商保在多層次醫(yī)保體系中的定位與作用

■文／戴偉

中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中強(qiáng)調(diào)：要建成包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系。2020 年12 月，李克強(qiáng)總理在國務(wù)院常務(wù)會議上明確提出，要加快發(fā)展商業(yè)健康保險，促進(jìn)開發(fā)適應(yīng)廣大老齡群體需要的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。商業(yè)健康保險的推進(jìn)，對緩解基本醫(yī)療保險改革的壓力，促進(jìn)“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略具有重要的意義。

多層次的醫(yī)療保障體系包括5 個層級。第一層是作為主體層的基本醫(yī)療保險制度，針對有繳費(fèi)能力的職工和居民建立社會醫(yī)療保險，滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，體現(xiàn)社會的公平性。第二層是國家財政兜底的醫(yī)療救助制度，針對困難群體的醫(yī)療需求給予資助，體現(xiàn)政府的責(zé)任。第三層是由政府或企業(yè)及個人籌資建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險，如職工大額醫(yī)保、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保等，解決基本醫(yī)保不充分的問題。第四層是商業(yè)健康保險，是針對有支付能力和更高醫(yī)療需求的人員設(shè)計的保險產(chǎn)品，體現(xiàn)個體健康需求的多樣性和差異性。第五層是慈善和公益事業(yè)，通過社會力量來解決極端困難人群的醫(yī)療需求，發(fā)揮社會多元共治的功能。

目前，在全國范圍內(nèi)推行的商業(yè)健康保險有“普惠險”和“惠民保”等近100種產(chǎn)品。全國已有23個省份、80 個城市、6000 萬人購買了這類保險。部分地方政府和醫(yī)保部門積極支持，但有一點必須明確，雖然這類保險冠以“惠民”“普惠”等字眼，且不排斥既往病史和不進(jìn)行參保對象的選擇，但仍然屬于遵從市場機(jī)制運(yùn)行的商業(yè)保險制度，盈利是其終極訴求和目標(biāo)。政府和醫(yī)保部門可以鼓勵和引導(dǎo)，但不能有強(qiáng)制要求，參保人可依據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)條件和需求自行判斷和理性購買。

商業(yè)健康保險作為我國的一種新型保險制度，基本原則是不能與現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度相沖突。基本醫(yī)療保障制度規(guī)定，基本醫(yī)療費(fèi)用由政府或企業(yè)、個人共同負(fù)擔(dān)。其中，政策范圍內(nèi)的個人自付部分體現(xiàn)了個人的費(fèi)用意識和健康責(zé)任，商保不能滲入，否則個人負(fù)擔(dān)太少或接近于免費(fèi)醫(yī)療，會導(dǎo)致過度醫(yī)療消費(fèi)。商業(yè)健康保險可將基本醫(yī)保政策范圍外的費(fèi)用納入保障范圍，提高參保人待遇水平，也可在基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、大額（大病）醫(yī)保三重保障之外設(shè)計產(chǎn)品，如針對罕見病、重癥疾病、特殊人群的需求，以及滿足老齡人群的長期護(hù)理、康復(fù)等方面的更高層次需求。

目前，商業(yè)健康保險發(fā)展的市場環(huán)境基本成熟。保險公司自主定價機(jī)制、參保人自主選擇和多方參與，形成了競爭機(jī)制。且醫(yī)保基金中的個人賬戶累計結(jié)余達(dá)1 萬億元之多，活化個人賬戶，允許使用個人賬戶資金為個人及親屬購買商業(yè)健康保險，有效發(fā)揮個人賬戶在醫(yī)保共濟(jì)中的作用，成為醫(yī)保部門的理性選擇。

政府鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展時，主要應(yīng)從宏觀政策層面和培養(yǎng)市場環(huán)境著手。首先要厘清基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的責(zé)任邊界，為商業(yè)健康保險在開展基本醫(yī)保之外的差異性保障方面提供政策支持。其次是為商保機(jī)構(gòu)開放信息數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門將已脫敏的實時醫(yī)保數(shù)據(jù)共享給商保機(jī)構(gòu)，為其在產(chǎn)品設(shè)計、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平精算等方面給予支持。再次是優(yōu)化公共服務(wù)和提升經(jīng)辦服務(wù)能力，圍繞參保人員方便就醫(yī)、快捷報銷，全面推進(jìn)核保、理賠、支付等事項的“一事聯(lián)辦”，醫(yī)保部門與商保公司信息系統(tǒng)要有效對接，確保參保人門診及住院醫(yī)療費(fèi)用能“一站式結(jié)算”。最后是協(xié)同稽核監(jiān)督管理，充分發(fā)揮行政的權(quán)威性和商保的靈活性，有效整合兩者的監(jiān)管力量，為商保發(fā)展提供良好的服務(wù)環(huán)境。■