肝膽術后胃腸功能恢復策略的研究進展

2021-12-03 08:48:12周康源周濤

醫(yī)學綜述 2021年7期

周康源，周濤

(1.重慶市江津區(qū)中醫(yī)院肝膽外科，重慶 402284；2.重慶市黔江中心醫(yī)院普外科，重慶 409000)

肝膽外科手術的部位和臟器不僅包括肝臟、膽囊、胰腺、膽管和脾臟，還涉及胃腸道和血管，臨床常見的肝膽手術類型主要包括部分或復雜肝切除術、腹腔鏡膽囊切除術、胰十二指腸切除術和脾臟切除術等[1]。肝膽外科手術的特點為手術時間長、出血量大、術后引流管多，而且由于患者機體應激反應、疼痛、低氧血癥等因素，還易導致術后胃腸功能障礙、炎癥反應、免疫抑制等并發(fā)癥[2]。肝臟是人體重要的代謝和消化器官，可生成膽汁、凝血相關因子以及維生素等，膽管則起著分泌與排泄膽汁的作用。大多數(shù)患者接受肝膽手術后均需禁食，因此體內長期處于負營養(yǎng)狀態(tài)，進一步加重了胃腸道功能紊亂，導致機體所需能量無法得到滿足，從而延長住院時間、增加患者經(jīng)濟和心理負擔，影響術后康復和身心健康。因此，建立安全、有效的圍手術期康復模式對促進肝膽術后患者胃腸功能的恢復具有重要意義。目前，肝膽術后胃腸功能損傷的恢復主要通過外科處理、中醫(yī)與營養(yǎng)支持治療、嚼口香糖等方式。現(xiàn)就肝膽術后胃腸功能恢復策略的研究進展予以綜述。

1 快速康復外科理念

快速康復外科是指對患者實施一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實的、有效的圍手術期優(yōu)化措施，以緩解患者外科手術后的應激反應，促進恢復[3]。快速康復外科包含多學科、多形式的干預措施，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員、患者以及家屬之間的合作交流是快速康復外科成功的關鍵。

1.1術前處理方式在手術前期，醫(yī)護人員應首先對患者和家屬進行宣傳教育(手術方案、注意事項、出院標準)以減輕患者的焦慮情緒，若患者持續(xù)焦慮可給予抗焦慮藥物緩解。然后，充分評估營養(yǎng)風險。沈娟[4]研究表明，患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)會增加腹部手術術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，且術后機體耗能高，因此應使用營養(yǎng)風險篩查表對患者進行評分，若評分≤2則營養(yǎng)風險低，無需營養(yǎng)支持。在腸道準備方面，冀海斌和陳強譜[5]研究發(fā)現(xiàn)，機械性腸道準備可增加患者術后電解質紊亂的發(fā)生率。de Amorim等[6]關于術前禁食的研究發(fā)現(xiàn)，術前禁食6 h、禁水和流食2 h并未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。另外，《肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)》[7]中也提倡不進行機械性腸道準備。在麻醉方面，應根據(jù)患者機體和疾病狀況選擇合適的麻醉方式，與全身麻醉相比，聯(lián)合硬膜外麻醉并發(fā)癥少，不僅能取得滿意的麻醉效果，還能減少術后腸道麻痹，且不損傷肺功能[8]。在符合患者病情治療需要的前提下，可采用微創(chuàng)手術以減少創(chuàng)傷和應激反應，縮短手術時間，減輕炎癥反應和并發(fā)癥。

1.2術中處理方式

1.2.1監(jiān)測患者的體溫在手術進行期間，護理人員應每半小時監(jiān)測記錄患者的體溫，出現(xiàn)體溫異常時及時告知麻醉醫(yī)師與主刀醫(yī)師，一旦出現(xiàn)持續(xù)低溫狀態(tài)會影響藥物在體內的藥動學，因此維持患者在手術期間的體溫正常尤為重要。Baucom等[9]研究了圍手術期患者體溫對術后恢復的影響，結果發(fā)現(xiàn)，圍手術期低溫可增加手術切口感染、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥及出血等發(fā)生風險，因此應保證患者體溫≥36 ℃。

1.2.2適當放置引流管術后放置引流管一方面可將積血、積氣、膿血引出體外，另一方面引出物可作為判定患者出血和恢復情況的依據(jù)。Schorn等[10]研究表明，胃腸道大手術后腹腔內引流也可能增加術后并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風險，如引流道膿腫、淺表或深部手術部位感染、胃腸道外瘺、穿孔以及腫瘤沿引流管播種等。一項前瞻性、隨機試驗研究證明，胰腺切除術后放置引流管患者與不放置引流管患者的病死率比較差異無統(tǒng)計學意義，但放置引流管患者的術后發(fā)病率、術后胰瘺和再入院風險均增加[11]。因此，對于進行胰腺切除的患者應嚴格權衡腹膜內引流的指征。

1.3術后處理方式

1.3.1提倡全面鎮(zhèn)痛管理肝膽術后患者多有疼痛表現(xiàn)，若不及時緩解不利于患者術后心肺功能、凝血功能、胃腸道功能、內分泌代謝等的恢復，且痛感還會給患者帶來巨大的痛苦和沉重的心理負擔。因此，及時有效地鎮(zhèn)痛非常重要。臨床常以選擇性環(huán)加氧酶-2抑制劑類非甾體抗炎藥作為基礎性鎮(zhèn)痛用藥，當止痛效果不理想時，需聯(lián)合弱阿片類藥物和患者自控鎮(zhèn)痛泵，一方面可以快速達到較好的止痛效果，另一方面不同作用機制的止痛藥聯(lián)合應用可降低不良反應的發(fā)生率，也可在術前2 d提前預防鎮(zhèn)痛。根據(jù)患者自身基礎疾病以及感染等風險的評估，術后應謹慎給予糖皮質激素類等抑制炎癥反應的藥物[11]。

1.3.2預防性應用藥物抗血栓治療肝膽外科手術常涉及大手術，特別是惡性腫瘤，因此術后肺動脈栓塞和深靜脈血栓形成風險增加。臨床采取的措施主要包括鼓勵患者早期活動、使用肝素類藥物和阿司匹林等抗血栓藥物以及間歇性空氣加壓等。目前，藥物是高血栓形成風險患者的首選，在權衡患者出血與抗血栓風險的前提下，可使用低分子肝素至患者術后可活動為止，特殊患者(如接受惡性腫瘤大手術)可適當延長至術后4周[12]。

1.3.3止吐治療肝膽術后最常見的并發(fā)癥為惡心嘔吐，其中腹腔鏡手術患者惡心嘔吐的發(fā)生率高達80%[13]。近年來，針灸被運用于止吐的治療，經(jīng)皮電刺激內關穴可以防治惡心嘔吐。盧超等[14]給予腹腔鏡膽囊切除術患者2 Hz/100 Hz頻率的經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合腕帶按壓治療，結果發(fā)現(xiàn)，患者術后惡心嘔吐癥狀顯著改善。于洋等[15]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射格拉司瓊和穴位注射0.9%氯化鈉注射液均能降低腹腔鏡術后惡心嘔吐的發(fā)生率，但靜脈注射格拉司瓊效果更優(yōu)，且能促進術后首次排氣。

1.3.4目標導向性補液肝膽術后患者常出現(xiàn)由于低血容量導致的組織灌注不足甚至器官功能損害，因此應進行適當補液保持循環(huán)容量和組織氧供。但過量補液會造成容量超負荷、組織水腫，增加心臟和腎臟負荷，甚至導致患者死亡。丁妮等[16]根據(jù)隨機數(shù)字表法將60例胃腸道腫瘤根治術患者分為基于每搏量變異度指導的目標導向液體治療組和中心靜脈血氧飽和度指導的液體治療組，結果發(fā)現(xiàn)，基于每搏量變異度指導的目標導向液體治療組患者在維持酸堿平衡、感染發(fā)生率、術后胃腸功能的恢復、住院時間等方面均優(yōu)于中心靜脈血氧飽和度指導的液體治療組。實施目標導向性補液過程需動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈血氧飽和度、尿量以及血乳酸水平等。張柳等[17]研究發(fā)現(xiàn)，多目標綜合導向的液體策略可降低患者大手術后急性腎臟損傷的發(fā)生率，且血清腦鈉肽水平可作為監(jiān)測患者補液量的標志物。葉俊松等[18]通過對利用乳酸林格液補液預防經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，利用乳酸林格液積極補液可有效預防經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.5盡早拔管并進食有研究表明，無論是肝臟手術還是胰腺手術，合理的早期拔除腹腔引流管均可使患者獲益[19]。邱兆巖等[20]的研究顯示，未留置胃管的患者胃腸功能恢復快；留置胃管時間長可導致胃食管反流、發(fā)熱、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，若患者身體恢復尚可，建議術后盡早拔除胃管；另外，患者在接受腹腔鏡輔助胃癌D2根治術后，放置引流管會增加并發(fā)癥發(fā)生風險，故不建議常規(guī)預防性放置腹腔引流管。

2 中醫(yī)藥治療

2.1中藥近年來，關于中醫(yī)藥治療腹部手術尤其是肝膽術后胃腸功能恢復的研究逐漸增多。羅運權等[21]給予圍手術期肝硬化、脾功能亢進患者四君子湯、當歸補血湯、二至丸加減治療后，患者胃腸道功能顯著改善、并發(fā)癥減少；且與對照組相比，術后治療組的首次排氣、排便和住院時間均顯著縮短，同時血氨水平也降低，有助于患者肝功能的恢復。陳萍等[22]研究發(fā)現(xiàn)芒硝外敷配合按摩足三里穴的中醫(yī)治療方法可縮短剖宮產術后患者的腹脹以及肛門排氣時間，術后住院時間也短于穴位按摩患者。王太成等[23]分析利胃護腸湯(萊菔子、生大黃、炒枳殼、大腹皮、瓜萎仁、木香、厚樸、砂仁)對膽囊結石手術患者術后胃腸功能恢復的影響發(fā)現(xiàn)，其不僅改善了膽囊結石手術患者的膽囊壁厚度，促進了血胃泌素、胃動素水平的恢復，還縮短了住院時間。陳倫寬等[24]研究發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯聯(lián)合西醫(yī)療法可以促進結腸癌患者術后胃腸功能的恢復，同時改善患者的免疫功能，提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)。王燕等[25]研究發(fā)現(xiàn)，清腸合劑(大黃、芒硝、枳實、厚樸、炒萊菔子、木香、炒桃仁、赤芍)灌腸可預防腹部手術后患者腸粘連的發(fā)生，促進胃腸功能恢復。以上中藥療法多以溫腎柔肝、健脾養(yǎng)陰、益氣活血為主，其中大黃具有陽明腑實、熱結旁流之功效，木香活血祛瘀，炒桃仁、萊菔子則行消脹之功。此外，芒硝與大黃配合可瀉熱通便除燥堅，厚樸可下氣除滿。諸藥合而可通降下行胃腸氣機，促進術后胃腸蠕動，有利于胃腸功能的恢復，也體現(xiàn)了中藥治療的辯證思想。

2.2針刺針刺療法恢復胃腸功能常選擇腹部中脘穴、天樞穴或大腸經(jīng)上的足三里、上巨虛等穴位，進行電刺激、毫針針刺、耳穴壓豆等治療。中醫(yī)將患者針刺時產生的酸痛感稱為“得氣”，從西醫(yī)理論理解，針灸刺激感覺神經(jīng)，沖動沿著中樞神經(jīng)首先傳遞至孤束核，再傳至高級神經(jīng)中樞，最終調節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，導致迷走神經(jīng)活動增強、胃腸蠕動增加。已有臨床研究證實，針刺足三里或電刺激上巨虛、足三里等穴位可有效改善肝膽術后患者的胃腸功能[26]。

3 營養(yǎng)支持治療

肝膽手術中肝癌患者占比較大，雖然手術難度高、風險大，但仍是肝癌患者的首選治療方法。由于患者術后處于高耗能狀態(tài)，且癌細胞攝取機體三大營養(yǎng)物質，使肝臟合成蛋白質功能降低，故導致多數(shù)癌癥患者術后營養(yǎng)不良。與其他類型肝膽手術相比，肝癌切除術患者胃腸道完整，因此給予患者早期營養(yǎng)支持可以提高康復效率，減少炎癥反應。此外，營養(yǎng)支持治療遵循了加速康復外科的原則，豐富了治療體系內容。

3.1腸內營養(yǎng) 術后應用腸內營養(yǎng)一方面可通過刺激小腸M0細胞分泌胃動素，刺激胃腸運動和肌電活動，改善胃腸道對水、電解質的運輸能力；另一方面也避免了術后腸黏膜萎縮和通透性增高。因此，腸內營養(yǎng)的應用利于患者恢復及維持腸黏膜的結構和功能。對于術后無消化道出血和胃腸道吻合口漏風險的患者可以首選腸內營養(yǎng)。《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》推薦，肝切除患者術后24 h內開始腸內營養(yǎng)，可以最大限度地降低術后感染等并發(fā)癥發(fā)生率[27]。李滿等[28]對肝癌術后早期腸內營養(yǎng)支持療效的薈萃分析表明，術后早期應用腸內營養(yǎng)更符合生理營養(yǎng)代謝特征，不僅不會破壞腸道菌群平衡，還可改善機體代謝和免疫功能，且術后患者白蛋白水平顯著升高，肝臟合成蛋白質的功能得到改善。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，給予術后腹腔感染患者腸內營養(yǎng)制劑聯(lián)合復方谷氨酰胺腸溶膠囊+雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊，可顯著增強免疫功能，縮短術后康復時間，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[29]。

3.2腸外營養(yǎng) 部分病情嚴重患者術后能量需求較大，且無法耐受腸內營養(yǎng)，因此需要通過靜脈補充。劉發(fā)強等[30]對肝癌患者術后的營養(yǎng)支持進行回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，與全胃腸外營養(yǎng)支持組相比，早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)組患者的術后肝功能恢復時間顯著縮短，主要表現(xiàn)為堿性磷酸酶和總膽紅素水平降低，同時術后住院時間縮短和費用減少。張坤等[31]比較了不同營養(yǎng)支持療法對肝癌患者術后恢復的影響，結果顯示，與單純腸內營養(yǎng)組相比，腸外營養(yǎng)聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)組患者白蛋白的使用量減少，且前白蛋白水平恢復更快。然而，有研究表明，腸外營養(yǎng)成分之一的脂肪乳劑可增加體內氧自由基，導致脂質過氧化，進而引起新生兒肝內膽汁淤積，但這種損傷短期內是可逆的[32]。胃腸功能恢復是評價行腹部手術患者術后恢復情況的重點觀察指標之一。由于患者在術后早期的胃腸蠕動欠佳，腸內營養(yǎng)的消化代謝易受到影響，繼而造成腹脹、惡心[33]。

4 咀嚼口香糖法

術中麻醉藥物、有創(chuàng)操作、術后切口疼痛等均可增加患者交感神經(jīng)興奮性，抑制副交感神經(jīng)，導致術后相關器官功能恢復時間延長，增加并發(fā)癥發(fā)生率[10]。咀嚼口香糖法是一種假食行為，通過兩條途徑促進胃腸功能恢復：①口香糖可刺激口腔中的化學感受器，進而將刺激轉化為沖動傳至迷走神經(jīng)，引起胃腸道神經(jīng)遞質(腺體分泌胃酸、胃泌素、胃蛋白酶原)釋放，最終減輕口渴、饑餓、緊張、焦慮等應激反應；②咀嚼動作可增加副交感神經(jīng)興奮性，釋放乙酰膽堿使之與煙堿受體結合，導致炎癥因子釋放減少。術后咀嚼口香糖可促進肝膽外科手術后患者胃腸道功能的恢復，同時改善疼痛感，而術前咀嚼口香糖可減輕口渴、饑餓感，減輕術前焦慮[34]。

賀騰等[35]對婦科腹腔鏡手術患者術前咀嚼口香糖的研究發(fā)現(xiàn)，與不咀嚼口香糖的患者相比，術前30～60 min咀嚼1粒無糖口香糖30 min的患者術后首次排氣時間和首次排便時間均顯著縮短，且術后2 h的疼痛程度和惡心感均顯著降低。典慧娟等[36]研究顯示，椎管內腫瘤患者術后咀嚼口香糖可降低便秘和腹脹的發(fā)生率，表明術后咀嚼口香糖可促進患者胃腸道功能的恢復。van den Heijkant等[37]研究發(fā)現(xiàn)，咀嚼口香糖可加速患者術后胃腸的蠕動，減輕炎癥反應，促進術后胃腸道功能的恢復。

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