淺析醫院病歷檔案管理存在的問題與對策

王 莉 王曉佩

（冠縣人民醫院，山東 聊城 252500）

病歷檔案詳細記錄著患者進院后的檢查、診斷與治療過程，能夠為后續的醫療、科研、教學等工作提供良好的支撐。隨著人們防病治病意識的不斷增強，醫院病歷檔案數量顯著增多，給管理帶來了一定的難度。若沿用傳統的管理思路和模式，醫院檔案管理整體水平將難以提升。因此，醫院要系統梳理病歷檔案管理中的問題，采取針對性的優化對策。

1 開展病歷檔案管理的意義

病歷檔案涵蓋的信息十分豐富，具備原始性和真實性等特征。由于病歷檔案完整，真實記錄著患者的病情變化、檢查用藥、診斷治療等，所以具備較高的科研價值和教學價值，可以在很大程度上推動臨床醫學的發展。但也正是病歷檔案的特殊性，一旦院內發生醫患糾紛時，也可依據病歷檔案進行正確、高效、客觀的處理和責任認定。同時，病歷檔案可將患者的真實信息提供給醫生，幫助醫生制定科學的治療方案。醫生可通過隨時查閱病歷檔案內容，對患者治療進展進行動態了解，進而改善治療效果[1]。

2 醫院病歷檔案管理存在的問題

2.1 重視程度不夠

部分醫院的管理層思想觀念不能與時俱進，仍然將服務質量、技術提升作為管理重點，沒有充分認識到病歷檔案管理的意義，認為病歷檔案管理對醫院經濟效益的影響較小。由于管理人員的重視程度不足，導致醫院難以構建完善的病歷檔案管理制度，長此以往，往往會加大病歷檔案管理難度，同時病歷檔案的價值也無法充分發揮出來。臨床業務人員和檔案管理人員對檔案管理的意識不到位，不能規范處理患者病歷資料，從而影響了病歷檔案管理水平的提升。

2.2 病歷檔案專職管理人員素質能力需進一步提升

病歷檔案管理具有較強的專業性，從而要求管理人員要具備較高的綜合能力，既要有一定的檔案管理技能，又要掌握相關的臨床專業知識。但現階段部分醫院病歷檔案管理人員的專業知識較為缺乏，多為臨床退下來的護理人員，年齡段偏大，信息化操作水平不高，主動學習的意識不強，從而嚴重影響了病歷檔案管理的效果。

2.3 病歷檔案質控體系不夠健全

近些年來，大部分醫院規模擴增，臨床醫生面臨著繁重的一線工作任務，所以在書寫記錄病歷檔案時，難以耐心、細致、全面地考量各份病歷，往往依托現有的病歷模板進行復制和粘貼，加上部分醫生對病歷管理不夠重視，存在著應付敷衍等心理，這樣就會導致出現一些低級的錯誤，降低了病歷檔案質量。同時，醫院質控制度沒有完全構建和落實，導致病歷檔案的錯誤得不到及時發現和糾正[2]。

2.4 病歷檔案管理方式較為滯后

現階段部分醫院依然沿用傳統靜態管理方式，專業病歷檔案信息化管理系統沒有深度應用，嚴重降低病歷檔案管理效率。同時，病歷檔案管理工作的被動性、封閉性較強，主動服務意識缺乏，難以高效開發利用病歷檔案信息資源，阻礙了病歷檔案價值的發揮。

3 醫院病歷檔案管理的強化對策

3.1 充分重視病歷檔案管理

醫院管理者要正確認知病歷檔案管理工作，提高重視程度，促進病歷檔案管理工作的科學開展。在具體實踐，醫院管理層需提高思想認識，深入學習病歷檔案方面的信息化管理知識，將病歷管理納入醫院管理體系，引導業務人員深度參與病歷管理，營造有利于開展病歷檔案管理工作的良好氛圍。同時，要以新醫改為契機，對病歷檔案管理方面的規章制度體系進行修訂和完善，明確相關部門、人員的管理職責，并嚴格落實于日常工作中，定期總結制度的落實情況，以便持續提高病歷檔案管理水平。

3.2 引進和培養高素質的病歷檔案管理人員

為確保病歷檔案管理人員的能力素養能夠與新時代發展要求相適應，醫院需構建完善的人才引進與培訓機制。一方面要引入專業化的病歷檔案管理人員，優化人才年齡結構，綜合運用“以新帶老”、“以老帶新”的形式，全面提升病歷檔案管理隊伍的素質水平。另一方面要加強培訓教育工作，鼓勵病歷專職管理人員利用閑暇時間，對病案管理方面的理論專業課程進行系統深入學習，熟練掌握現代化檔案管理技能。同時結合病歷檔案管理部門的工作安排，定期邀請上級醫院的專家來院進行病歷管理的短期培訓，通過詳細解讀病歷檔案管理方面的前沿知識、技術及法律法規，達到快速更新人員知識結構的目的，使病歷檔案管理質量得以提升。

3.3 完善病歷檔案質控管理制度

醫院在明確病歷檔案管理部門職責的同時，要成立相應的領導小組，明確具體的分管領導，同時各臨床科室要明確兼職病歷檔案管理人員，以便嚴格控制各科室病歷檔案的質量，依據規范開展歸檔工作。通過制度的構建與落實，及時發現和糾正病歷檔案中的各項錯誤，并做到定期總結定期反饋。醫院負責質控管理的人員需全面審核已歸檔的終末病歷，促使病歷檔案質量得到提高。為促使質控工作成效得到改善，醫院可引入專業病歷檔案管理軟件，動態、實時抽查運行病歷，對疾病診斷、手術操作的錄入過程進行規范[3]。

3.4 創新病歷檔案管理方式

醫院在嚴格管理、監督病歷檔案工作的基礎上，需要充分重視病歷檔案服務職能的發揮。要結合實際情況，對病歷檔案服務方向進行確定，對病歷檔案服務渠道、服務內容等進一步拓展和豐富，盡量全面覆蓋醫院管理內容，切實滿足醫院管理升級需求。同時，要將醫護人員臨床工作需求、患者需求、管理部門需求等綜合納入考慮范圍，優化服務體系。病歷檔案管理人員要同步轉變意識觀念，由“主動服務”取代傳統的“被動服務”，打破病歷檔案服務的封閉性、保管性局面。

4 結語

綜上所述，醫院管理水平受檔案管理的直接影響，病歷檔案則是檔案管理的重要內容。因此，醫院要正確認知病歷檔案管理工作，完善管理制度體系，加強病歷檔案管理人才培養工作，不斷拓展和豐富病歷檔案服務內容，促進醫院的整體、全面發展。