鼻咽癌放射治療致左頸動脈完全閉塞一例

吳運輝 王海芳 惠小勇

1 病例資料

患者，男，53歲。患者于2009年3月在單位組織的年度常規(guī)體檢中發(fā)現EB病毒抗體陽性，進一步行鼻咽部MR等檢查確診為鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)，病理診斷為鼻咽未分化型非角化性鱗狀細胞癌。住院治療3個月，行放射治療(低熔點鉛技術，49 d行35次，放療劑量為70 GY)及4個療程化療，治療結束后每年定期行EB病毒抗體及頭顱磁共振等復查，EB病毒抗體一直維持陰性狀態(tài)，到目前為止未發(fā)現復發(fā)征象。2017年5月的頸部彩色超聲檢查發(fā)現，左側頸動脈全程閉塞(全程動脈管腔內探及實性低回聲斑塊充填，未見明顯血流信號)，右側頸總動脈狹窄(61%)，右側頸動脈硬化并粥樣斑塊形成。追問病史，患者本次檢查前1年行頭顱MRA檢查示，雙側大腦中動脈、頸內動脈、左側大腦前、后動脈分支行走正常，無明顯變細(見圖1，當時未行頸部其他血管成像檢查)。但在近6個月內，時常出現頭暈、視物模糊，在劇烈運動后突發(fā)肢體無力，甚至摔倒等癥狀，當即坐下或躺下休息幾秒鐘至1 min可逐漸緩解并恢復正常狀態(tài)，無明顯頭痛、嘔吐等癥狀，患者曾多次到眼科檢查，視力、眼底及視神經等均未見明顯異常。隨后入院行頭頸部CTA檢查發(fā)現左頸總動脈大部分閉塞，右頸總動脈狹窄約54%(見圖2)，因考慮存在一定風險性，未行頭頸部DSA有創(chuàng)檢查，查體聽診左頸動脈走向內無血管雜音，右頸動脈走向內可聞及響亮的收縮期雜音，經院內外多位專家會診，因目前暫無手術指征，建議服用抗凝及降脂藥物保守治療。

出院3年多來，患者堅持服用硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林腸溶片100 mg/d，阿托伐他汀鈣片20 mg/d，并堅持適度身體鍛煉(每天快步走1 h)。目前，患者病情穩(wěn)定，能堅持正常工作和生活，與3年多前相比，癥狀無明顯加重且無皮下出血、便血等，偶有頭暈、視力模糊、突發(fā)肢體無力及少量牙齦出血。1個月前行頸部彩色超聲復查，結果為左頸動脈仍完全閉塞，右頸總動脈狹窄(65%)，PT、INR、APTT、TT等凝血功能檢查結果均正常，總膽固醇(TC)及三酰甘油(TG)復查亦正常(TC 3.11 mmol/L、TG 0.88 mmol/L)。

圖1 頭顱磁共振血管顯像

圖2 頭頸部CT血管顯像

2 討論

鼻咽癌是我國南方地區(qū)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，其主要病理類型為非角化型未分化癌[1]，由于其解剖結構及病理特殊性，對射線高度敏感性，因此放射治療成為鼻咽癌首選治療，通過放射治療30%～40%的鼻咽癌患者能長期生存[2-3]。但放射治療對放射區(qū)域及其遠隔部位會造成損傷，頸動脈狹窄或閉塞是頸部放療后的一種遲發(fā)性并發(fā)癥[4]。有研究認為放療導致血管狹窄或閉塞的病理生理機制是受累血管的內膜纖維性增厚和內皮增生，肌內膜細胞增生。其分子學機制可能是照射誘發(fā)的炎性反應引起上皮細胞、細胞因子及生長因子的改變，最終導致血管壁的增厚，管腔狹窄或閉塞[5]。

隨著放療劑量的增加，其對正常組織和器官所造成的損害也會增加，但對遲發(fā)的并發(fā)癥而言，損害嚴重程度和發(fā)生的時間難以準確預見，且目前對心腦血管系統(tǒng)的放射反應文獻報道較少，鼻咽癌放射治療對心腦血管系統(tǒng)造成的放射性損害容易被忽視。對鼻咽癌放射治療導致的頸動脈狹窄或閉塞，筆者查閱近10多年的相關資料發(fā)現偶有報道，國內尹榕等[6]報道3例鼻咽癌放療后出現嚴重動脈狹窄發(fā)生在放療后6～10年，最長由閆碩等[7]報道發(fā)生在放療后24年，且是雙側頸總動脈閉塞。本病例發(fā)生在鼻咽癌放療后第8年，為左頸動脈完全閉塞，合并右頸總動脈嚴重狹窄。

鼻咽癌放射治療后發(fā)生頸動脈完全閉塞，因放射造成的血管損傷與動脈粥樣硬化造成的血管病變是有所區(qū)別的，因此決定了治療手段的不同。動脈粥樣硬化主要是血管內膜損傷造成血管狹窄或閉塞[8-9]，而放射治療對血管的損傷不單單是血管內膜損傷，而是血管全層損傷，包括血管周圍組織損傷，因此，它不能完全采用血管內膜剝脫術(CEA)。

本病例考慮到如果采取CEA治療手段，可能存在的重大手術風險，嚴重者則會威脅患者的生存期，經多位專家會診，建議暫時采用抗凝及降脂藥物保守治療[10-11]。該患者堅持服藥3年多，期間病情穩(wěn)定，凝血功能各項指標及血脂監(jiān)測均在正常范圍，頸動脈彩色超聲檢查結果與3年前相比變化不大(因檢查人員和檢測儀器不同，數據可能存在一定誤差)。另外，我們認為患者的合理營養(yǎng)膳食，積極加強身體素質鍛煉，有利于全身血管系統(tǒng)擴張，保持血流通暢，促進頭頸部血管側支循環(huán)的形成，改善腦部供血，從而減輕大腦缺血缺氧癥狀[12-16]。該患者后續(xù)的病情發(fā)展仍無法準確預見，有待進一步隨訪觀察，定期行頸部超聲、TCD、CTA等檢查，在評估風險后必要時行DSA檢查，如果右側頸動脈發(fā)生重度狹窄(狹窄程度＞70%)，可考慮行血管內支架置入術。

綜上所述，報告此病例的目的是提醒同行，對鼻咽癌放射治療后出現的頸動脈狹窄或閉塞等遲發(fā)性并發(fā)癥的關注，避免誤判，做到早檢查、早發(fā)現、早治療，盡量在患者動脈發(fā)生完全閉塞前作相應處理，提高患者的生存質量。