孟魯司特聯合糠酸氟替卡松對支氣管哮喘患兒的效果

沙 寧，王 艷

(1.海安市人民醫院兒科，海安 226600；2.江蘇省徐州市中心醫院兒科，徐州 221009)

小兒支氣管哮喘是一種發病機制復雜的慢性炎癥性疾病，通過多種免疫細胞(如T淋巴細胞、粒細胞、肥大細胞等)以及各種炎癥介質、細胞因子參與反應后，出現以發作性喘息、可逆性氣道梗阻以及氣道重塑等一連串特征性癥狀，表現為不同程度的咳嗽、氣喘、胸悶等，氣道梗阻嚴重則會造成患兒繼發低氧血癥，具有嚴重的危險性[1-2]。目前臨床治療小兒支氣管哮喘均以糖皮質激素作為一線用藥[3-4]。吸入性糠酸氟替卡松作為新型糖皮質激素，對肺組織親和力較以往的氟替卡松丙酸酯更好，能夠有效提升藥物的作用時間，兩者之間相互配合，能夠降低患兒的服藥次數，從而提升治療的依從性[5]。本研究采用孟魯斯特聯合吸入性糠酸氟替卡松治療小兒支氣管哮喘，觀察患者的臨床療效、炎癥控制情況、肺功能恢復情況以及血清微小核糖核酸-21 (miRNA-21)及微小核糖核酸-26a (miRNA-26a)的水平變化，旨在為小兒支氣管哮喘提供臨床診療依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取海安市人民醫院(以下簡稱我院)120例輕、中度支氣管哮喘患兒作為研究對象，按照隨機數字表法均分為試驗組和對照組，每組60例。試驗組：男31例，女29例；年齡為4～14歲，平均(6.7±1.5) 歲；病情程度：輕度38例，中度22例。對照組：男30例，女30例；年齡為4～14歲，平均(6.3±1.3) 歲；病情程度：輕度35例，中度25例。2組患兒的性別、年齡、病情程度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①年齡為6～14 歲的患兒；②參照中華醫學會兒科學分會2016年發布的《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》中對于兒童支氣管哮喘診斷標準，納入確診為急性期兒童支氣管哮喘的患兒作為研究對象；③急性發作期輕度或中度支氣管哮喘患兒；④參與研究的患兒及其監護人均詳細了解本研究內容后同意并簽署同意書。排除標準：①參與本研究療程的3個月內曾經接受過激素類藥物進行支氣管哮喘治療的患兒；②合并其他炎癥性疾病或心肺功能、肝腎功能異?；純?；③對本研究中使用藥物過敏者。

1.3治療方法 所有患者通過常規的輔助吸氧以及維持氣道糾正缺氧癥狀，保持血養濃度充足，同時根據患者自身情況輔以止咳化痰藥物避免氣道受阻以及刺激。若患者出現較嚴重的喘息癥狀，可以通過β2受體激動劑舒張氣道平滑肌；若患者合并氣道細菌性感染，視情況給予抗生素進行抗感染治療；治療期間確保患者水電解質平衡，避免出現電解質紊亂。試驗組患兒在以上基本治療措施基礎上每日于睡前口服孟魯斯特納片(杭州默沙東制藥有限公司，每日1次，每次1片，每片10 mg；同時配合使用布地奈德粉吸入劑(Orion Corporation Espoo Plant)，每日2次，每次200～400 μg，2組患者經過12周治療后，觀察患者臨床療效、炎癥控制情況、肺功能恢復情況以及血清miRNA-21、miRNA-26a的水平變化

1.4觀察指標 治療總有效率比較：各組患兒經過12周的連續用藥治療，通過自制的臨床療效標準判定患兒的治療效果。判定標準：治療后，支氣管哮喘癥狀完全消失，第1秒用力呼氣量(FEV1)或呼氣峰值流速(PEF)測定結果指標較治療前增加≥35%，且PEF晝夜波動率低于20%為完全治愈；治療后，支氣管哮喘癥狀明顯消失，FEV1或PEF測定結果指標較治療前增加在>25%～35%之間，但PEF晝夜波動率高于20%為治療顯效；治療后，支氣管哮喘癥狀稍有緩解，FEV1或PEF測定結果指標較治療前增加在15%～25%之間，但PEF晝夜波動率高于20%為治療有效；若患兒經過治療后所有癥狀以及各項指標均未改善為治療無效。治療有效率=(完全治愈例數+顯效例數+有效例數)÷總例數×100%[6]。

肺功能改善情況對比：患兒于治療前以及完成12周療程后進行肺功能指標測定，觀察不同時間點肺功能改善情況，方法：通過測定患兒FEV1及PEF計算患兒流速-容量曲線；于測定當日上午6點、正午、下午6點以及零點通過Wight 微型呼氣峰速儀監測并記錄每日PEF晝夜變化量。指導患兒采取站立位進行吹氣，每次測定需連續吹氣3次，并選取最高值進行記錄。通過各時間點記錄的PEF計算患兒每日呼氣峰流速變異率(PEFR)。計算公式：PEFR=(PEFmax-PEFmin)÷(PEFmax+PEFmin) ×0.5[7]。(PEFmax為呼氣峰值流速最大值；PEFmin為呼氣峰值流速最小值)。血清炎癥因子和miRNAs檢測：所有患兒于治療前后均進行血清炎癥因子以及miRNAs的檢測：檢測當日上午8點空腹采集靜脈血3 mL，以3 000 r·min-1離心20 min，通過Elisa法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)和白細胞介素-8(IL-8)水平。miRNAs表達量通過RT-PCR方法進行檢測，觀察支氣管哮喘患兒血清中miRNA-21和miRNA-26a的表達狀況。miRNAs表達量計算方法：將擴增產物進行電泳。電泳后在圖像處理系統上分析、計算，得出miRNA-155、miRNA-21、13-actin的光密度值，以13-actin的光密度為參考物，求出miRNA-21和miRNA-26a光密度的變化值(Δct)，以2-Δct得到miRNA-21和miRNA-26a相對表達量[8]。

氣道重塑指標：將處于緩解期的哮喘患兒行纖維支氣管鏡術，測定上皮下成纖維細胞數量作為氣道重塑指標，方法：行纖維支氣管鏡術需間隔最后一次哮喘發作1周以上。通過支氣管鏡測量黏膜網狀基底膜厚度，并置于光鏡下以1 000倍放大鏡進行基底部至網狀層外緣計數5個油鏡視野內上皮下成纖維細胞數量作統計學對比分析[9]。

安全性分析：觀察2組患兒在治療過程中出現的頭痛、咳嗽等藥物相關不良反應并進行統計分析。

2 結果

2.1臨床療效比較 試驗組患兒經治療后癥狀改善明顯較對照組好，其治療總有效率達95.00%，與對照組總有效率(60.00%)比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 臨床療效比較 (n=60)Tab.1 Comparison of clinical effect between the 2 groups (n=60)

2.2肺功能 所有患兒治療前各項指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療后2組患兒肺功能FEV1、PEF及PEFR等指標均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組患兒指標改善程度顯著高于對照組患兒，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺功能比較Tab.2 Comparison of lung function between the 2 groups

2.3血清炎癥因子比較 2組患者治療前TNF-α、hs-CRP和IL-8等指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清炎癥因子指標均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組患者各指標下降程度明顯高于對照組患者，且組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后血清炎癥因子比較 (n=60)Tab.3 Comparison of serum inflammatory factors before and after treatment (n=60)

2.4micro-RNA表達比較 所有患兒治療后miRNA-21和miRNA-26a相對表達量均顯著下降，提示2組治療均有一定療效，但試驗組患兒治療后各指標變化程度較對照組患兒更明顯，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 micro-RNA表達比較 (n=60)Tab.4 Comparison of micro-RNA expression (n=60)

2.5氣道重塑指標比較 所有患兒治療后網狀基底膜厚度以及成纖維細胞數量均顯著下降，提示2組治療均有一定療效，但試驗組患兒治療后各指標變化程度均較對照組患兒更明顯，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 氣道重塑指標比較 (n=60)Tab.5 Comparison of airway remodeling (n=60)

2.6安全性分析 2組患兒治療期間的不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.341 9，P=0.559 0)。見表6。

表6 2組安全性比較 (n=60)Tab.6 The safety comparison between the 2 groups (n=60)

3 討論

支氣管哮喘作為常見的慢性呼吸道疾病，主要以T淋巴細胞以及肥大細胞等多種免疫細胞、炎癥因子等進行反映，使氣道產生高反應進而出現氣道阻塞引發的呼吸急促、咳喘等相關癥狀[10-11]。根據小兒支氣管哮喘的相關流行病學報道，我國支氣管哮喘多發于幼年期兒童，在城市兒童中約有1.97%的支氣管哮喘患病率，且2年內患病率仍達1.54%，說明支氣管哮喘在兒童治療進展中仍需進一步重視，若在小兒哮喘發病后無法獲得良好的診治，氣道可能因為反復的炎癥性刺激造成氣道重塑以及反復的梗阻產生不可逆性的氣道狹窄[12-14]。支氣管哮喘的誘發因素主要為空氣污染、過敏原刺激呼吸道、季節溫度變化以及遺傳因素等，由于其以氣道炎癥以及免疫失衡為主，發病機制較為復雜，臨床尚無治愈方法，但通過藥物控制癥狀，排除發病誘因，可較好地將支氣管哮喘控制在緩解期，避免急性發作刺激氣道。目前通過霧化吸入糖皮質激素以及組胺受體阻斷劑能夠有效緩解支氣管哮喘癥狀，降低患兒的發病頻率，進而改善患者的肺功能[15-17]。

支氣管哮喘通過多種炎癥因子以及免疫細胞等刺激支氣管上皮細胞以及平滑肌細胞進入高反應狀態，引發氣道痙攣、阻塞，最終造成患者出現咳嗽、喘息等癥狀[18-20]。林彬等[21]在選取10項關于糠酸氟替卡松聯合維蘭特羅復方劑治療哮喘的研究中，選取9 811例患者進行療效與耐受性分析，結果顯示，糠酸氟替卡松和維蘭特羅復方劑的糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑治療哮喘具有良好的耐受性及療效，故臨床中常通過糖皮質激素以及β2受體激動劑舒張氣道平滑肌控制呼吸道癥狀。吳小妹等[22]提出，選用白三烯受體抑制劑聯合糖皮質激素的治療效果明顯優于糖皮質激素聯合β2受體激動劑的治療效果，該研究結果顯示，治療后PEF及FEV1均有效提高，且應用白三烯拮抗劑聯合治療的患者提升效果更顯著。由此表明，白三烯對于抑制氣道炎癥反應結合糖皮質激素強大的抗過敏以及局部抗炎活性能夠高效地抑制哮喘癥狀，且其聯合應用具有相應的疊加作用。本研究選取孟魯司特聯合糠酸氟替卡松治療小兒哮喘，結果顯示，其治療效果、患兒肺功能恢復情況、TNF-α、hs-CRP和IL-8等炎癥因子改善情況明顯優于單獨使用孟魯司特，與上述研究報道結果一致。

氣道重塑在呼吸系統疾病中具有重要意義，反復的炎癥造成患者氣道重塑，是哮喘合并慢阻肺重疊綜合征發病前的主要病理特征。因此支氣管哮喘氣道重塑的調控機制日益受到臨床研究者的關注，尤其關于miRNAs在支氣管哮喘發病中的影響，已被許多研究者提出。Melanie J Jardim等[23]選取7例健康捐贈者以及7例哮喘患者的支氣管上皮細胞，通過rt-PCR技術對比健康者以及哮喘患者miRNAs表達量，結果顯示，兩者氣道上皮細胞中存在66種miRNAs表達差異。此外，Tereza Tomankova等[24]研究表明，在哮喘、肺癌、肺纖維化等呼吸系統疾病中患者的氣道上皮miRNAs均存在異常表達，由此可知，miRNAs的異常表達可通過多條信號傳導通路參與氣道上皮重塑的生理以及病理反應。而近年來關于氣道重塑的病理相關研究中進一步指出，氣道平滑肌細胞肥大是氣道重塑的主要病理特征之一，且通過該病理過程可觀察到平滑肌細胞內多種miRANs表達出現異常，如miRNA-26a等在內的28中miRNAs出現過表達的現象。而miRNA-26a的主要作用為抑制3β-糖原合成酶活性，若miRNA-26a過表達則會導致3β-糖原合成酶濃度降低，進而造成平滑肌細胞肥大、增生。Nicholas J Leeper等[25]提出，通過抑制miRNA-26a過表達能夠防止細胞過度增殖和遷移，同時加速平滑肌細胞的分化和凋亡，避免細胞增厚重塑。本研究結果顯示，所有支氣管哮喘患兒治療后miRNA-21和miRNA-26a相對表達量、網狀基底膜厚度以及成纖維細胞數量均顯著下降，提示2組治療均有一定療效，但試驗組患兒治療后各指標變化程度較對照組患兒更明顯，且組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。提示孟魯斯特聯合糠酸氟替卡松通過抗炎和抗過敏作用減輕氣道炎癥反應，抑制miRNA-21和miRNA-26a過表達，抑制平滑肌細胞增生肥厚，減輕氣道重塑作用。

本研究過程中，少數個案在治療后出現夜間陣發性咳嗽以及頭痛等不良反應，但2組患兒不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示藥物本身安全有效，不良反應與藥物無直接關系。由于本研究僅選取我院就診患兒進行研究，樣本受數量以及地域等諸多因素的限制，可能在結果分析中存在誤差。綜上所述，孟魯司特聯合糠酸氟替卡松治療支氣管哮喘患兒能有效降低患兒血清miRNA-26a和miRNA-21的相對表達量，避免氣道重塑的發生，可良好地抑制哮喘癥狀，具有臨床推廣治療的意義。