消瘤通腑散膏摩防治化學治療后消化道反應臨床觀察

朱治法，蘇 麗，夏 霖，張 梅

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院中西醫結合腫瘤科，安徽 合肥 230022；2.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012)

當前抗腫瘤新藥層出不窮，治療方案更新較快，靶向藥物、免疫檢查點抑制劑等先進的治療藥物已在臨床中廣泛運用，但仍然無法取代化學治療的地位和作用?；瘜W治療藥物給患者帶來獲益的同時，也會出現較多的不良反應，如消化道反應、骨髓造血抑制、肝腎功能損害、皮膚黏膜損傷等，其中惡心、嘔吐是最常見的消化道反應。絕大多數的化學治療藥物均可引起惡心、嘔吐，輕者食欲下降、惡心，重者嘔吐劇烈、不能進食。多柔比星、順鉑等高致吐性藥物發生化學治療相關性嘔吐的概率高達90%，使患者的痛苦增加，從而更加排斥化學治療，甚者可誘發水電解質紊亂、營養不良等一系列并發癥，嚴重影響患者的生活質量。5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)受體拮抗劑是常見的針對化學治療相關性嘔吐的治療藥物，其對急性惡心、嘔吐的有效率為50%～70%，但對延遲性嘔吐有效率較低，該藥最常見不良反應是便秘。5-HT受體拮抗劑的應用使患者便秘的風險增加，西醫對此以對癥治療為主，無特殊有效的防治辦法。中藥膏摩將中醫推拿學和中藥外治法相結合，使中藥透過體表作用于人體。該方法優點是無需口服，減少胃腸道負擔，操作簡單，已有文獻報道其可以防治化學治療后消化道反應。安徽醫科大學第一附屬醫院中西醫結合腫瘤科采用消瘤通腑散膏摩治療30例腫瘤化學治療患者，發現其對于防治化學治療后延遲性嘔吐、便秘療效顯著，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①經細胞學或者病理學診斷為惡性腫瘤，且具備化學治療指征。②患者年齡>18歲，預期生存期>3個月，美國東部腫瘤協作組織(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分≤2分。③化學治療前患者血常規、肝腎功能及凝血常規、心電圖無異常，無化學治療禁忌證。④患者依從性好，自愿接受本方案治療，且簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①非化學治療原因引起惡心、嘔吐及便秘。②存在肝腎功能損害者。③對所用的藥物過敏者。④存在精神性病患或依從性差者。

1.3 一般資料 將2018年12月至2020年7月在安徽醫科大學第一附屬醫院中西醫結合腫瘤科擬行化學治療的60例患者隨機分為對照組和治療組，每組30例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤類型、腫瘤分期、ECOG評分、化學治療方案、化學治療劑量、既往化學治療周期方面比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 在化學治療時常規予以抑酸護胃、止吐等預防性處理。治療組在接受常規西醫預處理的同時，予以消瘤通腑散(川牛膝、炒白芍各20 g，細辛18 g，大黃、木香、厚樸、枳實各12 g，法半夏、干姜、丁香各9 g，全蝎6 g)膏摩腹部。上述中藥均采用配方顆粒劑，均由安徽醫科大學第一附屬醫院中藥顆粒劑藥房提供。諸藥以凡士林作為介質調勻至糊狀，操作以瀉為治則，均采用順時針摩法，以肚臍為操作的中點，每天膏摩1次，膏摩面積覆蓋全腹部，每次15 min，膏摩過程中點按中脘、天樞、關元穴?；瘜W治療第1天開始使用，連續使用5 d為1個療程。每次膏摩前仔細觀察腹部皮膚有無過敏反應，如果存在皮膚過敏，立即停止使用，并對癥處理。

2.1.2 對照組 在化學治療時僅予抑酸護胃(注射用奧美拉唑鈉40 mg加入9.0 g/L氯化鈉注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，每日1次)、止吐(鹽酸托烷司瓊注射液5 mg加入9.0 g/L氯化鈉注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，每日1次)等西醫常規預防性處理。

2.2 觀察指標及療效評價標準

2.2.1 觀察指標 觀察化學治療后患者惡心、嘔吐的程度，依據美國國立癌癥研究所通用毒性標準，將惡心、嘔吐分為4級。0級：無惡心、嘔吐；Ⅰ級：輕度惡心，每日嘔吐不超過2次；Ⅱ級：中度惡心，影響進食，每日嘔吐3～5次；Ⅲ級：重度惡心，幾乎不能進食，每日嘔吐5次以上。觀察化學治療后有無便秘(①排便次數減少；②排便不盡或排便困難；③糞便堅硬干結。具備以上任何一條即可診斷為便秘)。因化學治療后惡心、嘔吐導致的進食減少引起的便秘除外。

2.2.2 療效評價標準

(1)惡心、嘔吐預防效果評價 完全緩解(complete response，CR)：無嘔吐；部分緩解(partial response，PR)：每日嘔吐1～2次；輕度緩解(mild response，MR)：每日嘔吐3～5次；無效(fail，F)：影響進食，重度惡心，每日嘔吐6次及以上。CR例數加上PR例數視為有效例數，MR例數加上F例數視為無效例數。將惡心、嘔吐的觀察期分為急性觀察期和延遲性觀察期，急性觀察期指化學治療后24 h內(0～24 h)，延遲性觀察期指化學治療后25 h至3 d內(25～120 h)。

(2)便秘療效評價 根據《中醫病證診斷療效標準》制定便秘療效判定標準。顯效：2 d內完成1次排便，排便通暢，便質轉潤；有效：3 d內排便1次，排便欠通暢，便質轉潤；無效：不符合以上條件者。

2.2.3 安全性評價 記錄兩組患者腹痛、腹瀉及皮膚過敏情況。

2.3 統計學方法 使用SPSS 20.0軟件分析；計量資料采用

t

檢驗，計數資料采用

χ

檢驗，非正態分布資料采用秩和檢驗。以

P

<0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組惡心、嘔吐有效率比較 在惡心、嘔吐急性觀察期，治療組有效24例，無效6例，有效率80.0%；對照組有效22例，無效8例，有效率73.3%；兩組有效率比較，差異無統計學意義(

χ

=0.373，

P

=0.542)。在惡心、嘔吐延遲性觀察期，治療組有效25例，無效5例，有效率83.3%；對照組有效17例，無效13例，有效率56.7%。兩組有效率比較，差異有統計學意義(

χ

=5.079，

P

=0.024)，治療組有效率明顯高于對照組。3.2 兩組惡心、嘔吐程度比較 在惡心、嘔吐急性觀察期，兩組惡心、嘔吐程度比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)；但在延遲性觀察期，差異有統計學意義(

P

<0.05)，說明治療組可以明顯改善化學治療后延遲性惡心、嘔吐的程度。見表2。

表2 兩組惡心、嘔吐程度比較

3.3 兩組患者便秘療效比較 依據便秘療效判定標準，兩組患者便秘療效的分布比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)，說明治療組防治化學治療后便秘的療效明顯優于對照組。見表3。

表3 兩組患者便秘療效比較

3.4 兩組不良反應比較 排除疾病本身，兩組患者均未出現明顯腹痛腹瀉，治療組僅出現1例腹部皮膚瘙癢，經丁酸氫化可的松及維生素E乳膏外用后緩解。

4 討論

惡心、嘔吐是化學治療常見的不良反應之一，其機制較為復雜，目前多認為是胃腸道受到化學治療藥物的刺激，尤其是刺激腸嗜鉻細胞使其釋放5-HT，5-HT與其受體結合后產生神經沖動，激活更多的神經遞質如多巴胺、P物質、乙酰膽堿的釋放，進而作用位于腦干延髓的嘔吐中樞，從而導致嘔吐癥狀的出現。同時，化學治療藥物經血液循環直接作用于延髓化學感受器也可導致嘔吐。此外，精神緊張可以直接刺激大腦皮質導致嘔吐?；瘜W治療后惡心、嘔吐的機制目前尚未完全明確，參與的神經遞質及影響因素較多，因此單一的止吐藥物療效必然不佳，聯合用藥也無法完全有效地控制嘔吐。中醫古籍中并無化學治療后嘔吐的記載，根據其癥狀可歸納于“嘔吐”“反胃”的范疇。結合化學藥物及精神緊張是嘔吐的誘因，中醫認為藥毒、情志抑郁是嘔吐的主要病因，胃失和降、胃氣上逆是病機，病位在脾胃，與心肝腎關系密切。《素問·刺法論》：“正氣存內，邪不可干?！蹦[瘤患者多體虛，且病程較長，久病易傷脾胃，目前多認為化學治療藥物性寒涼，可引起藥毒，其在殺死腫瘤細胞的同時，加劇損傷脾陽，脾胃升降失調，進而健運失司、濁陰不降、氣機上逆，故而發病。因此，中醫治療應以和胃降逆止嘔為治療大法。傳統中藥湯劑因口感差、胃腸道刺激大、患者心理恐懼等缺點，限制了其在化學治療后惡心、嘔吐患者中的應用，因此，中醫外治就顯得尤為重要。

便秘會嚴重影響患者的生活質量，而且還會產生一系列的并發癥，如肛裂、局部出血、感染、腹脹、納差、腸梗阻。惡性腫瘤患者因化學治療期間5-HT受體拮抗劑等止吐藥的使用，飲食結構的改變，長期臥床，再加上精神緊張、焦慮，進而增加便秘的發生率及便秘的程度。腫瘤患者多脾胃虛弱，化學治療藥物進一步損傷脾胃，進而導致運化失司，津液失運，腸失濡養，故而大便秘結。西藥治療便秘常使用導瀉藥物，但其不良反應較多，長期使用容易導致藥物依賴、腹痛腹瀉、電解質紊亂、難治性便秘及結腸黑變病等不良反應，嚴重者可以并發腸穿孔。研究表明，中醫外治對化學治療后的便秘有明確療效，且不良反應較小。

消瘤通腑散腹部膏摩是通過手法按摩使藥物作用于體表，藥物通過皮膚吸收，滲透至肌理，發揮對穴位的直接作用，改善局部微循環，起到疏通局部經絡和暢通氣血的作用，進而通過人體經絡系統循環全身產生療效。研究表明，其對化學治療引起的消化道反應療效確切。正如清代名醫徐洄溪在《醫學源流論》中對外用膏藥的描述：“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經貫絡，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也”。消瘤通腑散系安徽醫科大學第一附屬醫院中西醫結合腫瘤科自擬方，方中細辛、木香、丁香合用有辛香走竄、開腠理之功，促進藥物透皮吸收；全蝎通經絡、引藥入里；厚樸、大黃健脾行氣、通腸除脹，枳實、半夏降逆止嘔、消積散結，炒白芍、牛膝補肝腎、疏肝理氣，干姜溫中散寒。方中諸藥合用，達到“降逆止嘔、消積除脹”的目的。除了藥物透皮吸收外，操作手法對療效也有重要影響，因六腑以通為用，以降為順，故操作以瀉為治則，操作手法采用順時針摩法按揉腹部，促進胃腸道蠕動，加速腸道排空。根據中醫經絡理論，腧穴是人體經絡在體表的特殊反應點，也是治療疾病的刺激點，通過按摩穴位這樣一種物理刺激，也可達到緩解化學治療后消化道反應的作用。中脘穴系足陽明胃經的募穴，可健脾和胃、降逆利水，關元穴補腎培元、溫陽固脫，天樞理氣止痛，在膏摩過程中按壓刺激這些穴位，可激發經絡運行氣血，進而增強穴位的功效。操作手法和藥物透皮吸收，二者相輔相成、相得益彰，共奏“降逆通腑”之功。消瘤通腑散膏摩避免了消化道再次受到刺激和肝臟的首過效應，且操作簡單、方便易行，容易被患者接受。

綜上所述，消瘤通腑散腹部膏摩對于改善腫瘤患者化學治療后延遲性嘔吐及便秘有較好療效，且較為安全。