低頻電刺激治療對腦卒中偏癱患者周圍神經電生理學與形態學的作用研究

洪盈盈 薛開祿 肖 鵬 潘小華 薛 超

深圳市大鵬新區南澳人民醫院康復醫學科 (深圳 518121)

腦卒中屬于全球性健康問題, 好發于老年群體。 有調查顯示, 我國腦卒中臨床發病率高達0.12% ～0.18%, 并且每年新增病例數在200 萬以上, 與心血管病以及惡性腫瘤一起稱為造成死亡三大疾病[1]。 有報道稱, 大部分 (65%左右) 腦卒中患者存在不同類型與程度功能障礙, 且以偏癱最常見[2]。 腦卒中偏癱通常因中樞性損害所致,為上運動神經元受到損傷的結果。 當前, 臨床對于其周圍神經受損情況尚無統一定論。 有研究表明, 偏癱患者患側存在神經傳導速度減慢的現象,同時形態學方面亦有輕微改變[3]。 亦有報道認為,許多基礎和臨床研究已經證明低頻電刺激治療可促進腦功能重組及細胞結構可塑性改變[4]。 為探究低頻電刺激方案對腦卒中偏癱臨床療效及對周圍神經電生理學與形態學的影響, 本文對腦卒中偏癱在常規康復治療基礎上使用了低頻電刺激療法, 希望為臨床客觀評估康復療效提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年2 月—2019 年4 月期間收治的94 例腦卒中偏癱患者。 納入標準: ①與2014 年版 《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中腦卒中有關診斷標準相符; ②單側肢體癱瘓, 并且Brunnstrom 分期為 II ～ III 期; ③年齡 ＜ 80 歲, 各項生命體征穩定, 具有清晰意識, 可以配合訓練;④病程＜30 d; ⑤簽署研究知情同意書。 排除標準: ①伴隨嚴重臟器疾病; ②合并精神類疾病,無法配合治療; ③伴隨藥物性、 糖尿病性、 中毒性或者血管炎性等類型的周圍神經病變; ④惡性腫瘤患者。 研究通過本院倫理委員會審批。 按照數字表法將研究對象隨機分為兩組, 各47 例。兩組基線資料比較無明顯差異 (P＞0.05)。 見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組接受早期基礎康復治療+常規治療: 主要治療包括早期良肢位擺放和體位轉換、 偏癱肢體被動活動、 床上雙手叉握上舉運動、 床邊坐站訓練、 雙下肢交替屈伸運動、 偏癱側下肢負重、 上下臺階運動、 平行杠內行走、作業療法, 每次訓練1 h, 每天2 次, 注意每周連續訓練5 d。

表1 兩組基線資料比較 (n=47, )

表1 兩組基線資料比較 (n=47, )

腦卒中類型左側 右側 腦梗死 腦出血實驗組 26 21 50.23 ±7.68 18.67 ±2.35 20 27 30 17對照組 28 19 49.82 ±7.45 19.74 ±3.06 23 24 27 20 χ2/t 0.174 0.263 1.901 0.386 0.401 P 0.677 0.793 0.060 0.535 0.527偏癱位置性別男女年齡/歲 病程/d

常規治療: 包括基礎病治療及藥物促醒治療,基礎病治療包括降壓、 降糖、 抗血小板凝集、 抗凝及他汀類藥物治療。

實驗組于對照組基礎上進行低頻電刺激治療,取患者前臂伸腕肌肌腹以及小腿踝背伸肌肌腹部位放置電極, 參數設置為: 電刺激頻率、 脈寬、強度分別為25 ～150 Hz、 300 μs、 0 ～60 mA, 注意每刺激5 s 需要間斷5 s, 每次治療20 ～30 min, 每天需于上下肢部位各刺激治療1 次, 每周連續治療6 d。 所有患者均以連續康復治療4 周為1 療程。

1.2.2 評估與檢測 治療前后, 以Berg 平衡量表(BBS) 對患者平衡能力進行評估, 評分范圍0 ～56分, 評分越高平衡能力越好。 以簡式Fugl-Meyer 評定法 (FMA) 對患者上下肢運動功能予以評估, 包括上肢 (0 ～66 分) 與下肢 (0 ～34 分) 兩部分內容, 評分越高的患者運動能力越強。 關節 (腕與踝) 主動活動范圍 (AROM) 檢測: 腕主動背伸:控制上肢肩前屈0°以及肘關節彎曲90°, 然后前臂旋前位行腕關節背伸動作, 采用量角器測量患者腕背伸時角度值, 范圍為0°～60°; 踝主動背伸: 指導患者坐位屈髖90°以及屈膝90°, 采取量角器對其踝主動背伸時活動度進行測量, 范圍為0°～30°。

動態肌電圖: 采取表面肌電圖儀詳細記錄患者主動肌 (肱二頭肌、 腓腸肌) 與相應拮抗肌 (肱三頭肌、 脛骨前肌) 收縮時所示積分肌電值 (IEMG),通過公式: 拮抗肌IEMG/ (拮抗肌與主動肌IEMG之和) ×100%算出協同收縮率。 檢測神經傳導速度: 在患者神經干、 肌腹、 肌腱分別放置刺激電極、記錄電極、 參考電極, 對其神經干遠端以及近端以及超前刺激, 于該神經支配肌肉能夠獲得復合肌肉動作電位 (共有2 次), 然后檢測不同潛伏期, 通過公式: 遠端與近端距離/遠端與近端潛伏期差, 算出運動神經傳導速度 (MCV); 對患者手指或腳趾末端予以刺激, 順向性地于其近端神經干收集, 詳細記錄潛伏期以及感覺神經動作電位, 通過公式: 刺激電極和記錄電極間距/潛伏期, 算出感覺神經傳導速度 (SCV)。 周圍神經形態學檢查: 通過ALOKA SSD-4000 彩超儀 (配備高頻線陣探頭, 并且頻率5 ～10MHz), 對患者偏癱部位腕橫紋正中神經 (MN)橫截面積 (CSA)、 寬度 (W) 以及厚度 (T) 進行檢測。

1.3 觀察指標

比較兩組治療前后 BBS 評分、 FMA 評分、 關節 (腕與踝) AROM、 周圍神經電生理學 (SCV、MCV、 動態肌電圖)、 MN 的 CSA、 W 以及 T。

1.4 統計學處理

采取SPSS 19.0 軟件進行數據處理, 計數資料應用 “例與 (%)” 形式描述, 以χ2檢驗; 計量資料應用() 形式描述, 以t值檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后BBS 評分、 FMA 評分比較

見表2。 兩組治療前 BBS 評分、 FMA 評分比較無顯著差異 (P＞0.05); 實驗組治療后BBS 評分、上肢與下肢FMA 評分高于對照組 (P＜0.05)。

表2 兩組治療前后BBS 評分、 FMA 評分比較(n=47, 分, )

表2 兩組治療前后BBS 評分、 FMA 評分比較(n=47, 分, )

注: 與治療前比較,*P ＜0.05

下肢FMA 評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 11.24 ± 2.05 27.92 ± 5.18* 14.93 ± 2.36 26.54 ± 5.18* 9.85 ± 1.72 21.67 ± 3.85*對照組 10.76 ± 2.00 22.78 ± 4.26* 15.68 ± 2.94 22.91 ± 4.26* 10.23 ± 1.85 16.74 ± 3.01*t 1.149 5.254 1.364 3.711 1.031 6.916 P 0.254 ＜0.001 0.176 ＜0.001 0.305 ＜0.001 BBS 評分 上肢FMA 評分

2.2 兩組治療前后關節 (腕與踝) AROM 比較

見表3。 兩組治療前腕與踝AROM 比較無差異(P＞0.05); 實驗組治療后腕與踝AROM 均大于對照組 (P＜0.05)。

表3 兩組治療前后關節(腕與踝) AROM 比較(n=47, )

表3 兩組治療前后關節(腕與踝) AROM 比較(n=47, )

注: 與治療前比較,*P ＜0.05

踝AROM/°治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 2.32 ±0.42 11.72 ±2.01* 0.68 ±0.10 6.74 ±1.14*對照組 2.30 ±0.41 5.67 ±0.93* 0.65 ±0.11 2.58 ±0.47*t 0.234 18.728 1.383 23.129 P 0.816 ＜0.001 0.170 ＜0.001腕AROM/°

2.3 兩組治療前后SCV、 MCV 比較

見表4。 兩組治療前 SCV、 MCV 比較無差異(P＞0.05); 實驗組治療后腓總神經與脛神經SCV、 MCV 高于對照組 (P＜0.05)。

表4 兩組治療前后SCV、 MCV 比較(n=47, m/s, )

表4 兩組治療前后SCV、 MCV 比較(n=47, m/s, )

注: 與治療前比較,*P ＜0.05

脛神經MCV治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 35.70±4.21 41.34±5.02* 41.67±5.48 48.26±6.84* 46.72±7.64 53.78±8.03* 50.02±7.85 57.48±8.92*對照組 36.18±4.36 38.21±4.76* 42.24±5.57 45.69±5.38* 47.13±7.75 50.45±7.82* 49.74±7.63 53.78±8.24*t 0.543 3.102 0.500 2.025 0.258 2.037 0.175 2.089 P 0.589 0.003 0.618 0.046 0.797 0.045 0.861 0.040腓總神經SCV 脛神經SCV 腓總神經MCV

2.4 兩組動態肌電圖變化比較

見表5。 兩組治療前肱二頭肌與腓腸肌協同收縮率比較無差異 (P＞0.05); 實驗組治療后肱二頭肌與腓腸肌協同收縮率均低于對照組 (P＜0.05)。

表5 兩組動態肌電圖變化比較(n=47,%, )

表5 兩組動態肌電圖變化比較(n=47,%, )

注: 與治療前比較,*P ＜0.05

腓腸肌協同收縮率治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 35.78 ±6.07 22.45 ±3.68* 40.56 ±7.28 28.17 ±3.62*對照組 36.24 ±6.12 29.76 ±4.16* 39.85 ±7.13 34.09 ±5.84*t 0.366 9.023 0.478 5.907 P 0.715 ＜0.001 0.634 ＜0.001肱二頭肌協同收縮率

2.5 兩組治療前后 MN 的 CSA、 W、 T 比較

見表6。 兩組治療前后 MN 的 CSA、 T 比較無差異 (P＞0.05); 實驗組治療后MN 的W 大于對照組 (P＜0.05)。

表6 兩組治療前后MN 的CSA、 W、 T 比較(n=47, )

表6 兩組治療前后MN 的CSA、 W、 T 比較(n=47, )

T/cm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 0.10 ± 0.02 0.11 ± 0.03 0.53 ± 0.07 0.60 ± 0.07* 0.26 ± 0.03 0.25 ± 0.03對照組 0.11 ± 0.03 0.12 ± 0.02 0.54 ± 0.06 0.55 ± 0.06 0.27 ± 0.03 0.26 ± 0.03 t 1.901 1.901 0.744 3.718 1.616 1.616 P 0.060 0.060 0.459 ＜0.001 0.110 0.110 CSA/cm2W/cm

3 討 論

大多數腦卒中患者發病后會出現運動、 感覺以及神經等功能障礙, 其中以肢體運動功能障礙比較明顯, 偏癱屬于腦卒中后患者產生的一種運動功能障礙, 予以及時康復訓練為提高其預后水平的關鍵。 以往多項研究顯示, 腦卒中后功能恢復一般集中在患者發病后早期幾周時間內[6-7]。 相關動物實驗指出, 大腦皮質功能重組與其可控性改變通常出現于腦組織損傷后7 ～18 d[8]。 亦有報道稱, 腦卒中患者從其發病至接受臨床康復治療,如果時間越短, 則獲得的功能恢復效果越佳, 同時還發現康復治療時機和患者出院時機體功能獨立性評定最終結果之間有顯著相關性, 因此早期康復治療能夠促進腦卒中后患者功能恢復[9]。

然而, 單純予以基礎康復訓練療效并不理想。有研究報道, 急性卒中患者存在M 波幅度下降改變, 表明偏癱后人體上運動神經元病變使得突觸輸入減少, 從而影響到下運動神經元的激活, 造成跨突觸退行性變, 引起功能活動受限[10]。 對于腦卒中偏癱患者, 其運動功能恢復主要和運動單位興奮性提高有關, 臨床表現為M 波幅度提升, 恢復正常。

本研究早期綜合康復治療是在基礎康復治療同時予以低頻電刺激治療。 康復治療主要目的為通過促進人體啟用中樞神經系統通路以及突觸、改善對側腦半球代償、 恢復離子通道等, 提高腦卒中偏癱患者運動功能。 本研究中, 實驗組治療后BBS 評分、 上下肢FMA 評分明顯高于對照組,腕與踝AROM 顯著大于對照組, 表明低頻電刺激聯合早期綜合康復治療可有效增加腦卒中偏癱患者關節活動度, 促進平衡能力、 肢體運動功能恢復。 有研究指出, 對失去神經支配相應肌肉予以刺激, 使其節律性收縮, 能夠延緩肌肉萎縮, 提高肌力, 有效改善局部血液循環, 同時促進神經組織再生, 增強偏癱肢體恢復力[11-12]。 本研究顯示, 實驗組治療后肱二頭肌與腓腸肌協同收縮率均明顯低于對照組, 表明低頻電刺激聯合早期綜合康復治療有效促進了肱二頭肌以及腓腸肌的收縮, 更利于偏癱肢體康復。

有報道稱, 偏癱患者產生的中樞神經損傷能夠繼發周圍神經病變, 一般和周圍血管退變、 神經萎縮以及局部神經壓迫等密切相關, 可對MCV造成嚴重影響[13]。 本研究顯示, 實驗組治療后腓總神經與脛神經SCV、 MCV 明顯高于對照組, 與張愷等[14]研究結論一致, 說明低頻電刺激治療能夠提高偏癱患者患側SCV 與MCV。 分析原因, 可能由于低頻脈沖電刺激能對中樞神經損傷后造成癱瘓的肢體肌肉反復收縮予以刺激, 同時刺激周圍神經干, 并經脊髓反射通路, 往機體脊髓中樞輸入相應運動以及感覺刺激信息, 促進錐體束傳導通路快速恢復, 增加缺血區域大腦興奮神經元,加快神經功能重組, 有效激活腦細胞, 增加腦電活動度與大腦皮質興奮性[15-16]。

本研究中, 實驗組治療后MN 的W 明顯大于對照組, 表明低頻電刺激聯合早期綜合康復治療能對腦卒中患者周圍神經形態學起到一定改善作用。 本研究樣本較少, 具有一定局限性, 且僅檢測了腕橫紋正中神經, 關于本次研究結論及對其他神經形態學的影響, 有待后續大樣本研究予以進一步補充與完善。

綜上, 對腦卒中偏癱患者予以早期綜合康復治療, 能有效減輕周圍神經損傷情況, 在增加關節活動度、 提高平衡能力以及肢體功能方面獲得確切療效。