數(shù)字化病案信息技術(shù)在醫(yī)院工作中的應(yīng)用實(shí)踐

吳疏影

（九江市第一人民醫(yī)院病案科，江西 九江 332000）

病案是教研相關(guān)工作不可或缺的組成部分，也是醫(yī)院和患者就診信息的客觀依據(jù)。隨著我國醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究中病案的作用更加明顯[1]。在醫(yī)學(xué)研究有關(guān)項(xiàng)目中，撰寫專著、申報(bào)成果、科研立項(xiàng)、科研論文等均需使用臨床資料，這些主要來源于病案信息資源。病案詳細(xì)記錄了醫(yī)療活動，為醫(yī)療信息的一個(gè)重要來源。當(dāng)前，數(shù)字化信息技術(shù)在病案管理有關(guān)工作中廣泛應(yīng)用，完善病案信息庫[2]，并推動了病案信息管理科學(xué)性、規(guī)范性發(fā)展，不斷拓寬病案信息使用范圍。本研究將以2 000 例病案為對象，探究數(shù)字化病案信息技術(shù)在醫(yī)院工作中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016 年3 月至2018 年3 月2 000份病案進(jìn)行研究，2016 年3 月至2017 年3 月1 000 份病案作為參照組，2017 年3 月至2018 年3 月1 000 份病案作為 研究組。

1.2 方法 參照組采用常規(guī)管理，即按照醫(yī)院規(guī)定實(shí)施管理。研究組采用病案信息技術(shù)進(jìn)行管理，即實(shí)施數(shù)字化病案信息技術(shù)。首先，加強(qiáng)病案信息工作人員培訓(xùn)，提高專業(yè)知識水平，確保工作人員熟練掌握病案管理有關(guān)設(shè)備的操作過程，確保專業(yè)技能符合崗位需求；另外，培養(yǎng)工作人員的責(zé)任心，要求工作過程中具備細(xì)心與耐心，在工作中積極參與。隨后，對于醫(yī)院所收集的病例進(jìn)行管理，在病案信息系統(tǒng)中錄入，并以病案屬性對病案信息合理分類。有效管理病案信息，指導(dǎo)工作人員熟練掌握借閱功能與快速查詢功能，統(tǒng)計(jì)處理病案，對于存在的問題及時(shí)分析，并結(jié)合實(shí)際情況，提出有效、合理的解決措施。此外，電子病歷應(yīng)當(dāng)合理使用，使用計(jì)算機(jī)技術(shù)管理信息化，避免發(fā)生手寫錯(cuò)誤，促使病歷質(zhì)量提高，進(jìn)而提高工作效率。最后，對病案的查詢系統(tǒng)進(jìn)行編制：編制病案的查詢系統(tǒng)，以便查閱人員能夠?qū)Σ“感畔⒓皶r(shí)查閱，以日期、關(guān)鍵詞等信息快速查閱，以便及時(shí)對所需病案資料進(jìn)行調(diào)閱，保障病案流通便捷性。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組工作質(zhì)量、利用率。工作質(zhì)量：詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組病案的書寫不規(guī)范、書寫錯(cuò)誤、病案歸檔返修情況；利用率：詳細(xì)記錄兩組病案的患者利用、醫(yī)療保險(xiǎn)利用和科研利用情況，并分析利用率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案管理情況比較 研究組書寫不規(guī)范、書寫錯(cuò)誤、病案歸檔返修率均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案管理情況比較[n（%）]

2.2 兩組病案利用率比較 研究組醫(yī)院病案利用率明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病案利用率比較[n（%）]

3 討論

在醫(yī)院中使用病案信息技術(shù)，可充分利用醫(yī)學(xué)資源，且病案信息系統(tǒng)可提高病案的查詢速度和利用率，同時(shí)，提供更詳細(xì)、全面的材料。當(dāng)前，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了病案信息系統(tǒng)[4]，具有查閱功能、檢索功能，在醫(yī)學(xué)研究中，根據(jù)研究內(nèi)容，對所需病案信息資料進(jìn)行檢索，并選擇性摘錄。醫(yī)院管理中使用病案信息技術(shù)可實(shí)現(xiàn)病案管理的規(guī)范化、科學(xué)化，提高病案信息管理水平，保障醫(yī)院具有完整的病案信息資料。使用病案信息技術(shù)可跟蹤隨訪醫(yī)療科研項(xiàng)目，對于部分需跟蹤隨訪醫(yī)療項(xiàng)目，可采用家訪、電話、信訪等方式跟蹤隨訪，然而，以實(shí)用性、便利性角度進(jìn)行分析[5]，病案信息技術(shù)可詳細(xì)了解患者的復(fù)診信息與后續(xù)康復(fù)治療，有助于患者在醫(yī)療病案信息系統(tǒng)中及時(shí)反饋病情。充實(shí)病案信息以后，病案信息更加及時(shí)、準(zhǔn)確與全面。科研人員使用病案信息技術(shù)便可掌握所需病案資料，跟蹤隨訪，以便獲取有價(jià)值的信息。

病案信息技術(shù)可用于調(diào)查、研究地區(qū)性疾病。醫(yī)療科研中往往存在特定地區(qū)疾病有關(guān)研究，需詳細(xì)調(diào)查、研究疾病的詳細(xì)情況與發(fā)生機(jī)理，以便掌握疾病有關(guān)知識，積極采取措施進(jìn)行預(yù)防和治療[6]。病案信息技術(shù)能為疾病研究提供更加全面、詳細(xì)、科學(xué)的資料，有助于統(tǒng)計(jì)、分析特定地區(qū)疾病的特征、治療與預(yù)后，進(jìn)而統(tǒng)計(jì)處理疾病，對疾病醫(yī)學(xué)特征、分布情況等直觀了解，為疾病預(yù)防、疾病治療提供相關(guān)依據(jù)[7]。

病案信息技術(shù)可有效監(jiān)督、評估醫(yī)療質(zhì)量。病案信息記錄是對全過程的記錄，內(nèi)容包括疾病發(fā)生情況、治療情況、轉(zhuǎn)歸情況等，可將業(yè)務(wù)水平直接體現(xiàn)出來，通過了解病案信息，可直接顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的治療過程中醫(yī)療政策執(zhí)行情況[8]。在監(jiān)督、管理醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量時(shí)，可通過病案信息完成。利用檢查病案內(nèi)容，對醫(yī)院的工作中所存在問題進(jìn)行分析，及時(shí)實(shí)施解決措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中，病案信息提供了重要材料與依據(jù)，同時(shí)，也是科研工作的新型存儲方式，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)完善病案信息庫，充分發(fā)揮病案信息價(jià)值與作用。此外，病案信息技術(shù)提供了醫(yī)院工作的依據(jù)，有助于及時(shí)了解患者病情發(fā)展、治療情況，對治療過程中所存在問題及時(shí)解決，保障了醫(yī)療質(zhì)量和安全性[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組書寫不規(guī)范、書寫錯(cuò)誤、病案歸檔返修率均低于參照組，且研究組醫(yī)院病案利用率明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示，數(shù)字化病案信息技術(shù)對促進(jìn)提升醫(yī)院病案管理水平和病案利用率均有積極作用。

綜上所述，在醫(yī)院工作中應(yīng)用數(shù)字化病案信息技術(shù)，有效提高各機(jī)構(gòu)的利用率，改善工作質(zhì)量，應(yīng)用效果顯著，可廣泛應(yīng)用于臨床。