試論醫(yī)院病歷檔案管理

張 林

（菏澤市第二人民醫(yī)院，山東 菏澤 274000）

眾所周知，醫(yī)院病歷檔案管理內(nèi)容主要是圍繞個(gè)人病歷情況為主，由醫(yī)院檔案管理部門統(tǒng)一保管的資料，這也是病人在就診期間比較真實(shí)與寶貴的檔案資源，更是醫(yī)院綜合工作中最為重要的一項(xiàng)內(nèi)容，所以，在當(dāng)前的新形勢下，加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理工作是尤為重要的一項(xiàng)工作，如何將病歷檔案發(fā)揮它最大的優(yōu)勢也是當(dāng)前最為重要的一項(xiàng)課題，畢竟在病人進(jìn)入醫(yī)院就診的首要工作就是建立病歷檔案，這些資料也是后期臨床治療的憑證與最真實(shí)的數(shù)據(jù)，而比較常見的幾個(gè)內(nèi)容就是護(hù)理記錄，診斷數(shù)據(jù)與治療資料這些。近幾年來，隨著醫(yī)療改革的深化與完善，人們對于健康意識(shí)也越來越高，醫(yī)院的病歷檔案管理也非常的重要與關(guān)鍵，本文作者根據(jù)當(dāng)前的形勢對病歷檔案管理的發(fā)展趨勢作出了一定的分析。

1 發(fā)揮病歷檔案的社會(huì)作用

1.1 為各領(lǐng)域利用者服務(wù)

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以后和人民對維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)之后， 病歷檔案的用途范圍發(fā)生了很大變化。以前，信息只用于醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員用于了解病情，科研、教學(xué)及撰寫論文。如今的用戶增加到社保、醫(yī)保、商保和公、檢、法系統(tǒng)領(lǐng)域。病案室已成為醫(yī)院對外服務(wù)的一扇窗戶。目前，復(fù)印病案資料的服務(wù)已占日常病案事務(wù)工作的。病案管理人員要改變單純做保管員的思想，多宣傳病案的作用。提倡和鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員正確使用病案，從為臨床診斷和治療服務(wù)延伸向科研、教學(xué)等教育范疇和社會(huì)保障等保障類型及公檢法等執(zhí)法部門，工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)務(wù)，提高病案的使用率。

1.2 服務(wù)醫(yī)院管理層決策

病歷檔案是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的資源庫，檔案中的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)可為院內(nèi)提供各種分析，使管理層對醫(yī)療工作經(jīng)營動(dòng)態(tài)進(jìn)行了解和掌握。在對年終考評、醫(yī)務(wù)人員晉升職稱等進(jìn)行考核時(shí)，每位醫(yī)生對所管的病人和所開展的手術(shù)等量化指標(biāo)一目了然，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供重要依據(jù)。

2 加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案的管理

2.1 加強(qiáng)病案質(zhì)量意識(shí)

病歷檔案在操作中的直觀反映能力不強(qiáng)。不具有自查、自我認(rèn)識(shí)的能力。僅通過人工核查，因工作量相當(dāng)大，造成工作效率不高。所以醫(yī)院在原有的管理模式上，增設(shè)新型管理功能。在確保病歷檔案完整性、準(zhǔn)確性的同時(shí)，提高收錄、核查、檢索效率。對醫(yī)療質(zhì)量觀念薄弱的人員實(shí)行強(qiáng)化教育。對每一起醫(yī)療糾紛案件認(rèn)真分析，查找病歷缺陷不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。同時(shí)，為防范和杜絕因病歷書寫不規(guī)范引起的醫(yī)療糾紛發(fā)生，必須提高病歷的書寫質(zhì)量，將病歷書的書寫質(zhì)量列為臨床醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容。為了對病人負(fù)責(zé)、對醫(yī)療人員負(fù)責(zé)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，依法書寫病歷、依法管理病案。病案中的每一句話、每一個(gè)環(huán)節(jié)都很重要，都是法律依據(jù)；寫得好、用得好、管得好就是一塊無價(jià)之寶，就會(huì)成為保護(hù)自我的法律武器；否則就會(huì)成為醫(yī)療糾紛的把柄。

2.2 建立健全病案管理制度

醫(yī)院的工作重心是醫(yī)療，醫(yī)院管理的重點(diǎn)是提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)院環(huán)境條件，更好更多地為病人提供服務(wù)。在病案運(yùn)用中，因一些不健全的規(guī)章制度，致使對病案的認(rèn)識(shí)不足，造成在病案形成過程中的一些缺陷和失誤。降低了病案信息的科學(xué)性和利用價(jià)值，引發(fā)了因病案導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

還有，因領(lǐng)導(dǎo)不注重病歷檔案的管理甚至漠視。如2009年，一所醫(yī)院搬遷，因事前醫(yī)院沒通知，病案室工作人員沒有準(zhǔn)備，造成在架病歷的序號(hào)混亂，給病案管理工作造成損失。這是一起典型對醫(yī)院對病案不負(fù)責(zé)任的所為。為防范這類事件的發(fā)生，必須建立健全各項(xiàng)病案管理制度。比如病案的日常管理、如何有效保管以及病案如何利用等實(shí)施制度化，并抓好落實(shí)。組織病案管理人員、醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，使其從思想上提高認(rèn)識(shí)；行動(dòng)上提高病歷書寫質(zhì)量，整理規(guī)范，科學(xué)管理，使病案在治療效果上、處理醫(yī)療事故中發(fā)揮作用。有時(shí)，通過各類知識(shí)的學(xué)習(xí)，幫助醫(yī)務(wù)工作者增強(qiáng)病歷檔案的法律意識(shí)和自我保護(hù)能力。

2.3 加強(qiáng)庫房保管制度

目前，醫(yī)院病歷檔案通常以紙媒為主。存放時(shí)間過長的檔案，由于受到自然的熏染和自損及其他意外干擾后，容易發(fā)生破損。對數(shù)據(jù)的完整性造成很大損害。新型電子數(shù)據(jù)庫房是病歷檔案管理的一項(xiàng)革新內(nèi)容，引入網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的電子數(shù)據(jù)庫占地面積小，存儲(chǔ)空間大，還能實(shí)現(xiàn)人工核查、檢索。大大地提高了效率。

2.4 完善病歷檔案借閱制度

由于各種原因，病歷檔案的借閱時(shí)間總有點(diǎn)長。在涉及一些糾紛或法律問題時(shí)，醫(yī)院病歷檔案具有很強(qiáng)的說服力，是法律依據(jù)。隨著借閱病歷檔案的人員數(shù)量增多，病歷檔案容易發(fā)生破損和破碎或受潮，影響了病歷檔案的生命周期，存儲(chǔ)的完整性受到了威脅。無論是大型綜合醫(yī)院，還是小型醫(yī)院都受到這種狀況的困擾。原始的病歷檔案是不能修復(fù)的。因此，有理由有必要完善病歷檔案的借閱制度，采取必要的防護(hù)措施，降低檔案借閱次數(shù)，做好檔案備份工作在審批借閱請求時(shí)，對病歷檔案用途要審核。在不需要檔案原件的，可以出示復(fù)印件；如不符合借閱標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)院可以駁回病例借閱請求。

3 結(jié)束語

綜上分析，醫(yī)院檔案病歷檔案管理工作是醫(yī)院發(fā)展中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院檔案資源的重要組成部分，從當(dāng)前來看，醫(yī)院病歷檔案不再單單是醫(yī)院的內(nèi)部材料，也是社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展的重要基礎(chǔ)與前提，在維護(hù)病人合法權(quán)益的同時(shí)，同時(shí)也要維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。所以，在當(dāng)前這種大環(huán)境下，加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理工作是未來發(fā)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，因此，醫(yī)院檔案管理人員更要意識(shí)到當(dāng)前工作的重點(diǎn)，通過各方面的努力來加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案的管理工作，加強(qiáng)對醫(yī)院管理制度的完善與改革，使檔案管理信息化的發(fā)展更上一個(gè)臺(tái)階。