新型冠狀病毒肺炎疫情下腹膜透析患者的管理策略

羅紀聰 梁艷 劉大雙 王穎

中國人民解放軍陸軍軍醫大學新橋醫院腎內科，重慶 400037

新型冠狀病毒引發的肺炎被定義為新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎，是一種嚴重的急性呼吸道傳染病[1-3]。新冠肺炎疫情持續在全球蔓延，對人類健康和世界經濟造成了重大影響。據國家衛健委印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，新冠肺炎的主要傳染源是新冠感染者，無癥狀感染者、處于潛伏期的患者、處于恢復期體內依然有病毒存在的患者也可能成為傳染源，現已知的主要傳播途徑有飛沫傳播和接觸傳播，糞-口傳播的風險也存在[4-7]，氣溶膠傳播和母嬰傳播有待進一步研究證實[8-9]。由于新冠肺炎是一種新發傳染病，人群普遍易感，有報道老年和有基礎疾病的患者可能有更高的感染病毒的風險[10-11]。新冠肺炎的預防措施以管理傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群為主。

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)已經成為危害我國民眾健康的公共衛生問題，我國CKD患病人數約1.4億，終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者超過200萬，目前ESRD的主要替代治療方式是血液透析(hemodialysis，HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)。疫情期間國家“內防擴散，外防輸入”的防控策略的實施[12]，也給每周2～3次返院透析的HD患者帶來了前所未有的挑戰。而居家治療的PD則可以有效避免不必要的外出，減少群體聚集性事件的發生，減低感染的風險。盡管PD較HD在此次疫情中優勢凸顯，然而，PD易感性的問題仍然不可回避，一方面疫情期間新冠肺炎存在院內感染的可能，而尿毒癥患者又不得不住院行PD置管手術以及術后定期返院隨訪，另一方面PD患者普遍存在營養不良和免疫力低下，研究顯示PD患者營養不良發生率高達80%～85%，這就導致PD患者成為了新冠肺炎感染的高風險群體。因此，做好PD患者的防護指導至關重要，現就疫情下PD患者住院期間和出院隨訪的防控意見總結如下。

一、腹膜透析患者住院置管期間管理

(一)圍手術期護理管理

1.PD置管術前 (1)危險因素評估：①體溫測量：擬行PD置管術的患者術前每日測量體溫并做好記錄；②流行病學調查：評估患者及陪護(因病情需要，允許固定1人陪護)3周內個人行程，有無疑似或確診病人接觸史，有無發燒、咳嗽、乏力、鼻塞、咽痛、流涕、肌痛、腹瀉等癥狀，并協助患者及家屬簽署“新冠知情告知書”，若發現疑似病例，應立即限制患者及家屬活動，升級直接接觸醫護人員防護級別(佩戴N95口罩、穿隔離衣)，按流程上報醫療辦，并邀請感控科、呼吸科專家啟動急會診，由會診專家確定是否需要轉運及進一步采樣，直至排除新冠感染方可手術。一旦確診，停止收治，并啟動流行病學調查，對確診病例由專人轉移至定點收治醫院進一步實施救治；③實驗室篩查：因新冠肺炎無癥狀感染者多且具傳染性，因此術前務必完善肺部CT檢查，若CT提示肺部感染經呼吸科專家會診后仍不能排除新冠感染者須行新冠病毒核酸檢測，兩次檢測陰性且復查CT肺部感染好轉者方可安排手術；④健康指導：做好患者及陪護相關科普教育，住院期間禁止探視，指導患者及陪護正確佩戴口罩；(2)環境物品消毒：①開窗通風：將擬行PD置管手術的患者安置在單間腹膜透析病房，病房定期開窗通風，減少空氣中病毒含量[13]，開窗通風期間囑患者保暖，預防感冒；②物體表面及地面消毒：用1000 mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面；③空氣消毒：病房設紫外線燈，每日照射2次，每次30 min，并做好通風消毒登記。

2.腹膜透析置管術日 患者術日晨測量體溫，體溫正常者著干凈病號服，佩戴一次性醫用外科口罩、一次性醫用帽進手術室。醫護人員嚴格遵照二級防護標準執行[14]，按2019版《醫務人員手衛生規范》執行手衛生制度[15]、佩戴一次性醫用帽、護目鏡或防護面屏、一次性醫用外科口罩、乳膠手套，著工作服、防滲透隔離衣、鞋套，防護用品破損或被血液、體液、分泌物等污染時及時更換。

3.腹膜透析置管術后 (1)環境準備同術前；(2)人員要求：患者術畢送達病室后測量生命體征(重點關注患者體溫情況)，佩戴口罩、帽子；腹透透析護士按二級防護標準穿戴防護用品后為患者進行操作；(3)飲食原則：清淡易消化飲食，食物必須保持清潔衛生、徹底煮熟；(4)術后第一天，鼓勵患者下床至腹膜透析治療室換液，治療室嚴格執行消毒制度，一人一室。

(二)居家培訓指導

PD患者術后培訓至關重要，良好的培訓是保障PD患者順利進行居家腹透的關鍵，除常規PD培訓項目外，新冠肺炎期間，PD患者培訓應遵循以下原則：(1)以視頻培訓為主，一對一個體化面授為輔的培訓模式，且要求護、患及陪護三方參與者均全程佩戴口罩，保持1.5米的距離，在通風良好的培訓室進行。(2)腹膜透析護士應向患者講解新冠肺炎相關知識，增進患者防控意識，強化手衛生：采用六步洗手法保持手衛生，PD換液操作前后、用餐前、如廁后、外出回家后、接觸電梯按鈕、門把手、手被呼吸道分泌物等污染后均應洗手，接管、封管前再次用免洗手消毒液洗手，共同參與培訓的家屬應起監督作用，以提高手衛生的依從性[16]；(3)指導正確佩戴口罩，根據新冠病毒感染不同風險人群防護指南和預防新冠病毒感染的肺炎口罩使用指南；居家丟棄口罩按生活垃圾分類的要求處理；(4)正確實施“咳嗽禮儀”[17]，對于經呼吸道傳播的新冠肺炎，咳嗽禮儀是切斷傳染源的重要措施之一[18]。打噴嚏或咳嗽時用紙巾或手肘遮住口鼻；與人交談保持一米以上的距離。

二、PD患者出院隨訪管理

1.嚴格執行疫情下的各項操作 (1)常規監測體溫：測量體溫至少2次/d，若出現發熱、咳嗽、乏力、鼻塞、咽痛、流涕、肌痛、腹瀉等2019-nCoV感染的疑似癥狀(尤其有與感染高發區人員直接或間接接觸史)，應據病情及時到就近發熱門診就診，同時告知腹透中心備案。(2)響應居家隔離：疫情期間，若無特殊情況，腹膜透析患者應盡量減少返院次數，返院時盡量避免乘坐公共交通工具；外出必須佩戴口罩，口罩佩戴和處理方法按培訓要求執行。因PD患者免疫力低下，屬易感，感染后易發展為重癥人群，若家屬隨意外出可能存在感染并傳染給PD患者的風險。因此，同住家屬應與其共同進行居家隔離，從外地返回的家屬，應先行分開隔離14 d后再共同居住。(3)落實環境消毒：保證PD居家治療間清潔、干凈、盡量減少雜物堆放，定期開窗通風，地面和物表用500 mg/L含氯消毒液擦拭，空氣用紫外線燈照射，每日兩次，每次30 min。(4)遵從治療方案：按醫囑進行透析治療和服用藥物，不可隨意更改透析和用藥處方，嚴格執行無菌操作避免引起PD相關并發癥。

2.開展線上隨訪 PD屬居家治療，對疾病的管理要求較HD高，而移動互聯網醫療恰好可以彌補PD居家治療的監管缺失，醫護人員可以通過電話、視頻、微信、QQ等方式對患者進行日常指導和線上答疑。通過我中心自主研發的腹膜透析遠程管理平臺，患者每日上傳超濾、尿量、血壓、用藥等信息至平臺患者端，專職醫護人員通過醫護端APP接收數據再將調整的處方反饋至患者端，患者即可執行醫囑，如此循環，實現全面化、系統化的醫療數據共享。

3.加強營養攝入 腹膜透析患者處于一個高分解代謝狀態，靜息能量消耗較正常人多，因此要保證充足的能量補充，避免引起負氮平衡，推薦熱量為35 kcal·kg-1·d-1，熱量來源以碳水化合物為主，其中脂肪占總熱量的30%～35%；PD患者透析液中蛋白質的丟失為6.2～12.8 g/24 h，故應保證足量蛋白質的攝入，目標蛋白量以1.2～1.5 g·kg-1·d-1為宜，50%以上為優質蛋白質，如雞蛋、瘦肉、淡水魚類等；隨著飲食中蛋白攝入量的增加，磷的入量也隨之增加。因此，在保證營養的同時，也要關注血磷水平，盡量避免食用堅果、外賣或加工類食品；PD患者多并發高血壓，鈉攝入量應控制在2～3 g/d，適時根據電解質水平調整飲食方案；除此之外，PD患者的容量管理也至關重要。有報道：PD患者出現容量超負荷高達60%，容量控制除限鹽外還應嚴格控制水分攝入，水分入量為前一天尿量與超濾總和的一半；同時，還應注意維生素的補充，建議通過攝入含水量低的水果和蔬菜來獲取。

4.堅持適量運動，保證充足睡眠，保持心情愉悅 疫情發生以來我們持續關注PD患者身體和心理健康，通過直播平臺定期開展線上運動指導(以適合居家的太極拳為主要運動方式)、傳染病科普、疾病防控宣教、問題答疑解惑，緩解患者的緊張焦慮情緒。

5.做好物資儲備，嚴控取藥流程 腹透用品是保障PD持續進行的關鍵因素。疫情期間，可一次性為PD患者開具1～3個月用量的腹膜透析液、碘伏帽及其他藥物。PD處方可實現遠程調整，腹膜透析液可線上開具后由藥劑科派送到患者家中；患者出現PD相關并發癥時，需線下面診后進行處方調整，患者自行前往藥房取藥。

6.防控期間的透析建議 (1)建議ESRD患者優選腹膜透析：中國醫師協會腎臟內科醫師分會建議[16]新進入透析患者，如無PD禁忌癥，首選PD，并采用遠程監測技術，并指出PD和HD療效相當，PD作為居家治療，可以減少不必要外出，并降低可能出現的感染風險。(2)鼓勵病情平穩的持續非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者進行自動腹膜透析(automatic peritoneal dialysis，APD)治療[16]，APD能夠實現遠程實時在線管理，能夠對透析過程存在的警告及異常操作自動預警，保障患者治療的安全。相比CAPD來說，APD對患者透析數據的掌握更加及時、客觀、精準。疫情期間，我院腹透中心醫護人員協同APD遠程監控系統工程師啟動聯合照護模式，24 h在線對180余例APD患者的透析數據進行遠程監測，及時調整用藥及透析處方，有效減少了患者急診入院次數，降低了相關患者的就醫流通率，減輕了醫護人員的負擔，有效節約了醫療資源。

三、小結

PD作為ESRD的有效替代療法之一，在地震、海嘯、颶風等自然災害時顯示了絕對優勢。新冠肺炎在與上述事件的防控上也有相似之處，均需采取隔離措施。PD屬于受醫療資源限制較小的居家治療，因此也在新冠肺炎疫情防控期間突顯了不可替代的優勢，然而PD患者作為易感性人群又不得不引起我們的高度重視，對PD患者從住院置管到出院隨訪的全過程管理顯得尤為重要，希望本文的指導意見能給各級PD工作者和廣大的PD患者提供參考。

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