肱動脈和股動脈采血法在消化道大出血患者中應用的隨機對照研究

張 揚，潘乾廣，樊超強，張立群，王益卓，錢 丹

1.陸軍軍醫大學第二附屬醫院檢驗科，重慶 400037；2.陸軍軍醫大學第一附屬醫院腎科血透室，重慶 400037；3.陸軍軍醫大學第二附屬醫院消化內科，重慶 400037

對于低血容量、外周血液循環衰竭的危重患者，動脈穿刺采血法是快速、準確獲得患者血氣、生化等指標以指導臨床診斷和治療的常用急救技術，其中股動脈、肱動脈、橈動脈采血法在臨床較為常用[1]。外周血液循環較差的患者橈動脈搏動通常較弱，不易穿刺，且痛感明顯；而股動脈搏動明顯，在臨床急救采血中最為常用，但股動脈位置較深，且與股靜脈、股神經位置接近，該處采血容易導致血腫，誤傷神經和靜脈，同時腹股溝部位暴露過大，需要仰臥、展腿等特殊體位，影響患者隱私保護；而作為腋動脈延續的肱動脈具有易穿刺和按壓止血的優點，同時采血不受體位和隱私的影響，患者在心理上更易接受，但經肱動脈、股動脈采血在危急重癥患者中臨床效果比較的研究較少[2-3]，影響了肱動脈采血法的臨床應用。本文以急性消化道大出血患者為研究對象，采用隨機對照試驗方案，與股動脈采血法進行比較，較全面地評價了肱動脈采血法的臨床效果，以期為肱動脈采血法的臨床應用提供循證醫學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年10月在陸軍軍醫大學第二附屬醫院消化科住院治療的急性消化道大出血患者98例，其中男57例，女41例；年齡30～85歲，平均(50.15±12.75)歲。納入標準：(1)參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[4]，明確診斷為消化道大出血的患者；(2)臨床評估患者急性出血量在1 000 mL以上；(3)外周血液循環衰竭，外周靜脈不易采集血液標本；(4)一次性血液標本采血量均超過15 mL。排除標準：(1)排除合并精神性疾病患者；(2)家屬和患者本人不愿意合作者。本研究已通過陸軍軍醫大學第二附屬醫院倫理委員會倫理審核(編號2019XLC1008)。

1.2方法

1.2.1隨機分組方法及隱匿 對符合納入與排除標準的急性消化道大出血患者由專人提前采用SPSS20.0軟件生成隨機數字，并按照肱動脈采血組和股動脈采血組標本量為1∶1的比例隨機分為2組，每組49例，采用不透明信封對隨機分組結果進行隱匿，每納入1例患者，拆開信封確定該例患者分組信息。

1.2.2采血方法 為避免采血護師的操作技術導致不同部位采血效果的影響，選擇臨床經驗豐富，技術相當的護師1和護師2進行采血操作，當符合納入與排除標準的急性消化道大出血患者入組后，采用拋硬幣的方法隨機從護師1和護師2中選擇1名護師，按照規范進行采血操作。具體采血方法如下，肱動脈采血組：患者取仰臥位，手臂外展外旋，一般選擇右側上肢，與腋中線成60°～90°，充分暴露肱動脈搏動區域。操作者位于穿刺區右側，以左手食指和中指在肘關節內側處摸及肱動脈搏動，穿刺時注意進針角度與手臂縱軸線一致，勿將針頭刺向內側，避免損傷正中神經引起疼痛[5-7]。穿刺點在肱動脈搏動中下方0.5～1.0 cm處定位。消毒后待干，準備一次性真空靜脈采血針，再次查對并確認真空采血試管上的患者條碼信息，用一次性真空靜脈采血針以30°～45°斜刺進針進入皮下，針栓處回流鮮紅色的血液時插入真空采血試管，保持其密閉性。股動脈采血組：采血方法同股動脈血氣標本采集法。用空針垂直進針行股動脈穿刺采血，針栓乳頭處見回血后抽取足夠血液標本，經針頭排除氣泡，并將針頭刺入橡皮塞內，輕輕轉動注射器，使血液與針筒內肝素液混勻，立即送檢[8]。

1.2.3指標收集 自行設計患者信息記錄表，由專門1名護師進行信息填寫。記錄信息主要包括：(1)患者年齡、性別、身高、體質量；(2)臨床診斷、失血原因及失血量；(3)患者采血疼痛感；(4)采血量、采血時間、是否一次性穿刺成功、標本是否合格、穿刺不良反應發生等情況。其中采血時間是指從開始穿刺準備到完成穿刺和采血所需時間(不包括按壓止血時間)；一次性穿刺成功是指穿刺1次無退針，并采集合格的血液標本；標本合格是指采血量達到檢驗指標檢測最低要求，且無凝集。不良反應是指穿刺采血后出現皮下青紫、皮下血腫、穿刺點感染、誤穿靜脈中的任何一項及多項。

2 結 果

2.12組一般情況比較 2組患者的年齡﹑性別、出血原因、心率、血壓和采血量等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.22組臨床采血效果比較 肱動脈采血組一次性穿刺成功率和標本合格率分別為95.92%和91.84%，均高于股動脈采血組的79.59%和65.31%，差異有統計學意義(P<0.05)；肱動脈采血組的采血時間短于股動脈采血組，不良反應和采血輕度、重度疼痛感發生率均低于股動脈采血組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組臨床采血效果比較

3 討 論

急性消化道大出血等低血容量患者由于病情危重，需定期采血進行生化檢驗，為下階段有效治療方案的制訂提供依據。但對于那些重癥和病情需要長期監測的患者，需要反復采血，對患者造成的不良刺激較為明顯，一定程度上增加了患者的失血量，影響患者的預后及生活質量[9]。因此，此類患者在臨床中需要找出效果最佳的生化檢驗方式，尋找一種更易操作和有效的部位進行采血，對患者的及時診斷和救治有重要意義。

有研究顯示，利用動脈血對患者開展生化檢驗，檢測結果與靜脈血比較差異無統計學意義(P<0.05)[10-11]。本研究采用隨機對照試驗方案，以急性消化道大出血患者為研究對象，以股動脈采血方案為對照，突顯了在臨床采血過程中使用肱動脈采血法的優勢。本研究中肱動脈采血組的一次性穿刺成功率、標本合格率均優于股動脈采血組，且不良反應和采血輕度、重度疼痛感發生率均低于對照組(P<0.05)。在實施過程中，采用隨機選擇操作護師等質量控制措施，有效避免了護師操作不當對檢驗結果的影響，所有入組患者均嚴格按照隨機分組結果完成相應采血并納入分析，因此本研究結果較為可靠，進一步豐富了肱動脈采血法在急性消化道大出血患者中應用的臨床證據。

就臨床實際操作而言，肱動脈血液標本采集的應用范圍不如股動脈血液標本采集應用廣。主要因為肱動脈血管不如股動脈血管血流豐富、有特點，尤其在外周血液循環嚴重衰竭的情況下，股動脈整體采血成功率高而被廣泛應用于臨床救治，但由于采集血樣穿刺的要求高等原因常影響一次性穿刺成功率[12]，反復穿刺易導致血液標本采集不暢，以及形成血腫等的風險較大[13]。其次，股動脈血液標本采集要求患者保持平臥姿勢并將行穿刺的肢體外展，這種姿勢由于容易暴露患者的隱私部位，且該部位不易壓迫，常讓患者和家屬覺得難堪，無形增加了患者及家屬的心理壓力[14-15]，導致采血時患者依從性較差，大大增加了穿刺時失誤的發生率[16]。相對于股動脈采血，進行肱動脈穿刺采血時僅要求患者露出手臂，不涉及隱私部位，易于操作且患者的接受度較高。

本研究結果顯示，在急性消化道大出血患者中肱動脈一次性穿刺成功率為95.92%，高于股動脈的79.59%(P<0.05)，與相關研究結果類似[17]。由于股動脈位置較深不容易壓迫止血，且與股靜脈毗鄰，容易出現動脈采血不良反應，股動脈穿刺點出血形成淤斑和血腫的概率為11.21%～47.4%，誤穿靜脈的概率接近20%[18]。本研究中，2組患者僅出現皮下青紫、皮下血腫不良反應，無誤穿靜脈發生，股動脈不良反應發生率為22.45%，與研究報道接近[19-21]，但高于肱動脈采血組的8.16%(P<0.05)，并且股動脈采血組采血時間長于肱動脈采血組，采血輕度、重度疼痛感發生率高于肱動脈采血組(P<0.05)，這些結果提示，肱動脈采血法的整體臨床效果明顯優于股動脈采血法。因此肱動脈采血法在血容量尚可的臨床危急重癥患者中是可行的，且具有一定臨床應用價值。