術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體對腦腫瘤切除術(shù)后患者血液動力學(xué)指標(biāo)及血清中S-100β濃度的影響

王慧霞 廉歡

腦腫瘤因腫瘤壓迫視神經(jīng)、感覺運動神經(jīng)等，引發(fā)視力模糊、運動、感覺功能障礙等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。外科手術(shù)切除是治療該疾病的主要手段，但因腦內(nèi)血供豐富，術(shù)中易發(fā)生出血風(fēng)險，故圍術(shù)期予以正確的液體治療是保證腦組織循環(huán)血容量和腦灌注的關(guān)鍵步驟[2]。臨床常規(guī)液體治療缺乏實時性和連續(xù)性，同時較少考慮個體不同循環(huán)狀態(tài)、不斷變化的外周血管阻力等，導(dǎo)致維持術(shù)中血流動力學(xué)效果不理想[3]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是根據(jù)術(shù)中機體容量狀態(tài)目標(biāo)為指導(dǎo)，動態(tài)、實時觀察心臟負荷狀態(tài)，實施個性化補液治療方式，用于腦腫瘤切除患者中值得研究，基于此，本研究將探討目標(biāo)導(dǎo)向液體對腦腫瘤切除術(shù)后患者的價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬同意，將我院2017年10月至2019年10月收治的95例腦腫瘤切除術(shù)患者分組，采用隨機數(shù)字表分為對照組(n＝47)和觀察組(n＝48)。對照組男27例，女20 例；年齡30 ～50 歲，平均年齡(41.87±2.42)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～24 kg/m2；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.89±1.02)kg/m2；疾病類型：腦垂體瘤20例，腦膠質(zhì)瘤27例。觀察組男26例，女22例；年齡32～49歲，平均年齡(40.96±2.29)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～24 kg/m2；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.91±1.05)kg/m2；疾病類型：腦垂體瘤22例，腦膠質(zhì)瘤26例。上述資料兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腦腫瘤：NICE指南概要》[4]中關(guān)于腦腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)術(shù)后病理確診；術(shù)前神志清楚；麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤者；術(shù)前運用血管活性藥物者；腦靜脈回流受阻者；脫落病例。

1.2 方法 兩組患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征等，同時開放上肢靜脈通路。采用1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)；H20040079；10 mL∶0.1 g)、0.2 ～0.4 μg/kg 舒 芬 太 尼 (宜 昌 人 福 藥 業(yè)；H20054172；2 mL∶100 μg)、0.2～0.3 mg/kg順阿曲庫銨[東英(江蘇)藥業(yè)；H20123332；10 mL∶10 mg]進行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后行氣管插管并予以機械通氣，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管檢測中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持：3～6 mg/(kg·h)丙泊酚和0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼持續(xù)泵注。

對照組給予常規(guī)液體治療：根據(jù)血壓、心率(HR)、CVP 等 常 規(guī) 液 體 治 療，術(shù) 中CVP 維 持5 ～12 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，血壓在基礎(chǔ)值20%以上，若低于上述范圍則及時快速補液。

觀察組給予目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：在麻醉誘導(dǎo)前連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測儀，監(jiān)測每搏量變異度(SVV)，當(dāng)SVV＞13%則快速補液或輸血；當(dāng)SVV＜13%則維持液體輸注量[速度1～2 mL/(kg·h)]。

兩組術(shù)中采用膠體液(快速補液)和晶體液(維持補液)聯(lián)合輸注。同時維持尿量在1 mL/(kg·h)以上，根據(jù)血氣糾正水電解質(zhì)平衡。兩組均連續(xù)觀察至術(shù)后5 d。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組血液動力學(xué)指標(biāo)、血清中中樞神經(jīng)特異性蛋白(S-100β)濃度和認知功能。①血液動力學(xué)指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后(T1)、手術(shù)開始時(T2)、手術(shù)2 h(T3)、術(shù)畢(T4)的HR、平均動脈壓(MAP)。②血清中S-100β濃度：術(shù)前、術(shù)后3 d采取靜脈血2 mL，采用全自動生化儀(型號：邁瑞2800)以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中S-100β濃度。③認知功能：手術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、5 d采用簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)(總分30分)評價認知功能，認知功能好則分高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液動力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組T1～T4時間點MAP較對照組高，HR較對照組低(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者血清中S-100β濃度比較 術(shù)前兩組血清中S-100β 濃度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d，觀察組血清中S-100β濃度低于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者MMSE評分比較 觀察組術(shù)后3 d、5 d MMSE評分較對照組高(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者血液動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者血液動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：MAP＝平均動脈壓，HR＝心率；與組內(nèi)T0比較，*P＜0.05；與組內(nèi)T0比較，#P＞0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

MAP/mmHg T0 T1 T2 T3 T4觀察組 48 93.51±9.96 93.15±9.91# 91.01±9.98* 93.39±10.57# 94.89±9.86#對照組 47 93.62±9.98 88.52±9.86* 86.49±9.86* 89.13±10.12* 91.01±9.01*t值 0.054 2.283 2.221 2.007 2.003 P值 0.957 0.025 0.029 0.048 0.048組別 例數(shù)HR/(次·min-1)T0 T1 T2 T3 T4觀察組 48 74.59±9.26 73.01±9.58# 73.56±9.76# 73.98±9.85# 79.26±9.78*對照組 47 74.61±9.32 82.46±9.86* 85.85±9.98* 83.96±9.79* 86.45±9.97*t值 0.010 4.737 6.067 4.953 3.548 P值 0.992 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001組別 例數(shù)

表2 兩組患者血清中S-100β濃度比較較(±s) 單位：ng/mL

表2 兩組患者血清中S-100β濃度比較較(±s) 單位：ng/mL

注：S-100β＝中樞神經(jīng)特異性蛋白。

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表3 兩組患者MMSE評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者MMSE評分比較(±s) 單位：分

注：MMSE＝簡易智力狀態(tài)量表；與術(shù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05；與術(shù)后3組內(nèi)比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d觀察組 48 28.96±0.53 27.88±0.91* 28.58±0.72*#對照組 47 28.97±0.56 27.51±0.86* 28.01±0.53*#t值 0.089 2.037 4.401 P值 0.929 0.045 ＜0.001

3 討論

腦組織因結(jié)構(gòu)和功能較為復(fù)雜，因此對于接受腦腫瘤切除術(shù)患者，常術(shù)后合并腦水腫、顱內(nèi)高壓等癥狀，易影響腦組織神經(jīng)功能，造成不良預(yù)后[5-6]。實施有效的液體治療是穩(wěn)定機體血流動力學(xué)，維持腦灌注壓、促進腦組織代償性代謝，改善預(yù)后的重要舉措。以往臨床常規(guī)液體治療雖然也針對“補充性擴容量”“生理需要量”等目標(biāo)進行液體治療，但缺乏針對性個體化精確治療，進而限制其使用。鑒于目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是以保障組織器官的關(guān)注并維持有效的循環(huán)血容量為目標(biāo)進行的指導(dǎo)性液體輸注方式，故本研究將探討其用于腦腫瘤切除術(shù)患者中的價值。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是圍術(shù)期個體化輸液方案的新策略，以患者手術(shù)過程中具體血流動力學(xué)為導(dǎo)向，通過密切監(jiān)測機體圍術(shù)期各種靜態(tài)或動態(tài)指標(biāo)，實時、持續(xù)性監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)，同時根據(jù)微循環(huán)灌注指數(shù)，制定不同液體種類、液體量以及液體輸注速度，進而維持機體有效循環(huán)血容量，避免液體不足和液體過負荷等情況產(chǎn)生，保證組織器官氧供，穩(wěn)定血流動力學(xué)[7-8]。

腦腫瘤切除手術(shù)循環(huán)管理難度較大，因術(shù)中操作牽拉腦組織等容易影響血流動力學(xué)波動，增加腦組織缺血缺氧風(fēng)險。故確保血流動力學(xué)穩(wěn)定具有重要意義[9]。本研究中，觀察組T1～T4時間點MAP較對照組高，HR較對照組低(P＜0.05)，說明術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體可改善腦腫瘤切除術(shù)后患者血液動力學(xué)指標(biāo)。其可能與目標(biāo)導(dǎo)向液體是機體術(shù)中具體血流動力學(xué)為目標(biāo)導(dǎo)向，動態(tài)監(jiān)測其微循環(huán)灌注指數(shù)，制定個性化輸液治療方式，以維持穩(wěn)定血流動力學(xué)有關(guān)。彭曉靜等[10]的研究中也指出目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可維持腹腔鏡胰十二指腸切除患者術(shù)后有效循環(huán)血容量，以上研究均證實目標(biāo)導(dǎo)向液體可有效維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定，與本研究結(jié)果相符，支持本研究。

S-100β為一種神經(jīng)營養(yǎng)蛋白，主要由中樞神經(jīng)腦膠質(zhì)細胞合成和分泌，正常情況下在機體細胞外液中不易檢測，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或血腦屏障受到損傷時該因子水平將大量分泌，導(dǎo)致血清中含量增加，直接反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，與術(shù)后認知功能障礙情況具有較好的相關(guān)性。MMSE評分可用于評價機體認知功能障礙情況。本研究中，觀察組術(shù)后3 d、5 d MMSE評分較對照組高，術(shù)后3 d血清中S-100β濃度較對照組低(P＜0.05)，說明術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體可通過下調(diào)腦腫瘤切除術(shù)患者S-100β水平，改善術(shù)后認知功能。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療主要以SVV為監(jiān)測指標(biāo)，SVV反映心臟前負荷變化具有較高的特異性和敏感性，可通過動態(tài)、實時、持續(xù)性檢測血容量變化，及時調(diào)整液體種類、液體輸注速度等，有效避免隱匿性循環(huán)血量不足情況發(fā)生，實現(xiàn)充足的腦組織氧供和微循環(huán)灌注，避免腦組織受到嚴(yán)重損傷，進而改善術(shù)后認知功能。

綜上所述，術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可通過穩(wěn)定腦腫瘤切除術(shù)患者血流動力學(xué)，改善術(shù)后認知功能。