西寧市人民政府辦公室關于印發西寧市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案的通知

寧政辦〔2021〕82號

各縣、區人民政府，市政府各局、委、辦：

現將《西寧市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》印發給你們，請結合工作實際，認真抓好貫徹落實。

西寧市人民政府辦公室

2021年11月22日

西寧市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案

為加快推進我市醫療保障基金（以下簡稱“醫保基金”）監管制度體系改革，全面提升醫保基金監管能力，嚴守基金安全紅線，根據國務院辦公廳印發的《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、省政府辦公廳印發的《青海省推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（青政辦〔2021〕43號）精神，制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅決落實黨中央國務院決策部署和省委省政府、市委市政府工作要求，加快構建全領域、全流程基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我市醫療保障制度健康持續發展。

二、主要目標

到2025年，基本建成與醫療保障制度相匹配的基金監管制度體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查審核、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，推進我市醫療保障事業健康可持續發展。

三、工作任務

（一）明確職責，健全多層次的基金監管責任體系

1．完善黨建工作機制。堅持和加強黨的全面領導，不斷完善我市醫保黨建工作領導體制和工作機制。加強衛生健康部門、市場監管部門、醫療保障部門、定點醫藥機構黨組織建設，充分發揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，筑牢監管底線。完善公立定點醫療機構領導班子和領導人員，特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責。推進社會辦醫藥機構黨組織建設，建立健全社會辦醫藥機構黨建工作管理體制，堅持黨的建設與醫保基金監管同步推進。（責任單位：市衛生健康委，市市場監管局、市醫保局、各縣區政府）

2．強化政府監管責任。壓實縣區政府屬地管理責任和監管職責，充分發揮政府在法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，健全完善由市政府分管領導為召集人，市醫保局、市公安局、市財政局、市衛生健康委、市審計局、市稅務局、市市場監管局、各縣區政府參加的聯席會議制度，加強協調聯動，信息共享。開展基金監管及重大案件查處工作，強化醫療保障部門基金監管主體責任，落實相關部門協同監管責任。（責任單位：各縣區政府）

3．壓實定點醫藥機構責任。明確定點醫藥機構負責人為落實本機構基金監管工作第一責任人。定點醫藥機構應當建立醫?；鹗褂脙炔抗芾碇贫龋蓪ｉT機構或專（兼）職人員負責醫?；鹗褂霉芾砉ぷ?，建立健全考核評價體系。組織開展醫保基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫?；鹗褂们闆r，及時糾正醫保基金使用不規范行為。積極支持和推進醫藥衛生行業組織發展，充分發揮其在制定行業標準、規范執業行為和促進行業自律方面的優勢和作用。定點醫藥機構要自覺履行行業自律公約，接受醫保監管和社會監督。（責任單位：市醫保局，市衛生健康委、市市場監管局）

（二）創新方式，健全嚴密有力的基金監管制度體系

4．健全基金監督檢查制度。完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。統籌市、縣二級監管力量，明確檢查對象、重點、內容、程序及處罰標準，規范啟動檢查條件、檢查方式和工作流程，多形式開展監督檢查。完善抽查清單、健全檢查人員名錄庫。規范執法權限、程序和處罰標準。推行“雙隨機、一公開”監管，隨機抽取檢查對象、選派執法檢查人員、及時向社會公開檢查情況。（責任單位：市醫保局，市衛生健康委、市市場監管局、各縣區政府）

5．實施全面智能監控制度。依托國家及全省統一的醫保智能審核監控系統，加強醫保大數據應用和部門間信息交換，實現醫保信息管理系統與定點醫藥機構信息系統互聯互通。建立事前提醒預防、事中監管控制、事后核查追責的全流程監管體系。對定點零售藥店全面實施“云藥店”網絡智能監控，有效規范零售藥店經營行為。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則。推進異地就醫、購藥即時線上結算。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。實現以大數據應用為基礎，全方位、全流程、全環節智能監控。（責任單位：市醫保局，市衛生健康委、市市場監管局）

6．健全綜合監管機制。完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管機制。推進信息共享和互聯互通，健全協同執法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規規定和職責權限，對有關單位和個人從嚴從重處理。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查、執業藥師管理、規范藥品經營行為。審計機關負責加強醫?；鸨O管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。（責任單位：市醫保局，市公安局、市審計局、市衛生健康委、市市場監管局）

7．完善社會監督制度。建立信息披露制度，定期向社會公告醫?；鹗杖?、支出和結余情況，醫保目錄及醫療服務價格等信息，定點醫療機構向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。完善醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。完善舉報獎勵辦法，進一步拓展暢通舉報電話、來信來訪等投訴舉報渠道，規范舉報處理流程，實行舉報查實必獎，及時足額兌現獎勵政策，加強舉報人隱私保護。舉報獎勵經費列入同級財政預算予以保障。鼓勵新聞媒體監督，通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。

（責任單位：市醫保局，市財政局、市衛生健康委、市市場監管局、市稅務局、各縣區政府）

8．建立信用管理制度。依托國家及全省統一的醫保信息系統，建立醫保領域信用管理制度，開展醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價和積分管理，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點醫藥機構協議管理等相結合，加強對誠信行為的鼓勵和對失信行為的懲戒。依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒，將有關信息通過“信用中國（青海西寧）”網站和青海醫保信息系統集中向社會公示。

（責任單位：市醫保局，市社會信用體系建設領導小組成員單位）

（三）多措并舉，協同全面推進醫?；鸨O管

9．開展醫保領域專項整治。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴厲查處欺詐騙保行為。加強行政監督，規范醫保經辦行為。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，依照聯合懲戒相關規定實施處罰；對情節特別嚴重的，由衛生健康、市場監管部門依法作出停業整頓、吊銷執業（營業）資格、從業限制等處罰；對涉嫌犯罪的，移交司法機關追究刑事責任。（責任單位：市醫保局，市衛生健康委、市公安局、市市場監管局、各縣區政府）

10．加大經辦協議管理力度。采取集體談判協商機制同定點醫藥機構簽訂協議，不斷完善協議內容，將定點醫藥機構遵守法律法規、落實醫療保障政策、財務管理制度等納入定點醫藥機構的協議內容。完善定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量、財務管理及費用控制等指標與考核評價。健全完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。運用綜合手段強化基金支出的審查、稽核，建立基金績效考核機制，從源頭加強醫保基金監管。（責任單位：市醫保局，市衛生健康委）

11．開展醫?；痫w行檢查。在不事先告知的情況下，市級醫療保障部門應當對定點醫療機構醫保基金使用情況開展飛行檢查。各縣區醫保部門積極主動配合市級醫保部門，落實飛行檢查后續處理工作。通過飛行檢查，實現對定點醫療機構和參保人員欺詐騙保行為的高壓態勢，形成醫?；鸨O管示范效應。各級衛生健康部門要積極參與醫?；痫w行檢查，不斷規范醫療行為。（責任單位：市醫保局，市衛生健康委、各縣區政府）

12．推進政府購買基金監管服務。借助社會力量，有效開展基金監管。通過政府購買服務方式，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管。定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估。通過建立和完善政府購買服務制度，提升監管的專業性、精準性、效益性，筑牢基金監管防線。服務費用列入同級財政預算予以保障。（責任單位：市醫保局，市財政局、各縣區政府）

13．以DRG改革推進定點醫療機構主動控費。推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點改革。在醫保基金總額預算“以收定支、收支平衡、略有結余”的基礎上，推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制，合理控制醫療費用增長。建立健全公開平等的談判協商機制、合理適度的激勵機制和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線，提升醫?？茖W化、精細化、信息化管理服務水平。（責任單位：市醫保局，各縣區政府）

14．落實醫?；疬\行分析制度。加強對醫保基金風險的識別、研判、預警和處理，健全醫?；疬\行分析機制。每年在全市開展不少于2次的醫保基金安全評估工作，加強醫?；鹂冃Ч芾?，牢固樹立績效觀念，積極開展基金管理綜合績效評價工作，落實績效管理責任，強化績效評價結果應用，建立科學、合理的基金績效評價管理體系，提升基金使用效益。（責任單位：市醫保局，市財政局、市稅務局）

15．持續推進藥品、醫用耗材集中帶量采購改革落地。加大對集中帶量采購中選藥品采購和使用情況的監督，加強對采購平臺交易各環節的監管，實行集中帶量采購中選藥品及醫用耗材費用由醫保部門與醫藥企業直接結算。集中帶量采購產生的醫保結余資金，經考核合格后，按一定比例獎補給市屬公立醫療機構。引導市屬公立醫療機構規范使用藥品和醫用耗材，督促市屬公立醫療機構嚴格執行藥品、醫用耗材線上采購，鼓勵定點社會辦醫療機構和定點零售藥店自愿參與。（責任單位：市醫保局，市衛生健康委、市財政局、市市場監管局）

16．統籌推進醫療保障相關制度改革。深化醫保支付方式改革，嚴格總額控費管理，積極推行按病組（種）付費和按床日付費、人頭付費改革，控制住院次均費用不合理增長。建立醫保待遇和醫保政務服務清單，統一待遇標準和經辦服務流程，明確基本保障內涵，厘清待遇支付邊界。強化統籌地區基金監管主體責任，優化監管工作基礎。深化醫藥服務供給側改革，加快推進公立醫院綜合改革，進一步規范醫療機構檢查檢驗服務，降低檢查檢驗費用，建立醫療服務價格動態調整機制，科學合理調整醫療服務價格，增強醫療機構自我發展能力。（責任單位：市醫保局，市衛生健康委、市財政局、市市場監管局、各縣區政府）

17．加強醫保基金監督檢查能力保障。建立健全基金監管執法體系，加強醫保基金檢查能力建設，加強監管隊伍建設及人員法治培訓，強化技術手段。理順醫保行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接，建立健全經辦機構內控制度，強化內部權力制約制衡機制，壓實經辦機構協議管理、費用監控、稽核審查等工作責任。（責任單位：市醫保局，各縣區政府）

18．強化醫?；鸨O管執紀監督。建立健全醫療保障部門向紀檢監察機關問題線索移交、信息反饋、聯合辦案等工作機制，嚴肅查處欺詐騙保行為。對涉及公立醫療機構和公職人員涉嫌欺詐騙取醫?；鸬膯栴}線索，及時移交同級紀檢監察機關“一案雙查”。對醫療保障部門監管不到位，有案不查、有問題線索不移交等失職瀆職行為，以及內外勾結、為違規定點醫療機構充當“保護傘”等違紀違法行為，嚴肅追責問責。（責任單位：市醫保局，市衛生健康委、各縣區政府）

四、工作要求

19．加強組織領導。各級人民政府要充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性，加強領導、統一部署、協調推進。醫療保障部門要將醫保基金安全工作作為當前醫保工作的首要職責，切實履行醫保監管主體責任，相關部門依法履行相應職責，要加強信息互通，實現聯動響應，推進綜合監管工作協同發展，一體推進醫?；鸨O管。

20．建立工作機制。各級人民政府要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。要強化責任擔當，積極主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

21．積極宣傳引導。各地各部門要大力宣傳加強醫?；鸨O管的重大意義，結合實際，創新監管方式方法。動員社會各方共同推進監管體系改革，營造全社會重視、關心和支持改革的良好氛圍。要加強輿論引導，及時發布打擊欺詐騙保成果，宣傳先進典型，引導相關機構和參保人增強法治意識，自覺維護醫?；鸢踩?/p>

本方案自2021年12月1日起施行，有效期至2026年11月30日。