超聲引導下髂筋膜聯合腰骶叢神經阻滯對老年髖關節置換手術患者應激反應及譫妄的影響

祁占花，張建業，范衛玲

(青海省交通醫院麻醉科，西寧 810000)

髖關節置換術是臨床常用術式，適用于終末期髖關節疾病(如骨性關節炎、類風濕關節炎、股骨頸骨折)，老年髖關節疾病患者常伴有糖尿病、高血壓等全身性慢性疾病，且神經系統調節功能較弱，故行髖關節置換術的風險較高[1]。麻醉是確保手術順利進行的關鍵，選擇更利于老年患者髖關節置換術順利進行的麻醉方式已成為臨床研究的重點和難點。隨著超聲技術的發展及其在麻醉中的不斷應用，超聲引導下麻醉被廣泛應用于臨床，該技術定位較準確，可將麻醉藥物直接注射到神經叢，對患者血流動力學影響較小，麻醉效果受到廣泛認可[2-3]。目前臨床應用的神經阻滯方法種類繁多，主要包括腰骶叢神經阻滯、髂筋膜神經阻滯等，前者主要通過超聲定位阻滯支配髖部的大部分神經，以利于減輕術后疼痛感，同時減少圍手術期不良反應的發生[4]。而后者操作簡單，不僅可阻滯股神經及股外側皮神經，也可對閉孔神經起到一定阻滯作用，麻醉效果好[5]。目前，關于髂筋膜聯合腰骶叢神經阻滯應用的報道較少，聯合用于老年髖關節置換術中相關研究更少。本研究旨在探討超聲引導下髂筋膜聯合腰骶叢神經阻滯麻醉對老年髖關節置換手術患者應激反應及譫妄的影響，以為老年髖關節置換術麻醉方案的選擇提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月在青海省交通醫院骨科行髖關節置換術治療的97例老年髖關節疾病患者的臨床資料，根據麻醉方式不同分為對照組(全身麻醉，62例)和觀察組(超聲引導下髂筋膜聯合腰骶叢神經阻滯，35例)。對照組男32例、女30例，年齡60～75歲，平均年齡(66.1±2.1)歲；體質指數18.2～27.6 kg/m2，平均(24.1±1.2)kg/m2；美國麻醉醫師協會分級Ⅱ級35例、Ⅲ級27例；合并高血壓25例，合并糖尿病14例。觀察組男18例、女17例，年齡60～75歲，平均年齡(66.2±2.1)歲；體質指數18.0～27.7 kg/m2，平均(24.0±1.3)kg/m2；美國麻醉醫師協會分級Ⅱ級20例、Ⅲ級15例；合并高血壓14例，合并糖尿病8例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合《實用骨科學》[6]中關于髖部疾病的診斷標準，并經臨床癥狀、X線、CT、病史等確診，且髖關節置換術治療成功；②年齡≥60歲；③臨床資料完整。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器病變者；②合并惡性腫瘤者；③合并內分泌系統疾病或免疫功能障礙者；④伴凝血功能障礙者。所有患者均簽署知情同意書。

1.3方法 所有患者入院后完善血常規、肝腎功能、血生化等常規檢查，術前禁食、禁飲6 h；入手術室后開放靜脈通道，所有患者均取仰臥位，術中監測麻醉深度。

1.3.1對照組 靜脈注射咪達唑侖注射液(江蘇九旭藥業有限公司生產，批號：20161202、20180621，規格：1 mL∶5 mg)0.03 mg/kg、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司生產，批號：20161201、20181001，規格：100 mg)1.5～2.0 mg/kg、瑞芬太尼注射劑(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：20161121、20181210，規格：1 mg/瓶)1 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司生產，批號：20160903、20181121，規格：5 mL∶10 mg)0.2～0.4 mg/kg，將上述藥物快速誘導入喉罩后，給予七氟烷吸入麻醉誘導，氧流量為1.0～1.5 L/min，使用丙泊酚、瑞芬太尼以及間斷苯磺順阿曲庫銨注入維持麻醉。術后予鎮痛治療，并將患者送入麻醉恢復室繼續觀察。

1.3.2觀察組 使用便攜式超聲儀(美國Sono Site公司，型號：SonoSite Edge)進行超聲引導，將探頭(頻率為5～10 MHz)置于腹股溝韌帶處，確定髂筋膜位置后，從外周神經叢穿過髂筋膜，注入30 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因(英國阿斯利康制藥有限公司生產，批號：20161002、20180523，規格：10 mL∶50 mg)；于第4腰椎棘突處穿刺并注入20 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因；將超聲探頭置于髂后上棘至坐骨結節連線上距髂后上棘約6 cm處，將穿刺針引導至骶叢，注入0.5% 15 mL的鹽酸羅哌卡因。

1.4評價指標 ①血流動力學指標：記錄并比較兩組喉罩置入時(T0)、切皮時(T1)、假體置入時(T2)、縫合切口時(T3)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率、脈搏血氧飽和度(saturated pulse oxygen，SpO2)水平；②應激反應指標：分別于術前、術后24 h采集患者清晨空腹外周靜脈血3 mL，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心10 min分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清皮質醇、血糖水平；③術后譫妄發生率：采用譫妄評定量表-98修訂版[7]評估患者術后6、12、24、48 h的譫妄發生率，包括診斷、嚴重程度兩方面，總分為46分，其中嚴重程度最高分39分，總分及嚴重程度分界值分別為18分、15分，嚴重程度超過14分或總分超過17分即可判定。

2 結 果

2.1兩組血流動力學指標比較 各時點MAP、心率的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間MAP、心率的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；MAP、心率的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組各時點的變化幅度不同。SpO2的時點間、組間的主效應差異無統計學意義(P>0.05)，組間與時點間不存在交互作用(P>0.05)。見表1。

表1 兩組老年髖關節疾病患者血流動力學指標比較

2.2兩組應激反應指標比較 術前和術后24 h血清皮質醇、血糖水平的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間血清皮質醇、血糖水平的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；血清皮質醇、血糖水平的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，但兩組術前、術后24 h血清皮質醇、血糖水平的變化幅度不同。見表2。

表2 兩組老年髖關節疾病患者應激反應指標比較

2.3兩組術后6、12、24、48 h譫妄發生率比較 兩組術后6、12、24、48 h的譫妄發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組老年髖關節疾病患者術后6、12、24、48 h譫妄發生率比較 [例(%)]

3 討 論

由于老年患者身體功能退化，手術創傷引發的高應激及炎癥反應可能導致一系列并發癥，其中以譫妄最為常見，不利于患者術后恢復[8-9]。研究顯示，麻醉方式選擇不當是導致老年患者術后譫妄的重要原因，故行髖關節置換術老年患者的麻醉方式選擇至關重要，安全有效的麻醉對減少不良反應發生、改善患者預后具有重要意義[10-11]。

椎管內麻醉的效果較確切，但對交感神經節前纖維有一定阻滯作用，可能引起下呼吸道感染，安全性相對較差[12]。此外，術中變換體位所致疼痛給老年患者麻醉帶來一定風險。髂筋膜、腰骶叢神經阻滯是常見神經阻滯方式，操作較簡單，具有一定安全性，常用于輔助全身麻醉，兩者均可對股神經及股外側神經等起到阻滯作用，被廣泛應用于高齡或危重癥患者的麻醉[13-14]。其中髂筋膜間隙阻滯麻醉在患者仰臥位時操作，具有定位準確、并發癥少等優點，用于髖關節置換術中、術前及術后鎮痛效果均較好[15-16]。但髂筋膜間隙阻滯麻醉單獨應用存在一定局限，如閉孔神經常無法阻滯，導致麻醉效果不佳。而腰骶叢神經解剖位置較深，超聲引導下腰骶叢神經阻滯能夠作用于大部分支配髖部的神經，有利于直接觀察麻醉情況，可在一定程度上減輕患者疼痛感。超聲引導下神經阻滯麻醉定位較準確，可避免局部麻醉藥物中毒、神經損傷等并發癥，提高麻醉阻滯效果，適用于老年患者，近年來逐漸應用于臨床[17-18]。

MAP、心率、SpO2是血流動力學重要指標，其變化幅度可反映患者血流動力學的波動，也是評價患者圍手術期生命體征的關鍵指標[19-20]。皮質醇、血糖水平升高提示患者可能因創傷產生過度應激反應，不利于術后恢復[21]，兩者均是重要的應激反應指標。張炳勇和高濤[22]研究顯示，超聲引導下髂筋膜聯合腰骶叢神經阻滯用于老年髖關節手術的麻醉效果較好，對患者血流動力學影響較小，可減少應激反應，安全性高。本研究結果顯示，超聲引導下髂筋膜、腰骶叢聯合神經阻滯麻醉對老年髖關節手術患者的血流動力學影響較小，其原因可能是老年患者創傷后應激反應大，易引起血流動力學大幅度波動，腰骶叢神經阻滯作用于單根神經，與髂筋膜間隙阻滯麻醉聯用，可同時阻滯主要神經，麻醉效果好，不會對患者流動力學產生顯著影響。此外，超聲引導下髂筋膜聯合腰骶叢神經阻滯有利于減輕患者應激反應，其原因可能與兩種麻醉方式聯合使用的鎮痛及鎮靜效果較好，能夠減輕患者認知功能受損程度，繼而抑制神經系統源性應激反應等有關[23]。

術后譫妄是一種間歇性譫妄，意識障礙是其基本特征，且患者常伴有不同程度的認知功能障礙，對患者術后身體功能恢復及日常生活均有一定影響[24-25]。王玉玨和鄭思琳[26]研究報道，老年患者髖關節置換發生術后譫妄的風險較高。本研究中，兩組術后均有譫妄發生，但兩組各時點譫妄發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。除老年患者常合并高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎疾病外，術前電解質紊亂也可能增加術后譫妄的發生風險[27]。本研究存在樣本量有限等不足，可能是導致兩組譫妄發生率無明顯差異的原因，因此研究結果還需大樣本多中心研究的進一步證實。

綜上所述，老年髖關節置換術患者采用超聲引導下髂筋膜聯合腰骶叢神經阻滯麻醉，可減少應激反應，穩定血流動力學，減少術后譫妄發生，對提高手術整體安全性具有重要意義。