補陽還五湯治療帕金森病臨床療效觀察

周志華，汪傳歌，劉愛群，刁勝朋，洪銘范

(廣東藥科大學附屬第一醫院臨床醫學院，廣東 廣州 510080)

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是人類第二大常見的神經變性病，由英國醫生James Parkinson在1817年首先報道。全世界范圍內65歲以上人群中PD的患病率為1%～2%。PD臨床以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙為主癥，其病理改變主要是黑質致密部多巴胺能神經細胞丟失和路易小體形成。迄今為止，現代醫學對于PD的治療仍然以藥物為主，但目前這些藥物[如補充多巴胺的左旋多巴、多巴胺受體激動劑，抑制多巴胺降解的藥物如單胺氧化酶B(monoamine oxidase B，MAOB)抑制劑和兒茶酚胺-氧位甲基轉移酶(catechol-O-methyltransferase，COMT)抑制劑]只能改善或減輕患者的臨床癥狀，且均具有不同程度的藥物不良反應，嚴重影響患者的依從性和療效。因此，積極尋找療效確切且不良反應少的治療手段是PD當前研究的重點之一。目前，中醫藥特別是補陽還五湯在PD的治療上顯示了一定的優勢和特色。本研究選用中西醫結合療法治療43例PD患者，療效滿意，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 中醫診斷標準參照全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫內科學》中顫證的診斷；西醫診斷標準參照2015年國際帕金森病及運動障礙協會制定的《帕金森病的診斷標準》。

1.2 納入標準 ①符合上述中醫和西醫診斷標準；②病程≤10年；③PD改良Hoehn-Yahr分級≤4級；④所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①不符合以上納入標準；②年齡大于80歲；③有嚴重的腦、肝、心、肺、腎、血液系統和內分泌系統疾病或者惡性腫瘤；④有精神癥狀和(或)嚴重認知功能障礙患者；⑤已診斷病例美多芭每日用量≥1 000 mg者；⑥PD改良Hoehn-Yahr分級>4級；⑦拒絕參與該研究者。

1.4 一般資料 2018年9月至2019年12月廣東藥科大學附屬第一醫院門診和住院的PD患者43例，年齡最大78歲，最小47歲。將其隨機分為治療組和對照組。對照組22例，男12例，女10例；平均年齡(62.95±6.21)歲；病程最短10個月，最長9年，平均病程(41.32±27.63)個月。治療組21例，男11例，女10例，平均年齡(65.10±6.09)歲；病程最短8個月，最長8年，平均病程(45.86±24.42)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(性別：

χ

=0.020，

P

=0.887；年齡：

t

=1.146，

P

=0.259；病程：

Z

=-0.766，

P

=0.444)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予基礎西藥治療。根據患者病情需要，酌情給予鹽酸苯海索、金剛烷胺、美多芭(多巴絲肼片，每片含左旋多巴200 mg、芐絲肼50 mg)等治療，根據病情調整用藥劑量。治療組在西藥治療基礎上給予補陽還五湯(黃芪40 g，當歸、桃仁、川芎、赤芍、炒地龍各15 g，甘草10 g)，每日1劑，分2次口服，共治療6周。

2.2 療效判定方法 采用國際上通用的Hoehn Yahr評分和統一帕金森病評定量表(unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS)第3.0版進行評分。UPDRS第Ⅰ部分(UPDRS Ⅰ)為精神、行為和情緒狀態評定；第Ⅱ部分(UPDRS Ⅱ)為日常生活能力評定；第Ⅲ部分(UPDRS Ⅲ)為運動功能評定；第Ⅳ部分(UPDRS Ⅳ)為相關并發癥評定。本研究由于時間限制，只進行UPDRS Ⅲ評定。全部患者均于治療前按照Hoehn-Yahr評分和UPDRS量表中第Ⅲ項進行第1次評分，此后每治療2周進行一次評分。

3 結果

治療2、4、6周末，兩組患者改良Hoehn-Yahr分級和UPDRS Ⅲ評分逐漸降低；治療4、6周末，兩組患者改良Hoehn-Yahr分級和UPDRS Ⅲ評分均較入組前顯著降低(

P

<0.05)。各時點兩組患者改良Hoehn-Yahr分級比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)；治療2、4、6周末，治療組患者UPDRS Ⅲ評分均顯著低于對照組(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后改良Hoehn-Yahr分級及UPDRS Ⅲ評分比較

4 討論

PD可歸屬中醫學“顫證”范疇。《內經》中有“諸風掉眩，皆屬于肝”的記載。明代醫家孫一奎在《赤水玄珠》中指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫年老陰血不足，少水不能制腎火，極為難治。”故本病的病機重點是本虛標實，肝腎及氣血虧虛為其根本。氣血虧虛及肝腎陰虛，水不涵木，肝風內動，筋脈失其濡養與溫煦而致病。現代醫學研究表明，PD為中老年人神經變性疾病，中老年人肝腎虧虛、氣血虛弱乃自然規律，故符合中醫學中肝腎虧虛、氣虛血瘀之病機。近年來臨床采用補腎活血、益氣活血法治療PD，臨床療效顯著，顯示氣虛血瘀是PD病機之一。

補陽還五湯出自清代王清任《醫林改錯》一書，由黃芪、當歸、赤芍、地龍、紅花、川芎和桃仁組成。方中重用黃芪，具有補氣活血、祛瘀通絡之功效，該方本為氣虛血瘀之中風后遺癥而設。近期學者研究顯示，本方具有多重功效，可用于腦血管疾病、心血管病、慢性腎病、周圍神經病及其他疾病(如阿爾茨海默病、PD、自身免疫性腦脊髓炎、糖尿病及其并發癥)的治療。根據臨床表現可將PD分為震顫型(以震顫為主要表現)和強直型(以少動、強直為主要表現)。雖然中醫學根據本病的特征之一——震顫，將之歸于“風證”，多從肝、從風論治，多采用養肝柔肝、鎮肝息風之法，但彭根興等認為，應該參考李中梓“治風先治血，血行風自滅”理論來治療瘀血停滯而致內風。因為無論氣虛、氣滯、陰虛、血寒、七情過激等，都可導致血瘀，瘀血阻滯經絡，日久可生內風。因“久病多瘀”“久病入絡”，瘀血而生內風者常見。故震顫的發生與血瘀導致風氣內動相關，且PD患者多為老年患者，年高體弱，氣血及肝腎虧虛、腦髓失養是自然的生理改變。而PD中“強直”的中醫病機則為氣血虧虛、筋脈失養。故本研究根據PD病因病機——氣虛血瘀，利用補陽還五湯治療PD，結果顯示治療組(補陽還五湯+美多芭)較對照組(美多芭)療效更顯著，能顯著降低UPDRS Ⅲ評分。其中兩組改良Hoehn-Yahr分級比較，差異無統計學意義，這和改良Hoehn-Yahr分級相對UPDRS評分不夠精細有關，不能精準地反映運動癥狀評分。另外，本研究顯示，2周后治療組即顯示出較對照組更好的運動癥狀改善，這提示補陽還五湯可能具有良好的抗PD作用，或者說補陽還五湯可能具有加速美多芭起效的作用機制，又或者有協同芐絲肼抑制左旋多巴降解的作用，但具體機制有待進一步研究。

雖然補陽還五湯治療PD臨床療效顯著，但其具體機制尚不明確。章水晶等通過網絡藥理學方法預測并篩選補陽還五湯治療PD的主要活性成分及其潛在靶點的研究發現，補陽還五湯中篩選出454個活性成分，共涉及PD的18個靶點，且活性成分與預測的靶點有較好的相互作用，預測的18個靶點主要與膽堿酯酶、載脂蛋白E、丁酰膽堿酯酶等靶點有關，驗證了補陽還五湯多成分、多靶點的作用特點。金蓉蓉研究分析補陽還五湯對PD大鼠的藥理作用及對c-jun氨基末端激酶(c-jun N-terminal kinase，JNK)信號通路的調控作用，結果顯示補陽還五湯可改善PD大鼠的行為，對PD大鼠有一定的保護作用，這可能與其抑制JNK通路的異常激活和黑質內黑質神經細胞的凋亡有關。本研究發現，在西藥基礎治療的同時給予補陽還五湯口服治療，在服用2周后就能明顯改善UPDRS Ⅲ評分。目前西醫學認為PD的發病機制核心環節與中腦黑質多巴胺能神經細胞內線粒體質量控制有關，那么補陽還五湯對線粒體自噬，即黑質多巴胺能神經細胞內線粒體質量控制是否具有調控作用有待進一步研究。另外，補陽還五湯為復方制劑，其抗PD的具體活性物質也有待進一步篩選和提取。