核苷類似物治療宮頸人乳頭瘤病毒感染的療效

鄧雨果 黃子健

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科 (廣州 510180)

現(xiàn)已明確持續(xù)性、 高危型人乳頭瘤病毒HPV(high risk-human papilloma virus, HR-HPV) 感染是鱗狀上皮內(nèi)病變乃至宮頸癌發(fā)生的必要條件。報道顯示, 每年約4 500 萬中國婦女感染 HRHPV, 低級別宮頸上皮內(nèi)病變患者約為1 900 萬,高級別宮頸上皮內(nèi)病變患者1 700 萬, 宮頸癌患者9.9 萬[1]。 Ebisch 等[2]發(fā)現(xiàn) HR-HPV 持續(xù)感染 3 ～12 個月及12 ～24 個月, 高級別宮頸上皮內(nèi)病變發(fā)生率分別約為3.1%和19.5%。 Castle 等[3]發(fā)現(xiàn)間隔9 ～12 個月連續(xù)兩次同一型別HR-HPV 陽性者子宮頸癌及癌前病變的發(fā)生率約為21.3%。 目前對HPV 持續(xù)感染的時間界定并沒有統(tǒng)一標準, 本文所討論的持續(xù)性HR-HPV 感染限于間隔1 年以上、 連續(xù)兩次以上檢測HR-HPV 陽性、 陰道鏡活檢確認無病變或者低級別病變者。 其中HR-HPV型別包括 16、 18、 31、 33、 35、 39、 45、 51、 52、56、 58、 59 共 12 個型別。 目前臨床上采用 HPV疫苗預(yù)防其感染, 但是疫苗對已經(jīng)存在的感染無效[4]。 治療性疫苗費用高、 型別特異且尚未普及。因此, 開發(fā)有效針對持續(xù)性HR-HPV 感染的藥物是臨床亟需。

2018 年, 我國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準富馬酸丙酚替諾福韋 (Tenofoviralafenamide, TAF,25 mg, 商品名 “韋立得”) 用于治療成人和青少年慢性乙型肝炎病毒 (hepatitis B virus, HBV) 感染。 美國肝病學(xué)會和歐洲肝病學(xué)會亦將TAF 列為治療慢性乙型肝炎的一線藥物[5-6]。 TAF 是繼替諾福韋酯后批準上市的第二個兼有抗HBV 和人類免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus, HIV)的替諾福韋前體藥。 核苷酸類似物TAF 屬于DNA聚合酶抑制劑, 通過肝攝取轉(zhuǎn)運蛋白進入肝細胞后, 被羧酸酯酶1 水解, 轉(zhuǎn)換成替諾福韋, 從而抑制病毒復(fù)制。 同為核苷酸類抗病毒藥的西多福韋有抗多種DNA 病毒和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒活性, 例如HPV、 HBV、 HIV 等[7]。 體外研究表明西多福韋可以抗HPV16 感染宮頸癌細胞增殖[8]。 另外, 臨床研究表明西多福韋治療后患者宮頸組織學(xué)緩解率約61%[9]。 本研究的內(nèi)容為口服抗病毒藥TAF 治療女性宮頸持續(xù)性HR-HPV 感染, 檢測患者宮頸HR-HPV 感染的變化, 同時觀察細胞學(xué)、 陰道鏡Reid 評分和組織病理學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象和選擇標準

研究方法是基于Fu[10]等方法的改進。 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準, 簽署知情同意書。 納入標準: 2018 年12 月—2020 年6 月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科門診就診的患者。 年齡24 ～60歲有性生活史的女性; 間隔12 個月以上連續(xù)兩次至少一個同一型別HR-HPV 檢測陽性; 陰道鏡滿意, 病理活檢未達到宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變II 級(cervical intraepithelial neoplasia grade 2, CIN2);近3 個月內(nèi)未使用過其他抗病毒或抗HPV 感染藥物。 排除標準: 過敏體質(zhì)者; 妊娠期或哺乳期婦女; 合并有嚴重內(nèi)科、 外科疾病; 合并陰道炎;曾接受其他物理或藥物治療者; 惡性腫瘤患者;其他原因不適合本研究者。

1.2 檢測方法

HR-HPV DNA 采用凱普生物科技公司核酸分子快速雜交技術(shù)測定 HPV 的感染亞型。 薄層液基細胞學(xué) (thinprep cytologic test, TCT) 采用廣州安必平公司液基細胞學(xué)檢測。 采集脫落細胞標本后,送交病理科, 采用2001 年Bethesda 診斷分級系統(tǒng)。陰道鏡 (廠家: 江蘇同人醫(yī)療電子科技有限公司,型號TR6000B) 由婦科門診陰道鏡室同一醫(yī)師采用盲法完成。

1.3 干預(yù)方法

富馬酸丙酚替諾福韋 (生產(chǎn)廠家: 英國PatheonInc)。 治療組給予 TAF, 25 mg, 每日 1 次, 連續(xù)口服3 個月, 記錄個人治療日記卡; 對照組給予宣教說明, 無特殊處理。 于入組前 (Visit 1)、 入組后第3 個 (Visit 2) 及第6 個月 (Visit 3) 隨診。所有參與者隨訪結(jié)束前工具避孕, 保持情緒穩(wěn)定。

1.4 指標

1.4.1 安全性指標生命體征、 血尿常規(guī)、 肝腎功能和心電圖, 均在本院完成; 不良反應(yīng)記錄卡記錄過敏、 皮疹、 胃腸道不適、 血尿、 腰痛、 骨骼疼痛等。

1.4.2 療效性指標宮頸脫落細胞HPV-DNA 檢測、宮頸細胞學(xué)檢查、 陰道鏡下的Reid 評分, 于開始治療前及每次隨診時檢查一次。 宮頸組織病理學(xué)檢查于開始治療前及第2 次隨診時施行。 HR-HPV轉(zhuǎn)歸定義: HR-HPV 復(fù)查結(jié)果陰性為有效; HRHPV 復(fù)查結(jié)果提示型別減少或陽性為無效。 細胞學(xué)異常轉(zhuǎn)歸定義: TCT 復(fù)查結(jié)果示未見惡性細胞和上皮內(nèi)病變 (negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM) 為緩解; TCT 復(fù)查結(jié)果示意義不明的非典型鱗狀細胞 (atypical squamous cell of undetermined significance, ASC-US) 及其以上者為未緩解。 組織學(xué)轉(zhuǎn)歸定義: 陰道鏡宮頸組織病檢證實無CIN 存在為緩解; 宮頸組織病檢證實CIN 存在為未緩解。 病理診斷病變進展為CIN2 及其以上者, 根據(jù)患者意愿決定患者是否繼續(xù)觀察或手術(shù)治療。 若患者行宮頸錐切術(shù), 則自宮頸錐切術(shù)始隨診結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計分析, 檢驗水準為α =0.05。P＜0.05, 兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 分類資料的檢驗方法采用χ2檢驗及似然比檢驗法, 等級資料或部分計量資料采用Wilcoxon 秩和檢驗,作圖軟件采用GraphPad Prism 8, 其他計量資料采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

本研究共納入82 人, 其中TAF 組42 人, 對照組40 人。 納入時 (Visit 1) 所有患者均有細胞學(xué)、 陰道鏡Reid 評分和組織學(xué)評價結(jié)果。 患者基線資料均衡, 見表1。 總共有42 人口服 TAF, 結(jié)果分析時無1 例失訪或退出。

表1 研究對象基線資料

2.2 宮頸HR-HPV 感染清除情況

觀察期間無不良反應(yīng)發(fā)生。 治療結(jié)束時 (Visi 2)、 治療結(jié)束后3 個月 (Visit 3) 清除 HPV 感染的療效見表2。 兩個隨訪時間點, TAF 組的有效率分別為52.38% 和61.9%, 優(yōu)于對照組 (20.00%和30%), 兩組有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.259,P＜0.05;χ2=8.387,P＜ 0.05)。

表2 兩組患者Visit 2、 Visit 3 時HR-HPV 檢測比較

2.3 宮頸細胞學(xué)異常的緩解情況

Visit 2 時, TAF 組中 12 名 TCT 異常 (≥ASCUS) 患者 (總共18 名) 復(fù)查 TCT 正常; 對照組中4 名TCT 異常者 (總共18 名) 復(fù)查 TCT 正常,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=7.20,P＜0.05)。 Visit 3時, TAF 組、 對照組中各增加2 名患者復(fù)查 TCT正常, 緩解率分別為77.78%、 33.33%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=7.20,P＜0.05)。

表3 兩組患者中細胞學(xué)檢查異常者Visit 2、 Visit 3 時細胞學(xué)變化比較

2.4 陰道鏡Reid 評分變化情況

為更客觀評價患者宮頸外觀變化情況, 并減少不必要活檢, 采用陰道鏡Reid 評分。

比較不同時間點患者宮頸外觀變化情況。 入組時, TAF 組中, Reid 評分 0 ～2 分、 3 ～4 分和 5 ～ 8分的患者分別有26、 12 和4 名; 對照組中分別為24、 14 和 2 名。 Visit 3 時 (觀察開始 6 個月后)Reid 評分 0 ～2 分、 3 ～4 分和 5 ～8 分的患者分別有40、 2 和 0 名; 對照組中分別為 30、 10 和 0 名。 兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Wilcoxon W=1573.000,Z=-2.576,P＜0.05)。 見圖 1, Visit 3 時, TAF 組Reid 評分M±Q 為 (1.5±1.0), 與基線時差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=-4.017,P＜0.05, vs 2.5±1.0); 對照組不同時間點Reid 評分無差異 (P＞0.05)。

圖1 不同時間點治療組 (A, n=42) 及對照組 (B, n=40) 陰道鏡

2.5 組織學(xué)緩解情況

Visit 3 時, TAF 組中入組時 CIN1 患者 22 例,其中16 例患者復(fù)查宮頸組織病理學(xué)未見非典型增生細胞, 上皮結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常; 對照組中, 入組時 CIN1 者 20 例, 其中 7 例復(fù)查 CIN1 消退, 13 例CIN1 持續(xù)。 兩組緩解率分別為72.72%、 35.00%。差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=6.019,P＜0.05)。 見表4。

表4 治療結(jié)束后3 個月兩組中CIN1 患者組織學(xué)變化

2.6 安全性

治療、 隨訪期間無嚴重不良事件。 TAF 組1 例患者出現(xiàn)頭暈, 休息后緩解; 1 例患者出現(xiàn)嘔吐,復(fù)查血常規(guī)、 肝功能無明顯異常, 后自行緩解。未見嚴重或與治療無關(guān)的不良事件。 對照組無不適。 所有研究對象生命體征、 抽血結(jié)果無異常,未行其他特殊醫(yī)療干預(yù)。

3 討 論

據(jù)報道, HPV 16/18 陽性者1 年內(nèi)CIN1 的發(fā)生率約為9%, 其中7%的CIN1 一年內(nèi)發(fā)展為高級別病變。 有CIN 病史的婦女較健康婦女宮頸癌的發(fā)病率高20 倍[11]。 CIN1 無需立即治療, 但要密切隨訪, 可能增加患者的心理負擔及失訪率。CIN2 及其以上的治療措施主要是宮頸錐切術(shù)。 盡管80% ～95%的患者可有效清除病變組織, 但是可能破壞宮頸結(jié)構(gòu)而增加宮頸機能不全、 不孕、流產(chǎn)、 胎膜早破和早產(chǎn)等風險[12]。 另外, 部分人群愿意嘗試藥物治療持續(xù)性HPV 感染及其相關(guān)病變。 但目前尚無統(tǒng)一治療方案, 可采用藥物療法、物理治療 (如光動力療法[13]等) 和中藥治療 (如保婦康栓[14]、 二黃散[15]等)。 據(jù)報道[9,16], 咪喹莫特、 干擾素、 西多福韋等藥物治療有效。 治療持續(xù)性HR-HPV 感染的原理有改善宮頸局部微環(huán)境、 促進上皮細胞修復(fù)及廣譜抗病毒調(diào)節(jié)免疫等。但由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足、 生殖道局部不良反應(yīng)、物理治療需要專科醫(yī)師且設(shè)備昂貴, 中藥復(fù)方發(fā)揮作用的主要成分難以闡明等方面的局限性, 探索有效、 便捷、 成分明確的清除持續(xù)性 HR-HPV感染及改善HPV 相關(guān)病變的藥物具有臨床價值。

本研究用口服抗病毒藥物TAF 治療持續(xù)性HR-HPV 感染 3 個月, 治療結(jié)束后 3 個月隨訪,TAF 組的 HR-HPV 清除率分別為 52.38% 和61.9%, 優(yōu)于對照組 (20.00%和30%), 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2= 9.259,P＜ 0.05;χ2=8.387,P＜ 0.05)。 治療 3 個月 18 例細胞學(xué)異常者中12 例經(jīng)TCT 檢查治愈, 6 個月后共14 例細胞學(xué)恢復(fù)正常; 對照組3 個月后復(fù)查, 18 例細胞學(xué)異常者中有4 例復(fù)查示細胞學(xué)緩解, 6 個月時共6例細胞學(xué)緩解。 兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。 與既往報道中類似, 咪喹莫特治療HPV 感染清除率約為65%[17]。 但是局部使用咪喹莫特可出現(xiàn)分泌物異常等, 對陰道微生態(tài)的影響尚不明確。 報道顯示, 光動力療法治療后患者細胞學(xué)檢查緩解率為81.81% ～90.90%[10], 高于本研究中的細胞學(xué)緩解率, 可能與所選研究對象的HPV 型別差異有關(guān), 本研究中患者均來自婦科門診, 其研究中84.2%的患者診斷為外生殖器疣, 部分患者來自皮膚科。 本研究結(jié)果顯示TAF 可有效清除HR-HPV 感染, 改善宮頸細胞學(xué)異常, 但針對某一型別HR-HPV 抑或更廣譜尚需要進一步研究。

陰道鏡Reid 評分是最常用的、 相對客觀的陰道鏡評分系統(tǒng), RCI 和組織病理學(xué)之間有很好的相關(guān)性[18]。 包括醋白區(qū)顏色、 邊界、 血管、 碘染色四項評分, 每項 0 ～2 分, 計總分。 其中 0 ～2 分提示 CIN1 或上皮化生, 3 ～ 4 分提示 CIN1-CIN2, 5 ～8 分提示CIN2-CIN3。 隨訪結(jié)束時兩組間≥3 分病例數(shù)量之間存在明顯差異。 治療組患者的Reid 評分較基線時明顯降低, 對照組無明顯差異。 6 個月時藥物治療組CIN1 者中16 例 (共22 例) 經(jīng)宮頸活檢證實組織學(xué)恢復(fù)正常, 對照組中有7 例 (總共 20 例) 組織學(xué)改善, 兩組緩解率分別為72.72%、 35.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。 故采用陰道鏡Reid 評分方法得到的結(jié)論是TAF 可加速宮頸上皮內(nèi)瘤變組織學(xué)緩解。 既往有抗病毒藥促進宮頸HPV 清除、 修復(fù)宮頸上皮內(nèi)瘤變, 且對正常組織無副作用的報道。 Snoeck 等[19]的研究中納入15 例CIN3 患者, 給予1%西多福韋凝膠, 10 ～25 天后行宮頸錐切術(shù)并行HPV 檢測。結(jié)果顯示, 7 例患者組織學(xué)完全緩解, 表現(xiàn)為宮頸病變消失或上皮組織修復(fù), 其中4 例患者HPV 陰性, 3 例仍陽性。 1 例逆轉(zhuǎn)為 CIN1。 其中 5 例有限緩解病例, CIN2-3 上皮層病損消失, 但腺體處病損持續(xù)存在, 這 5 例 HPV 陽性。 2 例 CIN2-3 持續(xù)存在并累腺, HPV 陽性。 此研究中廣譜抗病毒藥治療HPV 轉(zhuǎn)陰率約為26.67%, 可能與研究對象的病變更嚴重、 樣本量較少有關(guān)。 西多福韋治療CIN2 +總有效率約為 60% ～86.67%[9,19]。 與本研究結(jié)果中的組織學(xué)緩解率類似。 由此可見, 口服抗病毒藥物TAF 在促進HR-HPV 轉(zhuǎn)陰及HPV 相關(guān)病變緩解上明顯優(yōu)于單純隨訪。 為未來研究中拓展TAF 的適用對象、 改進研究方法提供了新思路。

免疫因素中有助于HPV 感染清除的因素包括:Th1 型細胞因子, 如γ-干擾素升高; 免疫微環(huán)境中CD8/CD4 升高; 而與HPV 持續(xù)感染或進展有關(guān)的因素包括: Th2 型細胞因子, 如白細胞介素10 升高等[20]。 Yang 等[21]研究了 HPV 陰性和 HPV 陽性NILM、 CIN1-3 婦女宮頸的 T 細胞、 樹突狀細胞中程序性死亡蛋白 (PD-1) 和程序性死亡配體1(PD-L1) 的表達情況, 同時測定組織中細胞因子水平。 結(jié)果顯示細胞中PD-1 和PD-L1 的表達情況與HPV 正相關(guān), 且隨CIN 級別的增加而增加。 Th1細胞因子γ-干擾素降低和Th2 型白細胞介素10 升高與HR-HPV 感染和CIN 級別正相關(guān)。 提示持續(xù)性HR-HPV 感染和CIN 中細胞介導(dǎo)免疫受損, 其機制可能與PD-1 和PD-L1 表達升高有關(guān)。 另一方面, HBV、 HIV 及慢性淋巴細胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒 (LCMV) 感染后亦存在T 細胞功能耗竭,PD-1 表達升高。 且抑制 PD-1 可以誘導(dǎo) HIV、 LCMV 感染后T 細胞功能還原。 HBV 核苷酸類似物療法中往往會降低PD-1 表達, 增強抗HBV 免疫力[22]。 故推斷, 核苷酸類似物TAF 可能通過降低PD-1、 增強抗HPV 免疫力, 加速宮頸病變組織學(xué)緩解, 但需要進一步研究。

本研究亦存在局限性, 為單中心、 單盲、 小樣本臨床觀察, 僅使用單一劑量, 未行量效關(guān)系研究。 隨訪時間有限。 未對宮頸局部免疫因素深入探索。 未來將進一步改進研究方法、 優(yōu)化治療方案、 延長隨訪時間等。

口服富馬酸丙酚替諾福韋治療宮頸持續(xù)性高危型人乳頭瘤病毒安全、 有效, 給藥便捷、 經(jīng)濟,值得進一步探索其適用人群、 量效關(guān)系和作用機制。