超聲在胎兒肝膽疾病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

樊樂(lè)妮，山丹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026)

隨著人們對(duì)母嬰安全重視程度的提升，規(guī)范的產(chǎn)前檢查對(duì)降低圍生兒病死率及更早檢出胎兒畸形均具有重要意義。產(chǎn)前超聲檢查在輔助孕產(chǎn)婦圍生期并發(fā)癥、合并癥的診治以及減少出生缺陷方面均發(fā)揮了重要作用。相關(guān)研究顯示，超聲檢測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，及時(shí)的臨床處理可降低胎兒畸形的致死率[1]，同時(shí)為孕婦及家屬提供了咨詢(xún)胎兒畸形處理方式的時(shí)間，避免畸形兒的出生[2]?？梢?jiàn)，產(chǎn)前超聲檢查可監(jiān)測(cè)孕婦健康狀況和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育，有助于醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)異常，從而保證母嬰安全[3]。通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)胎兒的臍動(dòng)靜脈、大腦中動(dòng)脈以及靜脈導(dǎo)管或母體子宮動(dòng)脈的血流，有助于醫(yī)師評(píng)估胎兒有無(wú)宮內(nèi)窘迫和母體受損[4-5]。超聲檢查的可重復(fù)性強(qiáng)、負(fù)面影響較小，是產(chǎn)前篩查胎兒發(fā)育異常的首選輔助檢查方法[6]。但由于目前針對(duì)胎兒肝膽發(fā)育異常及相關(guān)疾病的研究相對(duì)較少，導(dǎo)致臨床工作者缺乏相關(guān)的診療經(jīng)驗(yàn)，致使胎兒肝膽疾病的確診率相對(duì)較低，漏診、誤診率較高，因此，提高醫(yī)護(hù)人員診療水平，增強(qiáng)超聲診斷下胎兒肝膽疾病的確診能力非常必要[7]?，F(xiàn)就超聲在胎兒肝膽疾病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 超聲在胎兒肝臟疾病診斷中的應(yīng)用

肝臟是妊娠中期胎兒重要的造血器官，胎兒貧血可導(dǎo)致骨髓外造血增強(qiáng)、肝臟代償性增大。胎兒的肝功能是否正常關(guān)系到胎兒能否健康安全娩出，肝臟相關(guān)病原體不僅會(huì)導(dǎo)致肝脾大小異常，還會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)多種循環(huán)代謝疾病和周身性疾病。醫(yī)師可以利用彩色多普勒超聲、三維彩色超聲等技術(shù)測(cè)量胎兒肝臟的大小和容量，檢查肝臟血管、被膜、實(shí)質(zhì)和血流情況，判斷胎兒肝臟發(fā)育是否正常，從而降低部分罕見(jiàn)肝臟病變帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。產(chǎn)婦妊娠期間，胎兒的臍靜脈和門(mén)靜脈承擔(dān)輸血作用，自妊娠第21周起，門(mén)靜脈血流量會(huì)逐漸超過(guò)臍靜脈，因此可通過(guò)監(jiān)測(cè)血流量觀察胎兒體內(nèi)的供血情況。供血不足和生長(zhǎng)受阻均會(huì)影響胎兒肝臟的發(fā)育，醫(yī)師可通過(guò)觀察胎兒肝臟的血供和發(fā)育，判斷胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于肝臟是重要的代謝器官，醫(yī)師通過(guò)監(jiān)測(cè)和對(duì)比肝臟的大小變化，可盡早確診胎兒是否發(fā)生肝臟疾病，這對(duì)胎兒肝臟疾病的早期治療具有重要價(jià)值。除用于檢測(cè)肝臟發(fā)育情況外，超聲檢測(cè)還可觀察胎兒是否存在宮內(nèi)感染，宮內(nèi)感染與巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等病原體密切相關(guān)，發(fā)病胎兒多會(huì)出現(xiàn)水腫、肝內(nèi)鈣化灶以及腹水等臨床表現(xiàn)；此外，溶血性貧血、循環(huán)障礙、代謝障礙性疾病等也會(huì)誘發(fā)和加重肝脾腫大，而超聲檢測(cè)可盡早為醫(yī)師提供準(zhǔn)確的檢測(cè)報(bào)告，輔助醫(yī)師對(duì)胎兒及時(shí)進(jìn)行治療，由此可見(jiàn)，超聲在胎兒肝臟疾病診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[9]。

1.1肝血管瘤 肝血管瘤是胎兒最常見(jiàn)的肝臟腫瘤，由肝內(nèi)毛細(xì)血管發(fā)育畸形所致，可發(fā)生于肝臟的任何部位，通常為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。臨床中海綿狀血管瘤最多見(jiàn)，病灶生長(zhǎng)迅速，多在發(fā)育過(guò)程中逐漸萎縮，肝血管瘤的組織學(xué)特征為良性，且尚無(wú)證據(jù)表明其有惡變可能。Jiao-Ling等[10]研究發(fā)現(xiàn)，肝血管瘤的產(chǎn)前超聲檢測(cè)圖像常見(jiàn)肝臟內(nèi)邊界清晰的單個(gè)腫塊，有低回聲、高回聲和混合回聲等超聲征象，瘤體內(nèi)由于有變性、壞死、玻璃樣病變，多呈“蜂窩狀”或“網(wǎng)格狀”回聲；該研究還指出，超聲還可發(fā)現(xiàn)胎兒是否有心包積液，從而及時(shí)終止妊娠；彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)可見(jiàn)胎兒肝臟周?chē)T(mén)靜脈走行異常，部分胎兒還可見(jiàn)肝臟周?chē)协h(huán)狀血流或周邊血管繞行。Chaturvedi等[11]指出，胎兒肝臟供血源自門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈，并經(jīng)肝靜脈回流至下腔靜脈，受肝血管瘤壓迫，供血血管在血供和走行上均會(huì)出現(xiàn)改變，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肝靜脈分支進(jìn)入肝內(nèi)部，對(duì)胎兒發(fā)育造成嚴(yán)重影響。胎兒肝血管瘤多由胎兒肝內(nèi)動(dòng)靜脈分流異常所致，隨著疾病發(fā)展，胎兒肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生程度升高，導(dǎo)致肝內(nèi)動(dòng)靜脈血流量和胎兒心排血量均增大，超聲可見(jiàn)患病胎兒發(fā)生肝血管擴(kuò)張、右心室增大等，從而增加胎兒心力衰竭和水腫等并發(fā)癥發(fā)生率[12]。相關(guān)研究顯示，肝血管瘤胎兒病死率為80%[7]。經(jīng)超聲確診為肝血管瘤后，胎兒需定期接受超聲監(jiān)測(cè)，醫(yī)師通過(guò)持續(xù)超聲監(jiān)測(cè)胎兒的血流動(dòng)力學(xué)變化、心功能水平，確定胎兒肝血管瘤的情況，尤其是在胎兒出現(xiàn)或加重右心室增大以及肝血管擴(kuò)張等肝血管瘤標(biāo)志性癥狀時(shí)，需要及時(shí)進(jìn)行診療[13]。

1.2肝內(nèi)鈣化 胎兒肝內(nèi)鈣化的發(fā)生率約為0.06%，發(fā)病機(jī)制與染色體異常(如18-三體綜合征)或?qū)m內(nèi)感染(病毒感染、胎糞性腹膜炎等)相關(guān)[14]。加拿大的一項(xiàng)研究對(duì)61例胎兒的肝內(nèi)鈣化進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，11例胎兒存在染色體異常，2例胎兒存在宮內(nèi)感染(巨細(xì)胞病毒感染和細(xì)小病毒B19感染)，非感染或多倍體的胎兒產(chǎn)后多預(yù)后良好[15]。胎兒肝內(nèi)鈣化灶可以在妊娠中期經(jīng)超聲檢出，影像特點(diǎn)為肝內(nèi)出現(xiàn)類(lèi)結(jié)石的強(qiáng)回聲點(diǎn)、團(tuán)塊回聲，一般為單個(gè)鈣化灶，且多位于右側(cè)，胎兒肝內(nèi)鈣化灶應(yīng)主要與胎兒肝臟腫瘤相鑒別。胎兒肝內(nèi)鈣化灶病因中，染色體異常的概率較高，但部分鈣化是由母嬰垂直傳播的感染(巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)感染等)所致，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)慢性肝臟損傷，因此，當(dāng)超聲檢出胎兒肝內(nèi)鈣化灶時(shí)，應(yīng)定期追蹤觀察，確認(rèn)相關(guān)感染是否持續(xù)存在或發(fā)生進(jìn)展，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)[16]。

1.3肝母細(xì)胞瘤 肝母細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤，來(lái)源于肝臟胚胎組織，其發(fā)生機(jī)制主要包括：①肝臟胚胎原基細(xì)胞發(fā)生惡性病變；②肝臟胚胎結(jié)締組織發(fā)育異常，肝母細(xì)胞瘤通常發(fā)生于胎兒或兒童[17]。超聲顯示，肝母細(xì)胞瘤病灶多為單發(fā)圓形，整體形狀較規(guī)則，界限清楚且包膜完整，回聲以實(shí)性不均勻回聲為主，伴鈣化，彩色多普勒超聲顯示血流為高速高阻的動(dòng)脈血流頻譜[11]。根據(jù)病灶的分化程度可將肝母細(xì)胞瘤分為胎兒型肝母細(xì)胞瘤、胚胎型(低分化型)肝母細(xì)胞瘤和混合型肝母細(xì)胞瘤，而胎兒型肝母細(xì)胞瘤又可分為：①結(jié)節(jié)型，超聲可見(jiàn)肝外形完整，形狀正常，有不均勻回聲，可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)圓形、橢圓形或分葉狀結(jié)節(jié)，且邊界清晰；②巨塊型，超聲可見(jiàn)肝不規(guī)則外形，有明顯凸起和不清晰邊界，彩色多普勒超聲顯示血流信號(hào)豐富；③彌漫型，超聲可見(jiàn)肝形態(tài)異常，有進(jìn)行性增大，且呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可導(dǎo)致膽囊擠壓移位，使肝膽總管被腫塊包圍和擠壓[18-19]。

產(chǎn)前對(duì)胎兒肝臟進(jìn)行超聲檢測(cè)，一般行縱斷面掃查，若效果不佳則行橫切面掃查，掃描范圍包括胎兒的胃、腎、肝、脾等器官，可提高內(nèi)臟異位、腫瘤或胎兒畸形的檢出率，但由于受孕齡、體位、羊水等因素的影響，往往需要多次檢測(cè)；除超聲檢測(cè)外，還需加用肝同位素掃描來(lái)提高診斷的特異度和靈敏度，對(duì)于仍然無(wú)法確診的胎兒可結(jié)合CT等進(jìn)行檢測(cè)，以確定疾病進(jìn)展和治療方案[20-21]。

2 超聲在胎兒膽囊疾病診斷中的應(yīng)用

胎兒的膽囊自孕婦妊娠3周后開(kāi)始發(fā)育，由內(nèi)胚層起源的囊性憩室逐漸發(fā)育為膽囊和膽囊管并匯入肝管。隨著胎兒的發(fā)育，膽管不斷延長(zhǎng)，胎兒的膽囊逐漸遠(yuǎn)離十二指腸。由于孕早期膽囊尚未發(fā)育完全，從中期妊娠開(kāi)始，通常會(huì)對(duì)胎兒膽囊進(jìn)行持續(xù)的超聲檢查。胎兒膽囊異常是較為少見(jiàn)的一種先天性疾病，發(fā)病率僅為0.17%，但若超聲檢查未顯示膽囊，則應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)胎兒膽囊發(fā)育不良或膽管閉鎖[22]。仔細(xì)觀察胎兒的膽管有助于醫(yī)師甄別異常發(fā)育胎兒以及判定異常發(fā)育的嚴(yán)重程度；另一方面，膽管發(fā)育異?？赡芘c某些染色體、基因異?；蜻z傳疾病相關(guān)，利用超聲結(jié)合介入技術(shù)進(jìn)行篩查，可輔助醫(yī)師早期診斷膽管畸形、先天性膽囊發(fā)育不良、膽囊結(jié)石等，對(duì)胎兒先天性膽囊疾病的治療和預(yù)后具有重要價(jià)值。

2.1膽管畸形 膽管畸形和膽管先天異常是最常見(jiàn)的胎兒膽囊疾病，其中以膽管閉鎖和膽總管囊腫(先天性膽管擴(kuò)張)最具代表性。膽總管囊腫在亞洲人群中相對(duì)常見(jiàn)，可誘發(fā)肝內(nèi)或肝外膽管樹(shù)的囊狀擴(kuò)張，發(fā)病率約為1/13 000，且女性多發(fā)[23]。

2.1.1膽管閉鎖 膽管閉鎖是新生兒和胎兒最嚴(yán)重的肝臟疾病，也是兒童肝移植最常見(jiàn)的適應(yīng)證。膽管閉鎖的主要臨床表現(xiàn)為黃疸、陶土樣便和肝臟腫大，如不及時(shí)治療，病死率極高。膽管閉鎖的超聲影像多表現(xiàn)為肝門(mén)部三角形纖維斑塊或管狀回聲、膽囊缺如、膽囊過(guò)小、膽囊形態(tài)異常、膽囊壁不規(guī)則、膽囊壁過(guò)薄且黏膜層缺如以及進(jìn)食后膽囊不收縮等[24]。但需要注意的是，若胎兒無(wú)膽管阻塞，新生兒往往不會(huì)有明顯的病癥表現(xiàn)，因此進(jìn)行染色體核型檢測(cè)以及囊性纖維化、膽管發(fā)育異常檢測(cè)非常必要。其他的超聲表現(xiàn)，如膽總管缺如、肝動(dòng)脈擴(kuò)大等也可用于輔助診斷胎兒膽管閉鎖。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，肝門(mén)部三角形纖維斑塊征的診斷準(zhǔn)確性高于膽囊異常征象和肝動(dòng)脈擴(kuò)大征象[25]。肝門(mén)部三角形纖維斑塊征和膽囊異常征象聯(lián)合檢測(cè)可以進(jìn)一步提高超聲診斷的靈敏度，可用于臨床疑似病例的篩查。從癥狀出發(fā)，超聲下膽囊異常征象可用于鑒別膽管閉鎖與其他黃疸性疾病。另外，膽總管囊腫通常表現(xiàn)為右上腹或肝門(mén)區(qū)囊性占位，與膽管閉鎖的超聲影像診斷具有較高的相似度，容易造成誤診[26]。

2.1.2膽總管囊腫 膽總管囊腫是一種非常罕見(jiàn)的膽管疾病，原因一般為管壁的支撐組織存在先天性缺損，膽總管遠(yuǎn)端梗阻，致管內(nèi)壓力增加，從而引起囊狀或梭狀擴(kuò)張，也有的胎兒會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)端、末端膽總管狹窄、閉鎖。胎兒膽總管囊腫最早可在孕15周由超聲檢查發(fā)現(xiàn)，正常情況下胎兒檢出膽總管囊腫的時(shí)間約為孕27周，需要注意的是，膽總管囊腫在妊娠中期和妊娠晚期的臨床表現(xiàn)并不一致，不同胎齡、不同發(fā)育情況的胎兒發(fā)生膽總管囊腫的表現(xiàn)也不同，最常見(jiàn)的超聲表現(xiàn)為肝門(mén)處單室、充滿(mǎn)液體的無(wú)回聲影[27]，需要與肝臟、腎臟、卵巢、腸系膜的囊腫以及十二指腸梗阻相鑒別。當(dāng)中期妊娠的超聲發(fā)現(xiàn)疑似膽總管囊腫時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮消化道重復(fù)囊腫和囊性膽管閉鎖；在晚期妊娠的超聲檢查時(shí)，膽總管囊腫還需與胎兒卵巢囊腫相鑒別；此外，膽總管囊腫易與膽管閉鎖相混淆；膽總管囊腫與十二指腸重復(fù)囊腫的鑒別是臨床超聲診斷的難點(diǎn)，可使用高分辨率的三維超聲技術(shù)，獲得精準(zhǔn)的圖像，以避免誤診帶來(lái)的醫(yī)源性損傷[28]。膽總管囊腫的傳統(tǒng)分型包括膽總管擴(kuò)張、肝外膽管憩室、肝外十二指腸內(nèi)膽管擴(kuò)張、胎兒肝囊腫、肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張，前3種類(lèi)型可利用超聲實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前診斷[29]。有研究將膽總管擴(kuò)張和胎兒肝囊腫合并，將肝外膽管憩室、肝外十二指腸內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張獨(dú)立分組[30]。

在臨床工作中胎兒膽總管囊腫常不能被及時(shí)診斷，導(dǎo)致相關(guān)新生兒罹患多種嚴(yán)重疾病，如膽管炎、門(mén)靜脈高壓和膽汁淤積性肝硬化等，若不及時(shí)處理，病死率可達(dá)100%[31]。因此，臨床及時(shí)對(duì)胎兒膽總管囊腫進(jìn)行超聲檢測(cè)具有重要意義。

2.2膽囊異常 受限于儀器分辨率、胎兒膽囊位置的個(gè)體差異等因素，約0.1%的產(chǎn)前超聲檢查中會(huì)出現(xiàn)膽囊不可見(jiàn)的情況，通常需要1～2周后復(fù)查或者改用經(jīng)陰道超聲提高檢查的靈敏度[23]。胎兒的真性膽囊缺如極為罕見(jiàn)，常與膽管閉鎖或膽囊發(fā)育不全有關(guān)。國(guó)外的一項(xiàng)回顧性研究顯示，24%的膽管閉鎖患兒在出生前即可通過(guò)超聲診斷膽囊缺如，而53%的膽管閉鎖患兒在胎兒階段可通過(guò)超聲探查到膽囊結(jié)構(gòu)，但出生后復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)構(gòu)消失[22]。膽囊重復(fù)是一種罕見(jiàn)的良性病變，發(fā)生率約為0.3%[32]。膽囊重復(fù)具有獨(dú)特的超聲特點(diǎn)，表現(xiàn)為右上象限膽囊窩處與膽囊平行的額外囊性結(jié)構(gòu)，且與其他組織無(wú)延續(xù)，臨床可依照膽囊重復(fù)這一獨(dú)特的超聲表現(xiàn)與肝臟、膽總管、十二指腸和腸系膜的囊腫以及血管畸形相鑒別[33]。

2.3膽石癥 膽石癥是成人最常見(jiàn)的膽管疾病，但胎兒膽汁淤滯和膽結(jié)石的發(fā)病率僅為0.42%～1.15%[34]。胎兒膽石癥的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素目前仍不十分明確，但有研究提示，胎兒或母體的溶血性疾病、胎兒母體血型不匹配、胎盤(pán)早剝等可導(dǎo)致紅細(xì)胞破損、膽紅素水平升高，進(jìn)而促使胎兒膽結(jié)石形成[35]。絕大多數(shù)胎兒膽石癥發(fā)生在妊娠晚期[36]，膽石癥的發(fā)生往往在孕14周才能觀察到，此時(shí)多呈無(wú)回聲、橢圓形淚滴狀，多位于肝右葉，胎兒膽石癥的超聲特點(diǎn)個(gè)體差異較大，因此臨床應(yīng)明確回聲灶確實(shí)存在于膽囊內(nèi)[37]。與成人膽石癥相比，胎兒膽石癥為自限性疾病，雖多發(fā)生于孕晚期(少部分會(huì)發(fā)生于孕中期)，但對(duì)胎兒的影響較小，部分胎兒出生后經(jīng)藍(lán)光治療可得到有效改善，出現(xiàn)不良預(yù)后的概率相對(duì)較低[38]。

3 小 結(jié)

胎兒先天性肝膽疾病超聲檢查中的肝膽特異性改變可指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)胎兒病癥制訂相應(yīng)的干預(yù)措施和手術(shù)計(jì)劃。臨床除利用超聲診斷胎兒先天性肝膽疾病外，還會(huì)加用造影、肝同位素、CT和磁共振成像等檢測(cè)，避免先天性膽總管囊腫和囊腫型膽管閉鎖等疾病的誤診、漏診。超聲是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的影像檢測(cè)方法，以往由于技術(shù)靈敏度不高，對(duì)胎兒肝膽疾病的篩查、檢測(cè)效果并不理想。但隨著新生兒檢查機(jī)制的不斷完善以及超聲檢測(cè)技術(shù)和檢測(cè)儀器的更新發(fā)展，胎兒接受超聲檢測(cè)的范圍和精度也在不斷提高，胎兒肝膽疾病檢測(cè)的準(zhǔn)確率逐漸升高。未來(lái)仍需多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步分析超聲檢測(cè)技術(shù)在胎兒肝膽疾病診斷中的價(jià)值，同時(shí)將超聲檢測(cè)與羊水、臍血染色體核型分析、血生化指標(biāo)檢測(cè)、肝穿刺活檢等相結(jié)合，提高胎兒肝膽疾病的檢出率，為疾病的早期治療提供依據(jù)。