基于TOT模式下MVF訓練對老年腦卒中后傾斜綜合征患者效果觀察

張水亮 張宇飛 劉占兵

傾斜綜合征是指腦卒中發生后出現的一種特殊行為模式，表現為所有體位強力傾斜于偏癱側，使體質量向身體過中線或中線向健側移位的校正[1]。其發病機制可能與腦組織損傷后高級神經中樞運動整合能力降低，內囊后肢受累引發的感覺通路受損，頂葉受損后單側空間忽略密切相關。任務導向性訓練(task-oriented training，TOT)是根據患者體現出的功能障礙進行針對性，有目的的訓練方式；鏡像視覺反饋訓練 (mirror visual feedback，MVF) 是通過平面鏡成像激發患者訓練的主動性[2]。本文旨在觀察基于TOT訓練模式下MVF訓練對老年腦卒中后傾斜綜合征患者康復效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年8月至2019年8月129例老年腦卒中后傾斜綜合征患者按照隨機數字表分組。對照組64例，男40例，女24例，年齡60～78歲，平均年齡(69.01±3.10)歲，病程30～56 d，平均病程(43.00±5.46)d；觀察組65例，男42例，女23例，年齡61～79歲，平均年齡(70.00±3.12)歲，病程30～57 d，平均病程(43.50±5.43)d。納入標準：所有患者均符合腦卒中和傾斜綜合征診斷標準[5]，一側肢體癱瘓，患者知情。排除標準：合并心腎功能異常，下肢患有深靜脈血栓，認知功能障礙。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組給予TOT模式訓練。①床上訓練：患者處于仰臥位，進行雙橋式訓練，醫護人員將患者雙腿屈曲，雙腳于臀下平踏在床面，指導患者伸髖臀部抬離于床面，下肢維持穩定5～10 s，在運動時雙髖做外展外旋、內收內旋運動，完成雙橋運動后，進行單橋運動，引導患者伸展健腿，患側下肢支撐將臀部抬于床面，并支撐3～5 s。②蹲馬步訓練：當患者站立位平衡大于2級時，患者雙腳分開與肩同寬，屈膝屈髖下蹲，雙膝內扣，重心落于兩腳跟之間。訓練10 min/d。③邁步、退步訓練：身體于直立狀態，重心于健側，患側足向前邁步，患側下肢屈髖屈膝，身體重心逐漸轉移于患側，待全部轉移至患側時，抬起健側下肢向前邁步，健側足跟著地時，重心轉移至健側；退步時將身體重心由健側轉移至患側，逐漸抬起健側下肢向后邁步，雙腿交替進行。在訓練過程中注意患側踝膝寬的穩定度，訓練3～40 min/d，訓練5～6 d/周。

觀察組給予基于TOT模式下MVF 訓練，將60 cm×60 cm的鏡箱放置于雙腿之間，并位于患者矢狀面，患者進行TOT訓練時同時進行MVF訓練，引導患側執行與健側相同動作。訓練30～45 min，訓練1次/d，訓練6次/周。兩組患者均持續訓練3個月。

1.3 觀察指標 ①平衡功能：采用軀干控制能力測試量表(TCT)評估，滿分為100分，分數越高表示軀干控制能力越好；采用Berg平衡功能量表(BBS)評估，滿分為56分，分數越高表示平衡能力越好；采用對側傾斜量表(SCP)評估，滿分為6分，分數越低表示傾斜程度越輕。下肢運動功能：采用Fugl-Meyer評定量表下肢部分(FMA-LE)、功能性步行量表(FAC)評定，滿分為34分，分數越高表示下肢功能越好。FAC量表分為0～5級，等級越高表示下肢功能越好。②日常生活自理能力：采用改良Barthel指數(MBI)評定，滿分為100分，100分為可自理；分數≥60分為輕度功能缺陷；41～59分為中度功能缺陷；21～40分為重度功能缺陷；0～20分為極重度功能缺陷。

1.4 統計學方法 采用SSPS 21.0統計軟件分析，計數資料數據用率表示，χ2值檢驗，計量資料數據用(±s)表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平衡功能比較 干預后觀察組TCT、BBS評分高于對照組，SCP評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者下肢運動功能、生活能力比較 干預后觀察組FMA-LE、FAC、MBI 評分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者平衡功能比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者平衡功能比較(±s) 單位：分

注：TCT＝軀干控制能力測試量表，BBS＝Berg平衡功能量表，SCP＝對側傾斜量表；與干預前比較，*P＜0.05。

TCT BBS SCP干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 65 45.85±5.24 70.29±6.02* 32.49±3.15 46.21±3.28* 5.01±0.37 2.10±0.26*對照組 64 45.87±5.25 58.77±6.05* 32.50±3.14 39.27±3.30* 5.02±0.38 3.58±0.29*t值 0.021 7 10.840 1 0.018 1 11.979 1 0.151 4 30.529 6 P值 0.982 8 0.000 1 0.985 6 0.000 1 0.879 9 0.000 1組別 例數

表2 兩組患者下肢運動功能、生活能力比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者下肢運動功能、生活能力比較(±s) 單位：分

注：FMA-LE＝Fugl-Meyer評定量表，FAC＝功能性步行量表，MBI＝改良Barthel指數；與干預前比較，*P＜0.05。

FMA-LE FAC MBI干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 65 18.88±2.24 29.87±2.30* 1.25±0.36 4.02±0.41* 30.69±4.23 75.22±4.50*對照組 64 18.90±2.25 22.44±2.31* 1.26±0.35 2.89±0.39* 30.71±4.25 52.77±4.42*t值 0.050 6 18.305 3 0.159 9 16.034 3 0.026 8 28.581 5 P值 0.959 7 0.000 1 0.873 2 0.000 1 0.978 7 0.000 1組別 例數

3 討論

腦卒中后傾斜綜合征是體位控制障礙癥，機體對被動姿勢校正存在較大抵抗性。發病機制較為復雜，可能是頂區、顳上回與感覺前庭皮質網絡相關，投射纖維至外側丘腦內囊部位與姿勢控制有關；上述部位受損傷時會發生主觀垂直感知覺障礙，使軀干傾斜于患側，出現抵抗身體重心向健側矯正。TOT模式訓練是基于運動學習理論和運動控制的系統性訓練模式，患者通過反復強化和主動參與訓練，可加快建立大腦側支循環，使腦卒中病灶周圍組織重新組織和健側大腦細胞代償，促進運動能力的形成，使患者患側肢體功能恢復[4]。TOT訓練進行雙橋運動，可有效鍛煉髂腰肌力量，促進髖關節的伸展控制力，提高膝關節和髖關節的穩定性，為站立和步行做準備，有利于糾正患者傾斜步態；通過邁步、退步訓練可使下肢內收外展的控制力增強，下肢肌肉收縮負荷能力和關節力矩提高，加強下肢本體感覺，促進踝關節、膝關節、髖關節部位的協調能力，進而改善了患者下肢運動功能[5-6]。對照組單獨采用TOT模式訓練可改善患者下肢運動能力，但對平衡功能改善效果不顯著。

本研究顯示，觀察組TCT、BBS、SCP、FMA-LE、FAC、MBI評分均優于對照組，提示經基于TOT訓練模式下MVF訓練可提高患者平衡功能和下肢運動功能，有效改善日常生活自理能力。MVF訓練是根據平面鏡成像，將健側肢體活動反射于患側，使患者健側活動畫面想象為患側活動，進而誘發患側肢體活動[7]。在TOT訓練模式下MVF訓練可激活鏡像神經元，使患肢盡可能地完成健肢給予的制定動作，利用幻想所供給的視覺反饋使大腦同時控制雙側肢體，可激活運動神經傳導通路，刺激患肢活動的鏡像神經元，加快大腦功能重塑，進而提升患肢運動功能[8]。在進行MVF訓練時可產生視覺錯覺，可提高患肢存在的意識，使大腦生成“使用- 依賴性”功能，可促進雙側肢體同時運動，利于機體兩大腦半球間相互抑制作用減低，并促進平衡功能恢復[9]。觀察組基于TOT訓練模式下MVF訓練，通過經運動訓練融入于特定任務中，激活患側肢體的肌肉期前收縮，同時達到適宜內部、外部反饋，提高患者肢體控制能力；激活鏡像神經元影響患者運動學習過程，加強其動作執行相應神經元興奮性，利于提高患側肢體執行能力，進而提升患者日常生活能力[10]。

綜上所述，基于TOT訓練模式下MVF訓練對老年腦卒中后傾斜綜合征患者進行干預，可有效改善患者下肢運動功能和平衡功能，提高日常生活自理能力。