妊娠期亞臨床甲減患者甲狀腺激素治療劑量調整的臨床觀察

黃曉林

（南京市江寧醫院婦產科，江蘇 南京 211100）

甲狀腺功能減退癥是一種由多種因素引起的代謝綜合征，如甲狀腺激素抵抗、甲狀腺功能低下。臨床研究表明[1]，甲狀腺功能減退癥多發于女性，且此病早期無明顯臨床癥狀，誤診、漏診率較高，嚴重影響患者健康、生活。孕婦在妊娠和分娩時易出現甲狀腺功能減退，這也是妊娠期非常典型的并發癥之一[2]。妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥是指妊娠婦女血清TSH 高于妊娠期特異的參考范圍上限，而FT4在妊娠期特異的參考范圍內。未經治療的甲減會對孕婦和胎兒產生不利影響，可導致產科并發癥；流產、胎兒生長受限，智力發育遲緩，早產，窒息甚至影響子代的智力發育和精神運動發育。有研究顯示，未經治療的亞臨床甲減孕婦不良妊娠結局風險（如流產、胎膜早破、胎盤早剝、新生兒死亡等）會升高2～3倍。基于對甲狀腺激素治療妊娠期亞臨床甲減患者時所用劑量的影響研究較少[3]。基于此，本研究旨在探討妊娠期亞臨床甲減患者甲狀腺激素治療劑量調整的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年7 月至2019 年12 月本院收治的妊娠期亞臨床甲減患者120例為研究對象，依據是否孕早期（8周之前）檢查出來分為兩組，各60例。對照組年齡21～40 歲，平均（25.23±2.11）歲；體重指數21～23 kg/m2，平均（22.93±0.52）kg/m2。觀察組年齡23～42歲，平均（27.11±2.41）歲；體重指數21～24 kg/m2，平均（22.37±0.83）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書，本研究已通過本院倫理委員會的審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均符合妊娠期亞臨床甲減患者診斷標準；②符合甲狀腺激素治療適應證，且患者均能服從醫囑按時服藥。排除標準：①其他因素的甲減患者或入院基本資料信息不全者；②近1個月內患者接受其他治療或對本研究造成一定影響者；③精神不振、帶有傳染性疾病、慢性病或自身免疫系統疾病者[4]。

1.3 方法 兩組均給予優甲樂（左甲狀腺素片，Merck KGaA，批準文號H20140052，規格：50 μg×100 片）進行治療，對照組根據藥物初始原劑量服用，TSH 2.5～5.0 mU/L，LT4起始量25～50 μg/d；TSH 5.1～8.0 mU/L，LT4起始量75 μg/d；TSH＞8.0 mU/L，LT4 起始量100 μg/d。觀察組根據TSH水平酌情增加劑量，觀察組初始劑量12.5～50 μg，平均33.2 μg，通常28 周前4 周檢查1 次，28～32 周檢查1次，足月檢查1次，按照此規律復查孕婦甲狀腺功能，根據TSH進行劑量調整，治療目標是將TSH控制在0.1～2.5 mU/L。治療后對患者效果進行評估。

1.4 觀察指標 ①比較兩組不同孕期甲狀腺激素劑量；②記錄不同孕周孕婦TSH 水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同孕期甲狀腺激素劑量變化比較 妊娠12、16、20、24、28～32、36、38～40周時，研究組所需甲狀腺激素劑量顯著低于觀察組，且于28周后顯著降低（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組不同孕周TSH 變化比較 觀察組各個孕期的TSH水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組不同孕期甲狀腺激素劑量變化比較（±s，μg）Table 1 Comparison of changes in thyroid hormone doses between two groups of patients during different pregnancy(±s,μg)

表1 兩組不同孕期甲狀腺激素劑量變化比較（±s，μg）Table 1 Comparison of changes in thyroid hormone doses between two groups of patients during different pregnancy(±s,μg)

組別對照組觀察組t值P值例數60 60 38～40周146.4±35.2 92.2±25.2 6.875＜0.05治療初期57.46±12.71 57.45±10.17 0.296＞0.05 8周64.36±14.62 54.36±14.66 5.464＜0.05 12周67.4±13.7 55.3±16.3 4.853＜0.05 16周85.9±16.9 58.4±18.8 4.542＜0.05 20周75.6±17.5 63.3±10.3 3.156＜0.05 24周116.4±43.6 75.3±17.4 5.075＜0.05 28～32周128.4±16.6 85.4±15.7 6.854＜0.05 36周135.4±33.4 88.4±26.5 5.422＜0.05

表2 兩組不同孕周TSH變化比較（±s，mU/L）Table 2 Comparison of TSH changes between the two groups of patients in different gestational weeks(±s,mU/L)

表2 兩組不同孕周TSH變化比較（±s，mU/L）Table 2 Comparison of TSH changes between the two groups of patients in different gestational weeks(±s,mU/L)

組別對照組觀察組t值P值例數60 60治療初期35.57±5.40 35.21±5.42 1.221＞0.05 8周24.6±1.52 20.65±1.53 5.434＜0.05 12周21.64±0.37 19.13±0.32 6.467＜0.05 16周3.58±0.19 1.95±0.22 6.753＜0.05 20周2.63±0.5 0.54±0.3 6.935＜0.05 24周2.75±0.41 0.64±0.4 5.632＜0.05 28～32周1.94±0.4 0.52±0.3 6.572＜0.05 36周1.82±0.3 0.72±0.3 5.246＜0.05 38～40周1.80±0.3 0.73±0.2 6.631＜0.05

3 討論

妊娠期易患甲狀腺功能減退癥，一旦伴有甲狀腺功能減退，女性甲狀腺激素受體就會受到影響，進而影響卵巢、垂體和下丘腦的功能[5-6]。甲減患者孕期易出現糖代謝異常，胎膜早破、剖宮產率增加等情況，新生兒易發生低出生體質量兒。患有嚴重甲狀腺功能減退癥的人很難成功受孕[7]。妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥無明顯臨床癥狀，病情發展也較緩慢。妊娠期亞臨床甲減會增加不良妊娠結局的發生風險，對胎兒神經智力發育的影響還不十分明確，但國內有研究顯示妊娠期甲減孕婦的子代的智力發育指數和精神運動發育指數較正常組均有所降低[8]。因此，臨床需要實時監測孕婦甲狀腺功能相關指標，便于及時預防和對癥治療，確保疾病早期及時有效治療，避免嚴重不良后果的發生。近年來，甲狀腺激素在妊娠期亞臨床甲減患者中得到應用，且效果顯著。母胎對甲狀腺激素的需求從妊娠第6 周開始增加，大約20 周達到平衡狀態[9]。本研究結果顯示，妊娠12、16、20、24、28～32、36、38～40 周時，研究組所需甲狀腺激素劑量顯著低于觀察組（P＜0.05），說明甲狀腺激素使用量之所以隨著妊娠的增加，與胎兒和孕婦代謝的增加有關。妊娠7 個月后，甲狀腺激素的增加不明顯，這可能與母親的需求量不再增加，胎兒的甲狀腺有一定的分泌功能有關。臨床醫生在調整患者用藥劑量時，應根據患者的實際情況重新檢查甲狀腺功能并調整甲狀腺激素的劑量。左甲狀腺素鈉片是臨床上長期用于甲狀腺功能減退癥藥物的替代品。屬于甲狀腺素鈉片的左旋體，在人體內可以轉化為活性的T3。劑量根據患者實際情況確定，劑量正常情況下不會引起嚴重不良反應。本研究結果顯示，觀察組各個孕期的TSH 水平均低于對照組，且于28 周后顯著降低（P＜0.05），隨著患者甲狀腺激素劑量不斷增加而增加，TSH 在3 月時已降到目標值，就整個孕期而言，TSH 的整體水平趨于平穩，由于hCG 的作用，TSH 在妊娠早期會出現不同程度的下降，10～12 周是下降的最低點，妊娠中期逐漸升高，妊娠晚期甚至高于未孕人群。FT4是妊娠早期升高，妊娠中晚期逐漸下降[10]。

綜上所述，孕婦妊娠前期需及早了解自身甲狀腺功能情況，對于亞臨床甲減患者應予以及時補充甲狀腺激素，在孕12周左右時可達標，需要的甲狀腺激素劑量在妊娠第7個月后增加緩慢，臨床醫生需要格外注意變化的規律，以合理進行調節。