當歸四逆湯加減方在斷指再植術后應用的臨床療效觀察

張來福 郭紹勇 盧承印 王孝輝

斷指再植是通過顯微外科技術恢復手指外形和功能，降低創傷對患者的影響[1]。血管危象是影響再植術后療效的主要因素之一，為了預防血管危象的發生，目前常用的措施有抗凝、抗痙攣、抗感染、止痛、保暖、禁煙等[2]。中藥在預防血管危象中的應用不斷被報道[3-4]。我院在當歸四逆湯的基礎上，自擬預防斷指再植術后血管危象發生的中藥湯劑，在臨床取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 納入標準和排除標準 納入標準：手指單平面完全離斷且具備再植條件者；年齡18～58歲；受傷至就診時間＜12 h；無影響再植手指存活的疾病；簽署知情同意書，能配合治療，依從性好者。

排除標準：有其他嚴重內科疾病不能耐受長時間手術者；合并有身體其他部位多處損傷者；拒絕手指再植手術者。

脫落標準：因個人因素在治療過程中自愿退出臨床觀察者；患者資料不完整，缺乏可能影響結果的療效評價指標者。

1.2 一般資料 根據納入標準和排除標準，篩選2017年2月至2019年12月在河南省洛陽正骨醫院手外科行斷指再植術的患者48例，按照隨機數字表分為對照組和觀察組。對照組24例(37指)，男17例，女7例，年齡20～52歲，平均年齡(35.6±8.3)歲；觀察組24例(35指)，男15例，女9例，年齡18～54歲，平均年齡(36.7±8.5)歲。比較兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，存在可比性。

1.3 治療方法 所有患者均由我科經驗豐富的主治及以上資歷醫生急診行斷指再植手術。術后所有患者常規給予抗凝、抗痙攣、抗感染、止痛等治療。72 h內給予Ⅰ級護理，囑護士每1 h觀察再植手指顏色、溫度、血運、飽和度、腫脹程度及毛細血管反應，并作詳細記錄及反饋。囑患者絕對臥床，墊高患指，嚴格禁止患者及病房內其他人員抽煙，患指給予烤燈照射，常規換藥。觀察組在此基礎上給予當歸四逆湯加減方治療，藥物組成為：當歸20 g、桂枝18 g、赤芍15 g、桃仁15 g、細辛12 g、紅花12 g、柴胡12 g、炙甘草10 g、干姜10 g、通草6 g、大棗10枚(由洛陽正骨醫院中藥煎制室提供)，早晚各服一次，200 mL/次，1劑/d。

1.4 觀察指標 分別于術后1 d、3 d、7 d、14 d對患者進行如下指標評價。①疼痛程度：采用視覺模擬疼痛評分[5](visual analogue scale，VAS)對患者術后疼痛進行評價，0～10分疼痛級別遞增。②患指腫脹程度[6]：Ⅰ度稍腫但皮紋存在，Ⅱ度腫脹明顯無皮紋，但無水皰，Ⅲ度腫脹明顯且有水皰；腫脹改善數=Ⅰ度改善數。③術后14 d兩組患者血管危象發生率及再植手指存活率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0進行統計分析，計量資料用(±s)表示，一般資料比較用配對樣本t檢驗，兩組間計量資料比較用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS評分比較 兩組患者在術后1 d、14 d疼痛評分差異無統計學意義(P＞0.05)，但在術后3 d、7 d疼痛評分的差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術后腫脹程度比較 兩組患者在術后1 d、3 d腫脹程度差異無統計學意義(P＞0.05)，7 d、14 d的腫脹程度差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者術后VAS 評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者術后VAS 評分比較(±s) 單位：分

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表2 兩組患者術后腫脹程度比較[n(%)]

2.3 兩組患者術后血管危象發生率及再植手指存活率比較 術后14 d兩組患者血管危象發生率及再植手指存活率的差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后血管危象發生率及再植手指存活率比較[n(%)]

3 討論

斷指再植術是挽救患者手部功能、降低創傷對患者負面影響的有效方法。隨著顯微技術的發展，斷指再植術的應用范圍得到擴展，成功率也有了提升，但血管危象依舊是影響再植手指存活的關鍵因素[7-8]。研究表明[9]，疼痛、吸煙、寒冷、情緒等多種因素均能導致血管危象的情況發生。創傷后會導致機體應激反應發生，患指血管強烈收縮引起血管閉塞；除此之外，創傷會啟動凝血系統，引起血小板富集，造成局部凝血、形成血栓，這些均會導致血管危象的發生，因此其術后發生率在30%以上[10-11]。臨床治療中，針對性的選擇禁煙、保暖、心理疏導，藥物多采用抗凝、抗痙攣、止痛等對癥治療。中藥在斷指再植術后輔助治療也取得較好療效。

我國傳統醫學認為，骨傷科疾病多以暴力導致骨斷筋傷、脈絡受損、血溢余外，成為瘀血。《素問》一書亦有記載：“氣傷痛、形傷腫”，傷科多以氣血俱傷，臨床表現為腫痛并現，因此治療中當以活血化瘀、消腫止痛為主。平樂正骨認為，創傷初期先傷血再傷氣，多以實證為主，辨證為氣滯血瘀證，斷指再植術后腫脹、疼痛、血管危象等與此一致。當歸四逆湯溫通散寒、養血通脈，可治療四肢不溫、經脈不通，此方溫陽與散寒并用，養血與通脈兼施。因此我院的內部方劑在當歸四逆湯的基礎上加入桃仁、紅花、柴胡等藥用于治療斷指再植術后疼痛、腫脹、血管危象等癥。全方組成為：當歸、桂枝、赤芍、桃仁、細辛、紅花、柴胡、炙甘草、干姜、通草、大棗。其中當歸補血活血、調經止痛、潤燥滑腸，現代藥理研究證實，當歸可以擴張血管，改善微循環，也具有抗血栓、抑制血小板聚集、抗抑郁的作用[12]；桂枝散寒解表、溫經通脈、助陽化氣，含有桂枝醇和桂皮酸鈉能增加血管擴張力和痛閾值，還有抗菌消炎的作用[13]；赤芍清熱涼血、活血祛瘀，具有多種藥理作用，能抗凝抗血栓及抗炎性因子的釋放，也能抗抑郁緩解精神上的問題[14]；桃仁破血行瘀、潤燥滑腸，能改善血流動力學，有效抑制血栓的形成，其提取物也可鎮痛抗炎、促進排便[15]，與桂枝合用可以流暢血脈、破血逐瘀，增加抗凝作用[16]；細辛散寒祛風、止痛、溫肺化飲、通竅，張瑤等[17]報道細辛能解熱鎮痛、抗炎抑菌，但因其毒性較大，臨床應嚴格注意用量；紅花活血通經、祛瘀止痛，能擴張血管增加血液循環抑制血栓形成，其提取物能提高小鼠的痛閾，具有鎮痛療效，也能促進外傷愈合[18-19]，與當歸合用增加活血功效[20]；柴胡解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣，除了具有解熱鎮痛、抗炎抗菌的作用外，還是解郁要藥，改善精神狀態[21-22]，與桂枝合用即可延長鎮痛時間，也可增加鎮痛功效[23]；炙甘草補脾和胃、益氣復脈，也能改善患者精神情況，具有抗抑郁的作用，還能抗炎改善免疫功能[24]；干姜溫中散寒、回陽通脈、溫肺化飲，現代藥理證實具有明顯的抗炎鎮痛和抑菌的作用[25]，與細辛合用，增加鎮痛、抗炎作用[26]；通草清濕利水、通乳，在方中可通利經脈[27]；大棗補脾胃、益氣血、安心神、調營衛、和藥性。諸藥合用活血祛瘀、溫通經脈、消腫止痛，針對斷指再植術后可以改善血液循壞，減少血小板聚集，抑制血栓的形成，同時可以抗炎抗菌，改善患者精神狀態。

在本研究中，觀察組給予口服當歸四逆湯加減方，在術后3 d、7 d觀察組的疼痛評分低于對照組，并且差異有統計學意義。表明口服當歸四逆湯加減方確實能在斷指再植術后減輕患者疼痛。在術后1 d、14 d觀察組和對照組差異無統計學意義，分析原因為口服中藥湯劑顯效較慢，在術后1 d當歸四逆湯加減方尚未發揮療效；而在術后14 d，隨著傷口愈合、患指逐漸進行主動活動，機體逐漸恢復血液運行，通則不痛，此時中藥湯劑對患指疼痛的影響較小，因此兩組患者在術后14 d時疼痛評分差異無統計學意義。在術后7 d、14 d觀察組的腫脹程度明顯優于對照組，表明該方能在術后緩解患指腫脹。在血管危象發生率和再植手指存活率中，觀察組明顯優于對照組。考慮原因是，觀察組口服的中藥湯劑既能緩解術后疼痛、減輕患指腫脹，也具有抗抑郁，改善患者精神狀態的作用，這些均是術后引起血管危象的因素；另外能減少血小板的聚集、抑制血栓形成，改善血液循環，直接降低血管危象的發生率。

綜上所述，本院自擬當歸四逆加減方在預防斷指再植術后疼痛、腫脹、血管危象等并發癥中療效滿意，值得臨床推廣。