中醫藥干預86例進展期胃癌的生存分析

夏 霖，張 梅

(1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽醫科大學第一附屬醫院中西醫結合腫瘤科，安徽 合肥 230022)

胃癌是全球范圍內發病率較高的常見惡性腫瘤之一，是惡性腫瘤致死的第三大原因，據最新版WHO全球癌癥報告顯示，中國每年新發胃癌病例數約占全球所有新發病例數的40%以上，因胃癌死亡人數占全球總死亡人數的45%以上，發病率和死亡率均遠高于世界平均水平。由于常規性胃癌早篩檢查尚未在中國大范圍開展，中國早期胃癌的診治率不超過10%，約40%的患者確診時病程已至中晚期，即便接受了以手術為主的綜合治療，復發及轉移率也有40%～60%，5年生存率更是低于20%。近年來，在中醫辨證論治的理論指導下，中醫藥干預胃癌已逐漸成為胃癌綜合治療中不可或缺的一部分，并且具有一定的治療優勢。本研究對2015年1月至2019年12月就診于安徽醫科大學第一附屬醫院中西醫結合腫瘤科、安徽省立醫院中醫腫瘤科的86例胃癌患者進行回顧性分析，觀察患者自愿選擇診療方式下的生存狀況，探討胃癌生存的影響因素，分析中醫藥干預起點、干預持續時間以及干預策略對生存期的影響，為后續大規模、多中心、前瞻性研究提供參考。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 西醫診斷標準：參照《胃癌規范化診療指南(試行)》診斷為進展期胃癌，采用美國癌癥聯合會第7版TNM分期中有關胃癌的分期標準對本研究患者進行分期，根據世界衛生組織消化道腫瘤組織學分型系統，將進展期胃癌病理類型分為普通腺癌(包括高-中分化乳頭狀或管狀腺癌、低分化腺癌)、黏液腺癌和印戒細胞癌。中醫診斷標準：參照《中醫腫瘤學》對胃癌進行辨證分型，共有肝胃不和型、痰濕凝結型、胃熱傷陰型、氣滯血瘀型、脾胃虛寒型、氣血兩虛型6種證型。

1.2 納入標準 ①符合原發性胃癌診斷標準，經病理組織學證實為胃癌的患者；②病理結果示腫瘤侵犯至肌層，漿膜層或漿膜外；③病例資料完整；④有明確的死亡日期或隨訪日期。

1.3 排除標準 ①二重癌或多重癌病例；②所需觀察的信息記載不完整；③合并有嚴重的且可能明顯影響治療及預后的急慢性疾病患者。

1.4 一般資料 本研究選取安徽醫科大學第一附屬醫院中西醫結合腫瘤科及安徽省立醫院中醫腫瘤科2015年1月至2019年12月，以原發性胃腺癌為第一診斷的86例進展期患者，隨訪至2020年5月。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 西醫治療方法 大部分為根治性手術，一部分為姑息性手術，均接受一線化學治療方案。

2.1.2 中醫治療策略 中藥湯劑辨證論治。①肝胃不和型：以柴胡疏肝散加減；②痰濕凝結型：以導痰湯加減；③氣滯血瘀型：以膈下逐瘀湯加減；④胃熱傷陰型：以竹葉石膏湯加減；⑤脾胃虛寒型：以理中湯加減；⑥氣血兩虛型：以歸脾湯加減。或選用常規劑量的中藥靜脈制劑，如苦參注射液、康艾注射液、艾迪注射液等；或選用中成藥口服；或選用中醫特色外治法，如中藥外敷以止痛、減少腹水，中藥足浴等。

2.2 觀察項目 患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、病理類型及分化程度、TNM分期、首發癥狀、中醫辨證分型；西醫治療方法，包括手術方式、化學治療方案；中醫治療策略，包括中藥湯劑、中藥靜脈制劑、中成藥、中醫特色外治操作；中醫藥干預起點、持續時間以及周期。

2.3 評價指標 統計患者1、3年生存率；篩選出對進展期胃癌患者生存預后有重要影響的單因素，包括：①患者自身因素：年齡、性別；②腫瘤相關因素：TNM分期、病理類型及分化程度；③不同治療方式：手術方式、足療程化學治療、中醫干預。

2.4 隨訪 通過定期電話、門診復診等方式隨訪，隨訪終點事件為患者死亡或觀察截止日期(2020年5月)。

2.5 統計學方法 將患者的一般情況、隨訪記錄等資料錄入數據庫，采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，總生存率根據Kaplan-Meier方法計算，以Log-rank檢驗分析生存曲線的差異并作趨勢檢驗(單因素分析)，對單因素分析有統計學意義的因素采用COX模型進行多因素生存分析，確定影響患者預后的獨立因素。

P

<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 隨訪患者一般情況 符合納入標準的胃癌患者共計86例，均進入結果分析，無脫落者。其中，首發癥狀以上腹部疼痛或不適為主者49例，以惡心、嘔吐為主者9例，以反酸、燒心為主者8例，以乏力消瘦為主者5例，以嘔血、黑便為主者3例，以便血為主者5例，以進食哽噎、吞咽困難為主者7例。基線資料如年齡、性別、TNM分期、病理類型及分化程度、手術方式、足療程化學治療、中醫證型、中醫藥干預起點、中醫藥干預持續時間見表1。其中中醫藥干預起點分為早、中、晚期，早期為術后或接受一線化學治療時，中期為一線化學治療結束時，晚期為腫瘤復發或轉移時。

3.2 生存情況 86例患者中，死亡62例，存活24例，1年、3年生存率分別為90.7%、48.8%。

3.3 影響患者預后的單因素分析結果 按年齡、性別、TNM分期、腫瘤分化程度、手術方式、中醫證型、中醫藥干預起點、中醫藥干預持續時間等因素進行分層，部分相關因素生存曲線見圖1。其中年齡及性別對胃癌患者生存期的影響無統計學意義(

P

>0.05)，而TNM分期、分化程度、根治手術、足療程化學治療、中醫證型、中醫藥干預起點以及中醫藥干預持續時間對胃癌患者的預后影響具有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

圖1TNM分期(A)、分化程度(B)、手術方式(C)、足療程化學治療(D)、中醫藥干預起點(E)、中醫藥干預持續時間(F)、中醫證型(G)對OS影響的Kaplan-Meier生存分析

3.4 影響疾病總生存時間的COX回歸分析 將單因素分析結果中具有統計學意義的因素代入COX模型進行多因素分析，結果顯示TNM分期、根治手術、足療程化學治療、中醫干預持續時間是影響患者生存率的獨立預后因素。見表2。

表1 胃癌生存期影響因素的Log-rank分析結果

4 討論

胃癌發病率位居消化道腫瘤首位，不同于日本、韓國等國較高的早期胃癌診治率，中國80%以上的患者初診時已至進展期，盡管手術方式日益優化更新，但并不完全能實現生物學意義上的根治，后續復發率、轉移率及病死率均處于較高水平，整體預后普遍較差。因此，采取多學科綜合治療和個體化治療相結合的方案是進展期胃癌治療的趨勢。臨床研究顯示，不論是早期還是晚期的胃癌患者，中醫藥干預均可作為一個獨立因素影響患者的預后。中醫藥治療腫瘤的模式主要有序貫治療、強化治療、鞏固治療以及維持治療等多種模式，在促進機體恢復、減少復發轉移風險、改善患者臨床癥狀、減輕現代醫學治療不良反應、提高生活質量等方面具有明顯優勢。

表2 胃癌生存期影響因素的COX回歸分析結果

本研究回顧性分析了86例進展期胃癌患者的臨床資料，大部分胃癌患者以上腹部疼痛或不適為首發癥狀，此階段患者一般可耐受臨床癥狀，因此極易被忽略，使病情延誤。從表1單因素分析結果來看，TNM分期、根治手術、足療程化學治療、中醫證型、中醫藥干預起點及中醫藥干預持續時間對生存期的影響具有統計學意義(

P

<0.05)。從多因素分析結果來看，中醫藥干預起點對生存期的影響無統計學意義(

P

>0.05)，而根治手術、足療程化學治療、TNM分期、中醫藥干預持續時間對生存期的影響均具有統計學意義(

P

<0.05)。其中，接受根治性手術治療的患者3年生存率為56.5%，而未接受根治性手術的患者3年生存率僅為29.2%；接受足療程化學治療的患者3年生存率為59.3%，而未完成足療程化學治療的患者生存率僅為23.4%，且分期越高，預后越差，而接受中醫藥干預的患者干預時間越長，生存期越長(

P

<0.05)。

中醫學對胃癌的認識可追溯到2 000多年前的醫學典籍《黃帝內經·四時氣篇》之“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，而后形成的“胃脘痛”“心腹痞”“反胃”“伏梁”“癥瘕”“積聚”等病證對其發病、進展規律的認識逐漸清晰。大多數醫家認為胃癌的發生多因脾胃虛弱，加之飲食不節、情志不暢所致，當屬本虛標實之證，總以氣滯、痰凝、熱結、血瘀、臟寒、臟虛為患。一般來說，接受過手術治療的進展期胃癌患者，在病理形態上已與中醫學中所述癥積盤踞、堅硬不移者有較大差別，然而瘤體負荷雖已減輕，但現代醫學檢查所不能企及的微小病灶，仍是將來可能復發的潛在隱患，正所謂瘤毒易散，伏邪難除，機體無形之痰瘀可能再度產生，發而為病。因此，進展期患者在接受現代醫學治療的同時或結束后，不能一味選擇等待觀察，及早地進行中醫藥干預不僅能夠解決腫瘤本身所致的一系列不適癥狀，在防止瘤毒再度復發遷移上更具有深遠意義。本研究中患者中醫證型多以脾胃虛寒為主，此證型患者3年生存率不足30%。因此，在針對進展期胃癌患者的中醫治療方案的選擇上，要配合溫補法，中藥湯劑擬方時可佐以肉桂、干姜、人參、大棗等溫中補氣之品，同時還要注重衡量攻邪與扶正比重。中期患者中醫證型多以肝胃不和、胃熱傷陰、痰濕凝結、氣滯血瘀為主，此時患者機體瘤毒正盛，宜攻伐與扶正并重，可佐以半支蓮、山慈菇、重樓、白花蛇舌草等清熱解毒之品；而晚期患者多見氣血兩虛型，中醫藥作為維持治療時應注重補益氣血，避免攻伐之品進一步傷及機體正氣。

綜上所述，根治性手術治療及足療程化學治療是延長進展期胃癌患者生存期的重要手段，TNM分期是影響患者預后的危險因素。進展期胃癌患者的臨床表現異質性高，中醫綜合治療以辨證論治為主線，以患者的體質及藥物的功效為指導，進行中藥湯劑和中藥靜脈制劑的合理運用，輔以中醫特色外治法改善臨床癥狀，協同西醫療法，能夠最大程度上延緩進展期胃癌患者的生存期。與此同時，臨床實踐中還要根據患者臨床分期及體質狀況，注重評估中醫藥干預的最佳時機，合理選擇中醫藥序貫治療與中醫藥鞏固治療。但由于本研究是單中心回顧性分析，病例選擇存在一定的偏倚，且本研究的樣本量較小，對于中醫藥干預的持續時間、療程、最佳聯合方案尚無定論，且針對進展期胃癌患者中西醫結合治療的優劣勢人群尚未作出分層，故仍需開展相關高質量、大樣本、前瞻性的隨機對照研究，以篩選出適合進展期胃癌患者的最佳綜合治療方案。