不同通氣策略對(duì)沙灘椅位人工氣胸胸腔鏡下手術(shù)患者生命體征及腦氧代謝指標(biāo)的影響

廉歡 任李靖

原發(fā)性手汗癥(PH)是由于交感神經(jīng)亢奮引起身體部位汗腺過(guò)度分泌汗液的疾病。手術(shù)多以常規(guī)潮氣量間歇正壓通氣(IPPV)聯(lián)合低水平呼氣末正壓(PEEP)為主，可改善PH患者的通氣質(zhì)量，但可能引起低血壓[1]。研究表明[2]，小潮氣量IPPV聯(lián)合低水平PEEP可調(diào)節(jié)PH患者的腦氧代謝水平，利于手術(shù)預(yù)后的恢復(fù)。本研究旨在探究不同通氣策略對(duì)PH患者生命體征及腦氧代謝的影響，現(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月至2019年4月收治的105例PH行沙灘椅位人工氣胸胸腔鏡下手術(shù)患者，依據(jù)通氣方案不同分組。對(duì)照組52例，男33 例，女19 例；年 齡20 ～34 歲，平 均 年 齡(27.36±5.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.56±1.24)kg/m2。觀察組53例，男30 例，女23 例；年 齡22 ～36 歲，平 均 年 齡(29.28±6.13) 歲；BMI 19 ～24 kg/m2，平 均BMI(21.72±0.61)kg/m2。兩組在BMI、ASA分級(jí)等方面經(jīng)比較無(wú)差異，組間可比(P＞0.05)。經(jīng)癥狀、體征等納入符合《胸腔鏡外科學(xué)》[3]PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除胸部手術(shù)史、繼發(fā)性多汗癥等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均行低水平PEEP(5 cmH2O，1 cmH2O＝0.098 kPa)，對(duì)照組行常規(guī)潮氣量(VT 10 mL/kg)IPPV，觀察組行小潮氣量 (VT 6 mL/kg)IPPV。具體為吸氧，開(kāi)放外周靜脈通路。局部麻醉，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，抗凝。置入單腔氣管導(dǎo)管，行IPPV，對(duì)照組行常規(guī)潮氣量，而觀察組行小潮氣量，通氣頻率8～18 min，兩組均行低水平PEEP(5 cmH2O)，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，維持p(CO)235～45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，SPO2大于97%，PETCO232～43 mmHg，F(xiàn)iO280%。手術(shù)末前5 min將麻醉藥停用。取沙灘椅位于氣管插管后5 min，觀察組維持p(CO)245～55 mmHg。停止機(jī)械通氣，并將胸壁穿刺器套管置入，待置入后繼續(xù)機(jī)械通氣。將CO2氣體以低速(2～3 L/min)注入術(shù)側(cè)胸膜腔，保持胸膜腔內(nèi)壓4～6 mmHg，待胸交感神經(jīng)鏈切斷完成，停止注入CO2氣體，退出胸腔鏡，將引流管置入，行人工膨肺數(shù)秒，保持氣道壓30～40 cmH2O，待排盡胸膜腔內(nèi)積氣，恢復(fù)機(jī)械通氣。手術(shù)結(jié)束后，改為平臥位，調(diào)節(jié)觀察組通氣頻率p(CO2)35～45 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) 生命體征：于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后5 min(T1)、沙灘椅位5 min、10 min、15 min、20 min(T2～T5)時(shí)評(píng)估兩組生命體征。包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。腦氧代謝指標(biāo)：T0～T5時(shí)測(cè)Hba、SaO2、p(O)2、aLac、jvLac，CaO、CjvO2。并依據(jù)Fick公式計(jì)算動(dòng)脈-頸靜脈氧含量差(Da-jv02)、腦氧攝取率 (CERO2) 和頸靜脈- 動(dòng)脈血乳酸含量差(Djv-aLac)。不良事件：比較兩組低血壓、SjvO2＜50%、SjvO2＜50%超過(guò)10 min的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 依據(jù)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)代表，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PH患者在T0～T5時(shí)生命體征比較 兩組在T1～T5時(shí)MAP、HR水平較T0時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組PH患者在T0～T5時(shí)腦氧代謝指標(biāo)的比較 兩組在T0～T5各時(shí)間點(diǎn)Djv-aLac水平經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組在T2～T5時(shí)Da-jvO2、CERO2水平較T1時(shí)降低，觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組PH患者在T0～T5時(shí)生命體征比較(±s)

表1 兩組PH患者在T0～T5時(shí)生命體征比較(±s)

注：MAP＝平均動(dòng)脈壓，HR＝心率；1 mmHg＝0.133 kPa。

MAP/mmHg HR/bpm T0 T1 T2 T0 T1 T2對(duì)照組 52 78.01±0.33 77.88±0.34 77.93±0.27 84.26±1.13 83.77±1.35 83.79±1.26觀察組 53 77.99±0.35 77.87±0.31 77.91±0.29 84.25±1.14 83.76±1.37 83.78±1.29 t值 0.301 2 0.157 5 0.365 6 0.045 1 0.037 7 0.040 2 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)MAP/mmHg HR/bpm T3 T4 T5 T3 T4 T5對(duì)照組 52 77.91±0.32 77.89±0.41 77.92±0.28 83.81±1.27 83.92±1.31 84.02±1.21觀察組 53 77.89±0.37 77.88±0.39 77.90±0.30 83.80±1.25 83.91±1.29 84.04±1.18 t值 0.296 0 0.128 1 0.353 0 0.040 7 0.039 4 0.085 7 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)

表2 兩組PH患者在T0～T5時(shí)腦氧代謝指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組PH患者在T0～T5時(shí)腦氧代謝指標(biāo)的比較(±s)

注：Da-jvO2＝動(dòng)脈- 頸靜脈氧含量差，CER02＝腦氧攝取率，Djv-aLac＝頸靜脈- 動(dòng)脈血乳酸含量差；與T1比，#P＜0.05。

Da-jvO2/(mL·L-1) CER02/% Djv-aLac/(mmol·L-1)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對(duì)照組 52 54.12±6.25 52.23±7.14 53.41±7.26 36.23±6.54 35.67±7.21 36.49±6.82 0.18±0.07 0.19±0.09 0.17±0.08觀察組 53 54.10±6.28 52.19±7.18 49.35±6.83# 36.21±6.57 35.61±7.35 27.52±5.76# 0.17±0.08 0.18±0.08 0.18±0.07 t值 0.016 4 0.028 6 2.952 0 0.015 6 0.042 2 7.286 2 0.681 1 0.602 0 0.682 0 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)Da-jvO2/(mL·L-1) CER02/% Djv-aLac/(mmol·L-1)T3 T4 T5 T3 T4 T5 T3 T4 T5對(duì)照組 52 53.72±7.13 54.21±7.11 54.38±7.32 36.73±6.54 37.12±6.38 37.26±6.45 0.18±0.04 0.17±0.07 0.19±0.09觀察組 53 47.51±6.47# 45.29±6.53# 43.61±6.52# 27.31±5.69# 26.47±5.38# 28.13±6.24# 0.17±0.05 0.18±0.06 0.17±0.07 t值 4.675 4 6.697 5 7.964 8 7.878 5 9.253 6 7.372 2 1.002 9 0.786 5 1.2724 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)

2.3 不良事件 對(duì)照組低血壓1例，SjvO2＜50% 1例，大腦氧失飽和事件1例；觀察組大腦氧失飽和事件1例。觀察組總不良反應(yīng)率1.89%(1/53)低于對(duì)照組的5.77%(3/52)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.280 1，P＞0.05)。

3 討論

PH患者主要采用胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，將胸交感神經(jīng)鏈斷開(kāi)，進(jìn)而拮抗隨神經(jīng)分布到手部汗腺的節(jié)后纖維，對(duì)心肺功能有極小的影響，因此手術(shù)過(guò)程中PH患者的生命體征起伏不大[5-7]。兩種不同潮氣量IPPV聯(lián)合低水平PEEP的通氣方式均注入CO2，形成人工氣胸，促使縱隔擺動(dòng)幅度及肺葉萎陷程度有所減輕，并充分暴露術(shù)野，而對(duì)于呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響較小[8]。結(jié)果顯示兩組在T1～T5時(shí)MAP、HR水平較T0時(shí)無(wú)差異，表明兩組方案對(duì)PH患者的生命體征均無(wú)明顯影響。

PH患者采取的沙灘椅位手術(shù)可降低MAP，降低腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，而不恰當(dāng)?shù)念^部體位致使椎動(dòng)脈受壓，形成腦灌注不足的狀態(tài)，甚至導(dǎo)致腦缺血性損傷，影響腦氧代謝。常規(guī)潮氣量IPPV聯(lián)合低水平PEEP通過(guò)激活一氧化氮信號(hào)通路以利于CO2發(fā)揮擴(kuò)張腦血管作用，但改善腦氧合能力不高。而小潮氣量IPPV聯(lián)合低水平PEEP通過(guò)增加局部腺苷濃度，促使腦血管擴(kuò)張，提高腦血流量，提高心率，增加心輸出量，提高血壓，提高腦的灌注量；波爾效應(yīng)右移氧解離曲線，降低氧與血紅蛋白的親和力，促進(jìn)氧釋放入組織，調(diào)節(jié)腦氧代謝指標(biāo)[9]。結(jié)果顯示兩組在T0～T5各時(shí)間點(diǎn)Djv-aLac水平經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組在T2～T5時(shí)Da-jvO2、CERO2水平較T1時(shí)降低，觀察組低于對(duì)照組，表明小潮氣量IPPV聯(lián)合低水平PEEP更有效改善PH患者的腦氧代謝水平。

小潮氣量IPPV聯(lián)合低水平PEEP主要以保護(hù)性肺通氣的方式進(jìn)行肺通氣，但可能造成高碳酸血癥，致使p(CO)2升高，促使腦血管擴(kuò)張，及腦血流量增加，降低腦血管血液pH值，釋放組織氧，提高腦組織氧供，降低基礎(chǔ)代謝率，降低不良反應(yīng)發(fā)生[10]。結(jié)果顯示觀察組總不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，表明小潮氣量IPPV聯(lián)合低水平PEEP治療PH患者的安全性較高。

綜上所述，小潮氣量IPPV聯(lián)合低水平PEEP對(duì)PH患者可通過(guò)治療性高碳酸血癥以改善腦氧代謝水平，對(duì)生命體征無(wú)明顯影響，安全性較高，療效優(yōu)于常規(guī)潮氣量IPPV聯(lián)合低水平PEEP，值得臨床推廣應(yīng)用。