動脈瓣置換手術［13-16］。

早期A 組病例在血管吻合完畢后，行殘留的主動脈壁與右心耳做內引流技術。如果主動脈近端吻合不確切，存在活動性出血，術后內引流會造成醫源性的左向右分流，嚴重者會導致右心衰。另外，術后早期主動脈周圍有大量的血栓形成，造成圍術期凝血因子大量消耗。