1例膽道隱球菌感染的分析

孔美娟，劉家云，徐修禮，周 柯，周 磊，楊玉琪

空軍軍醫大學西京醫院檢驗科，陜西西安 710032

隱球菌病是由隱球菌所引起的一種亞急性或慢性真菌病，隱球菌是一種條件致病菌。當患者免疫力低下時可以侵犯人體任何組織和臟器，最常見的感染部位是中樞神經系統，其次為肺部和皮膚。發生于膽道系統的隱球菌感染較為少見[1]。本文報道分析1例以“梗阻性黃疸和肝門部膽管狹窄”為主要表現的膽道隱球菌病，以期提高臨床醫生對該類疾病的認識。

1 臨床資料

1.1現病史 患者女，61歲，職業農民(10余年前從事調味料批發)，于2個月前無明顯誘因出現皮膚鞏膜黃染，尿色深黃，伴有乏力、食欲不振、皮膚瘙癢，無腹痛、腹脹，無畏寒、發熱，無嘔吐，無胸悶、胸痛，無便血、嘔血。于2019年11月1日就診于陜西省人民醫院，診斷考慮：(1)原發性硬化性膽管炎；(2)十二指腸球部多發潰瘍；(3)低蛋白血癥。給予利膽、保肝等治療，癥狀易反復。于2019年12月17日在西安交通大學第二附屬醫院行腹部CT顯示：(1)膽總管管壁增厚，高位膽道梗阻；(2)肝左外葉囊腫。為進一步診治來本院就診，門診以“梗阻性黃疸”收治入院。患者發病以來，其精神、睡眠一般，食欲欠佳，大便正常，小便黃，體質量較前下降約5 kg，體質量指數22.4 kg/m2。

1.2既往史 患者30余年前因急性闌尾炎行闌尾切除術；自訴支氣管哮喘病史30余年，間斷出現胸悶、喘息，長期院外予以沙美特洛替卡松粉吸入劑控制；20余年前因子宮肌瘤行子宮切除術；10年前因膽囊結石行腹腔鏡下膽囊切除術；否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認食物、藥物過敏史，有輸血史。

1.3體格檢查 體溫36.4 ℃，脈搏66次/分，呼吸18次/分，血壓103/68 mm Hg。發育正常，營養中等，正常面容，神志清楚，全身皮膚黏膜黃染，無皮疹，全身淺表淋巴結未觸及異常腫大，鞏膜黃染，扁桃體未見腫大，甲狀腺未見腫大。雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音正常。

1.4影像學檢查 入院后胸腹部CT示：(1)胸部CT掃描未見明確病變；(2)膽囊術后缺如，膽總管管壁增厚，肝內外膽管擴張。胰膽管成像(MRCP)示：(1)肝門區膽管結構不清，肝外膽管壁彌漫病變并管腔形態迂曲；(2)肝囊腫。

1.5輔助檢查 白細胞計數10.82×109/L，中性粒細胞絕對值8.11×109/L，紅細胞計數3.71×1012/L，血紅蛋白113 g/L，血小板計數302×109/L；尿膽紅素定性3+；丙氨酸氨基轉移酶(ALT)53 IU/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)54 IU/L，總膽紅素412.7 μmol/L，直接膽紅素334.7 μmol/L，間接膽紅素78.0 μmol/L堿性磷酸酶225 IU/L；糖類抗原(CA)199 8 358 U/mL，自身免疫性肝病抗體、抗中性粒細胞胞質抗體檢測均陰性；術前感染4項篩查(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒和人類免疫缺陷病毒)均陰性；凝血功能檢測基本正常。

2 分 析

患者為老年女性，免疫力正常且無嚴重基礎疾病，主因皮膚鞏膜黃染起病，結合實驗室檢查初步考慮為梗阻性黃疸，腹部CT及MRCP提示肝門部膽管占位，且CA199水平明顯升高，不除外膽管癌可能。入院后第3天行內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)加膽管引流術，術中可見主乳頭開口無異常，選擇性膽管插管困難，導絲進入胰管2次，造影可見肝門部膽管截斷性狹窄，無共同段，為Bismuth Ⅳ型，不排除硬化性膽管炎。于此狹窄處取活檢2塊，術后病理結果顯示：黏膜慢性炎伴急性活動及表面糜爛，纖維組織內見較多球形小體，見圖1。過碘酸雪夫染色(+)，六銨銀染色(+)，免疫組化CD163(-)，CD68(+)，結合特殊染色及免疫組化結果支持隱球菌感染。血清半乳甘露聚糖0.21 μg/L，血清1，3-β，D葡聚糖<10 pg/mL，血清隱球菌抗原檢測陽性，隱球菌抗原凝集滴度為1∶2 560，患者隱球菌感染診斷明確。送檢血培養結果回報陰性，是否為血行播散尚不明確。

圖1 肝門部膽管組織病理圖

3 討 論

隱球菌存在于土壤和鴿糞中，在其感染傳播的過程中，鴿糞被認為是最重要的傳染源。侵入人體的隱球菌能否致病取決于隱球菌的致病能力和機體的免疫力，免疫功能正常的患者，感染后出現遲發性變態反應，病理改變較為局限；而免疫功能低下者，尤其是合并艾滋病者，炎性反應雖然輕，但感染常呈多灶性。在艾滋病患者中，隱球菌的感染率可達30%；在免疫抑制患者中，隱球菌的感染率為5%～10%[2]；而在免疫功能正常的人群中，隱球菌的感染率極低[3]。本病例隱球菌感染局限于膽道系統，臨床罕見，且起病隱匿，除提示梗阻性黃疸外無其他特異性臨床表現，因此診斷較為困難，易誤診為膽管癌或原發性硬化性膽管炎。以往相關研究報道膽道隱球菌病的確診大多依賴于術后組織病理活檢結果[4-6]；也有報道通過經皮經肝膽管引流取得膽汁進行培養而確診膽道隱球菌病[7]；KUMAR等[1]認為肝膽系統隱球菌病的發生可能是門靜脈隱球菌血癥入肝所導致；CAI等[8]研究報道幼時隱球菌潛伏性感染，而成年后被重新激活呈現罕見的膽道隱球菌病；ZHOU等[9]分析報道兒童膽道隱球菌病會出現嗜酸性粒細胞計數和IgE水平升高。筆者查閱相關研究中的膽道隱球菌病的初始診斷基本都不明確，患者未能及時準確地接受抗隱球菌治療而延誤病情。因此，當出現不明原因的肝膽系統疾病時，臨床醫生應高度懷疑其他罕見的非特異性膽道炎癥原因。