三因制宜思想在慢性病臨床護理中的運用研究

張梅燕 孫小文 劉燕玲 寧 珍 蔣詩琪 劉雅涓

“三因制宜”始于《黃帝內經》，是指因時、因地、因人制宜，是在疾病的發生發展中會受季節、地區以及人體的體質、性別、年齡、生活習慣等因素影響并進行辨證施護的過程。世界衛生組織關于慢性病統計數據顯示：每年導致4100萬人死亡，相當于全球死亡人數的71%[1-2]。2016年，中國居民心血管疾病、腫瘤、糖尿病及慢性肺疾病等慢性疾病死亡人數占總死亡的89%[2-4]。現今慢性非傳染性疾病已成為我國人口最主要的死亡原因之一，而慢性病又具有發生率高、并發癥多、病程長、致殘致死率高等特征[4-5]，如何讓慢性病病人老年生活質量提升成為護理人員的一大難題。運用三因學說指導慢性病的護理，使辨證施護在慢性病護理中得到實際應用，與現代醫學提出的個體化護理的觀念異曲同工[6]。

1 因時制宜

因時制宜包括兩方面的含義：一方面指季節、晝夜、患病時間不同，辨證施護；另一方面是指選擇最佳時間因時施護[7]。

1.1 因季節制宜

高菡璐[8]在對1998-2010年哈爾濱市市區慢性病流行趨勢分析時發現冠心病、腦卒中疾病的發生季節性明顯，腦卒中在夏季和冬季發病率更高，冠心病在冬季發病率高。Chen R[9]研究發現高血壓患者的血壓隨室外溫度的變化呈現較大的季節性波動。防止疾病因熱寒、氣候干濕之變造成病情反復，因季節制宜可以起到預防作用。護理時，需注意因季節更迭、月份推進慢性病人的身體心理變化，注意春捂秋凍、清涼解暑、防寒保暖，個人衛生，及時預防。

1.2 因晝夜、患病時間制宜

楊少華[10]認為2型糖尿病患者“黎明現象”在2型糖尿病患者中發生頻率高，血糖整體控制受到影響，還會加重血糖波動的情況。在以時間治療學為指導的護理干預措施研究維持患者血壓水平，血壓的晝夜節律兩峰一谷變化、需維持夜間血壓適度下降及抑制清晨覺醒后的血壓驟升，對長年需藥物控制的高血壓患者來說，控制清晨血壓升高顯得更為重要[11-12]。在護理時應加強夜間、清晨護理，夜班護理工作具有時間長、工作量大、任務重、人員少的特點，因此夜班護理人員必須具有良好的職業道德修養，較強的責任心，熟練掌握專科疾病知識和各種監護儀器的使用，觀察和判斷病情，提高應急能力。

1.3 選擇最佳的時間按時施治

按最佳的時間按時施治，則為子午流注擇時服藥。古時有仲景提出十棗湯“平旦溫服之”，在現代，陳文科[13]通過研究診斷為支氣管哮喘慢性持續期(II級)（肺脾氣虛證）的60例患者隨機分為治療組(寅申時服藥組)和對照組(常規服藥組)各30例（肺脾氣虛證)，得出子午流注擇寅申時服藥相比常規服藥對肺脾氣虛證更安全有效。擇時服藥起到靶向用藥的作用，既提高療效又事半工倍。在進行護理工作時，阿卡波糖與飯同服、促消化的藥飯后服用等亦為擇時服藥，發藥時可將藥理知識告知患者，使其知曉服藥的最佳時間，得到最佳效果。

2 因地制宜

因地制宜本意指根據不同地區的地理特點及生活習慣不同，人的生理活動和病變特點有所不同進而辨證施護[6]。在人口老齡化跑步前進的新時期，因地養老成為社會關注的熱點問題。

2.1 因地理特點制宜

西北地處高原地區，寒冷干燥，人多為身體強壯，耐受寒邪，護理時多食牛羊奶及新鮮熱性食物，注意散寒溫經；嶺南地域氣候多炎熱、潮濕，人多為身材瘦小，身體柔弱，病多因脾虛、痰濕的體質特點，因此防治疾病時重點在健脾祛濕[14]。弓艷霞[15]對胃癌在天津市南開區和甘肅省隴南市兩地區的疾病特征差異性對比分析其影響因素，甘肅省隴南市相比于天津市南開區胃癌的發病年齡輕、有家族聚集性的特點，并且大多數患者存在癌前狀態，胃癌的發病率及幽門螺桿菌感染率更高。F Xiong[16]發現在廣西壯族自治區血紅蛋白病高發，其中地中海貧血發生率最高。某些疾病的發生和地域關系密切，護理時應將疾病的本質和地域特點相結合。

2.2 因地養老

隨著現代生活節奏的增快，李麗珠[17]等認為在老年人群中85%以上的老人患有多種慢性疾病，養老問題成為一大社會問題。傳統的家庭養老模式受到沖擊，衍生出社區養老、機構養老及醫養結合等新型養老模式。不同的養老模式對于慢性病患者各有利弊，家庭養老可以增加慢性病患者的主觀幸福感，符合中國的文化傳統；社區養老可以及時觀察到患者的病情；機構養老老人可以得到生活上的照護，減輕子女負擔。“醫養結合”養老模式結合社區和機構養老及醫院養老，醫-養-康-護”結合[17]。護理慢性病患時不僅提供生活上的照護，還根據患者不同的病種、病情、性格加以照護，成為1+1＞2的護理模式。

3 因人制宜

因人制宜是指護理病人時不只看病證，而是整體與個體結合，根據患者體質、性別、年齡、生活習慣及精神狀態等辨證施護[6]。

3.1 因體質制宜

“王琦中醫體質九分法”－－包括平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質等9 種基本類型[18]，現代研究證實時代—體質—疾病存在內在統一性[19]。從高血壓來看，朱燕波[20]以性別差異分析，男性高血壓多為痰濕質、陰虛質，女性高血壓多為痰濕質、陰虛質和氣虛質，痰濕質對女性高血壓的影響更顯著；李壯苗[21]指出高血壓并發腦卒中恢復期患者體質不同與血壓各參數之間存在相關性，其中痰濕質最為突出，而血壓各參數中以PP最為顯著，為臨床患者的體質調護、血壓控制提供依據。從腫瘤來看，190例腫瘤患者中氣虛質者多為男性中老年患者，以肺癌最常見[22]。護理病人時根據體質辨識、針對慢性病患者偏頗體質進行調節，使平和體質得以增進，因此在辨病辨證基礎上，結合體質辨識，為慢性病提供更全面的辨治思路。

3.2 因性別、年齡制宜

男女各有其生理及病理特點。“男子以精為本，女子以血為源。”男性腎精虧損易造成臟腑疾病和衰老，而女性因經、帶、胎、產、乳與血、肝密切相連[23]。事實上，男女性別差異除了在生理特點上顯現，患有慢性疾病的機率及體質也不盡相同。例如張濤[24]對高血壓患者的血漿同型半胱氨酸(Hcy)與年齡(Age)、性別(Sex)、血脂及血漿尿酸(UA)的相關性進行分析研究，男1190人,女1160人和男性相比，女性log(Hcy)平均低0.324μmol/L;UA 每增加1umol/L，log(Hcy)增加0.0005μmol/L。并且年齡不同，護理措施亦有差異。年紀的慢性病患時，需側重預防并發癥，積極治療；年長者，就應側重于患者情緒控制，防止疾病癌變及惡化。

3.3 因生活習慣、精神狀態制宜

生活習慣雖然不是造成疾病的主力軍，但是長期形成的生活習慣是一種潛在的致病因素。向盈[25]通過對中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科2011至2012年度糖尿病頸動脈內膜中層增厚與否與患者基本情況的調查，發現吸煙、飲酒的的大多數為2 型糖尿病患者，糖尿病的發病與患者長期運動量較小、飲食不節有關，且肥胖在糖尿病不伴頸動脈內膜中層增厚患者中普遍存在。余孫興[26]在福州地區參加體檢的183名城市居民的調查中發現吃油炸食品率、吸煙率、飲酒率、肥胖率、缺乏體育活動率是影響腫瘤標記物的因素，而在腫瘤患者健康狀況和自殺意念現狀調查中發現腫瘤患者健康狀況各因子得分與自殺意念總分呈顯著負相關[27]。因此，延續性護理顯得尤為重要，促使患者養成有節律生活習慣、使患者意識到合理膳食、戒煙戒酒、適當運動、充足睡眠、心理平衡的重要性，對于慢性病人來說，精神狀態相比于正常人較差，因此正確認識他們的精神狀態對護理人員來說仍是一項艱巨任務，在日常的護理工作中，需學會觀察患者的情緒，及時處理，避免意外發生。

4 小結

慢性病人逐步增多，運用中國傳統醫學思想結合現代醫療手段護理疾病成為中國醫療模式的特色篇章。古為今用，傳承創新。“春取絡脈，夏取分腠，秋取氣口，冬取經輸。凡此四時，各以時為齊。”一種疾病，要根據天、地、人的不同而進行護理，做到整體護理與個體化護理相輔相成，因時制宜、順應自然，因地制宜、防病治病，因人制宜、辨證施養三方面結合，在重視大方向的護理的同時，實施個體化的護理模式。

同時，作為護理隊伍中的一員，首先護理管理者應積極建立慢性病患者的心理評估和干預模式，認真開展具有專科特色的優質護理服務，為患者提供必要的情感支持和社會支持。病房護士應改善患者的基礎健康狀況，需要更加關注患者的心理及精神狀態，及時進行疏導和調節，使患者保持積極樂觀的良好心態，提高患者的依從性，從患者服藥、飲食、生活方式改變等行為開始干預，示范操作、授課、發放宣傳単、隨訪、微信平臺推送等方式培養患者自我護理和自我管理意識和能力。現今慢性病患者在西醫醫院就診較多，雖然西醫醫院設有中醫科，但明顯不能滿足中醫護理需求，如西醫醫院護理人員對體質辨識、整體護理等很多中醫護理知識欠缺，應加大對西醫醫院的護理人員進行系統教學的力度。對中醫醫院的護理人員進行培訓鞏固專業知識，進一步增強傳統中醫知識的實際運用。