青海省人民政府辦公廳關于印發青海省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知

青政辦〔2021〕79號

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

《青海省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》已經省政府第91次常務會議審議通過，現印發給你們，請結合實際認真貫徹執行。

青海省人民政府辦公廳

2021年11月4日

青海省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法

第一章 總則

第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）精神，結合我省實際，制定本實施辦法。

第二條本辦法適用于參加我省職工醫保的職工（含退休、退職人員）以及參加職工醫保的靈活就業人員。

第三條本辦法所稱職工醫保門診共濟保障機制包括職工醫保普通門診費用統籌（以下簡稱普通門診）、職工醫保門診慢性病特殊病費用統籌（以下簡稱門診慢特病）、基本醫療保險門診特殊藥品使用（以下簡稱特殊藥品）、職工醫保個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。

第四條全省統一職工醫保門診共濟保障政策。

第五條遵循的基本原則：

（一）堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。

（二）堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接，逐步實現改革目標。

（三）堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。

（四）堅持因地制宜，在整體設計基礎上，從省情實際出發，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

第二章 普通門診

第六條參保人員一個自然年度內在定點醫療機構門診就醫和定點零售藥店購藥發生的政策范圍內的費用，由統籌基金按以下規定支付：

（一）普通門診待遇不設起付標準。

（二）普通門診每人每年最高支付限額：4.2%、4.5%繳費人員500元；6%、6.5%繳費人員1200元；10%繳費人員2000元。

2021年普通門診費用由個人賬戶予以保障；2022年按以上最高支付限額標準的50%支付；2023年起按以上最高支付限額標準支付。

（三）普通門診支付比例：在三級定點醫療機構就醫的，在職職工支付比例為50%，退休人員支付比例為60%；在二級及以下定點醫療機構就醫和定點零售藥店購藥的，在職職工支付比例為60%，退休人員支付比例為70%。

第七條普通門診政策隨經濟社會發展，基金運行情況進行動態調整。

第八條參保人員在定點醫療機構門診就醫和定點零售藥店購藥發生的普通門診費用跨省直接結算時，執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等按本規定執行。

第九條參保人員省外就醫未直接結算的，在當地定點醫療機構門診就醫和定點零售藥店購藥發生的普通門診費用，可憑相關資料到參保地醫保經辦機構報銷，執行參保地目錄和支付政策。

第十條參保人員享受普通門診和門診慢特病待遇有交叉時，優先享受門診慢特病待遇。住院期間不再享受普通門診和門診慢特病待遇。

第三章 門診慢特病

第十一條門診慢特病政策繼續按省醫保局、省衛生健康委印發的《關于進一步完善基本醫療保險門診特殊病慢性病政策的通知》（青醫保局發〔2020〕164號）執行，并結合統籌基金運行情況，逐步拓展門診慢特病病種范圍。

第十二條逐步將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

第十三條不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

第四章 特殊藥品

第十四條醫保特殊藥品指國家談判藥品和《青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》中抗腫瘤靶向藥品，并實施動態調整。

第十五條特殊藥品實行定醫療機構、定責任醫師和定零售藥店的“三定”管理。

第十六條參保患者在定點醫療機構門診使用或定點零售藥店購買的特殊藥品費用，按開具處方責任醫師所在定點醫療機構相應級別的住院政策規定納入醫保統籌基金報付，不設起付線。

第十七條推進特殊藥品通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道供應保障的“雙通道”管理機制，提高談判藥品的可及性。

第十八條門診慢特病用藥與特殊藥品有交叉時，執行特殊藥品政策。特殊藥品門診與住院政策不得同時享受。

第五章 個人賬戶計入

第十九條在職職工個人繳納的2%全部計入本人個人賬戶。

第二十條統賬結合繳費的在職職工由單位繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶的額度，以及參加職工醫保的靈活就業人員由統籌基金計入個人賬戶的額度，按以下規定執行：

（一） 2021年，按原政策規定計入個人賬戶。

（二）2022年，按原政策規定的50%計入個人賬戶。

（三）2023年起，不再計入個人賬戶，全部計入統籌基金。

第二十一條退休人員由統籌基金計入個人賬戶的具體比例：

（一）2021年，按原政策規定計入個人賬戶。

（二） 2022年，按原政策規定的50%計入個人賬戶。

（三）2023年起，退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2021年全省基本養老金平均水平的2%。

第二十二條調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

第六章 個人賬戶使用范圍

第二十三條個人賬戶可以用于本人及其配偶、父母和子女的醫療保障。

第二十四條個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

第二十五條個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

第二十六條個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險和職工大額醫療費用補助的個人繳費。

第二十七條個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第七章 個人賬戶使用管理

第二十八條個人賬戶是為參保人員設立的醫療保險專用賬戶，用于記錄、存儲個人賬戶基金。

第二十九條個人賬戶按照《財政部關于印發〈社會保險基金財務制度〉的通知》（財社〔2017〕144號）有關規定計息。個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

第三十條個人賬戶由統籌地區醫保經辦機構單獨列賬，單獨核算，實行收支兩條線管理，做好收支信息統計。

第三十一條各統籌地區不得擅自開通個人賬戶提現功能。參保人員因出國定居、死亡等特殊原因，經申請可將個人賬戶基金劃轉給個人或繼承人。

第三十二條參保人員跨統籌地區流動就業的，個人賬戶原則上隨其醫療保險關系轉移劃轉。

第三十三條參保人員終止醫保關系的，用人單位或管理單位須及時向醫保經辦機構申報，逾期造成個人賬戶基金損失的，由用人單位或管理單位承擔。

第三十四條參保人員可根據家庭成員的醫療需求，申請設立（變更、取消）家庭成員共享個人賬戶，建立共濟關系。具體經辦規程由省級醫保經辦部門另行制定。

第八章 服務管理

第三十五條將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

第三十六條完善與門診共濟保障相適應的付費機制：

（一）對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合的辦法。

（二）對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。

（三）對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

（四）科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第三十七條探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

第三十八條通過完善門診慢特病管理措施，做實家庭醫生簽約服務，規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診，促進有序就醫格局形成，協同推動基層醫療服務體系建設。

第三十九條完善定點醫藥機構協議管理，將門診醫療服務納入協議管理內容。

第四十條加快全國統一的醫療保障信息平臺在全省落地應用，全面實現門診費用異地就醫直接結算。

第九章 監督管理

第四十一條不斷健全完善醫保管理和服務，創新醫療保障制度運行機制，有效引導醫療資源進一步合理利用，確保基金穩健運行，有效發揮醫療保障功能。

第四十二條嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。

第四十三條建立健全對個人賬戶基金全過程動態管理機制，加強對個人賬戶基金支出、結算等關鍵環節的審核。

第四十四條加強對定點醫療機構醫保基金合理使用的監督管理，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

第四十五條建立健全基金安全防控機制，確保基金穩健可持續運行。不斷創新門診就醫和服務管理，健全醫療服務監控、分析和考核體系，積極引導定點醫療機構規范提供醫療服務。

第十章 附則

第四十六條本實施辦法由省醫保局負責解釋。

第四十七條本實施辦法自2021年12月1日起實施。