體外受精-胚胎移植后雙子宮雙胎妊娠減胎成功分娩1例

許靈波，劉阿慧，沈豪飛，張學紅

(蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州大學第一醫院生殖醫學專科醫院，蘭州 730000)

患者，女，30歲，因“婚后未避孕未孕3年”就診于本院。

患者3年前結婚，婚后性生活正常，平素月經規律，13歲初潮，周期28～30 d，經期5～7 d，量中等。2017年因“婚后2年未孕”就診于當地醫院，B超檢查示雙子宮畸形。給予監測排卵指導同房6個周期均未孕。

本次入院查體：一般情況良好，BMI 17.53 kg/m2。婦科檢查提示：雙子宮單宮頸單陰道，余正常。月經第3天經陰道超聲示：子宮大小正常，前位，雙子宮，肌層回聲均勻，雙側子宮內膜厚度分別為6 mm和7.5 mm；左側卵巢位置正常，大小為31 mm×23 mm，竇卵泡15～16個；右側卵巢粘連，邊界不清，大小為31 mm×19 mm，竇卵泡7～8個。基礎性激素水平：FSH 6.1 U/L、LH 6.3 U/L、E2136.2 pmol/L、PRL 614.8 mIU/L。臨床診斷：原發性不孕癥；.雙子宮。

考慮到患者BMI較低，卵巢基礎卵泡多，易發生卵巢過度刺激綜合征，故選擇微刺激促排卵方案。于2018年7月給予來曲唑2.5 mg+HMG 187.5 U/d起始促排卵，獲卵28枚，ICSI受精獲得可移植胚胎22枚，患者因個人原因拒絕本周期鮮胚移植，要求全胚胎冷凍，冷凍保存胚胎20枚。2019年2月我院宮腔鏡檢查示：宮頸管頂端分叉，右側宮腔長度7.0 cm，左側宮腔長度6.8 cm，宮腔形態各呈單鼻孔改變，兩側頂端各見一輸卵管開口，內膜散在點片狀充血發紅，未見明顯粘連痕跡。鏡下診斷“子宮發育異常(單陰道、單宮頸、雙子宮、子宮縱隔？)；子宮內膜炎？”。于2019年5月5日解凍移植2枚8細胞胚胎，移植日右側內膜厚度為14 mm，左側內膜厚度11 mm，2枚胚胎分別移入雙側宮腔，過程順利，術后給予黃體支持。移植14 d后尿HCG陽性，測血β-HCG 586.1 U/L、E2877.9 pmol/L、P 32.2 nmol/L，提示早孕。移植42 d陰道B超示：雙側宮腔內各可見一個妊娠囊，均可見胎芽和心搏。患者為雙胎妊娠，建議行減胎術，患者表示知情并同意，向夫婦交代雙胎的風險及并發癥，詳細講解減胎術及簽署知情同意書，完善術前檢查。術前行陰道B超示：子宮內探及兩個孕囊樣回聲，偏左側子宮內可見一個妊娠囊大小28 mm ×27 mm、卵黃囊3.5 mm×2 mm、胚芽26 mm×12 mm、胎心(+)；偏右側子宮內可見一個妊娠囊大小38 mm ×34 mm、卵黃囊3 mm×3 mm、胚芽23 mm×10 mm、胎心(+)(圖1)。于2019年6月25日(移植后52 d)行減胎術，術中選擇最低心管搏動處進針，絞殺吸引低位胚胎1枚，所減胚胎直徑2.7 cm，存活胚胎直徑3.8 cm。手術順利，患者無特殊不適，術后給予消炎和保胎治療。患者孕期定期產檢，無明顯異常，孕38+2周于甘肅省婦幼保健院剖宮產1男嬰，體重2 500 g，身長50 cm，發育好。

圖1 移植后51 d經陰道超聲表現

討 論

雙子宮畸形是先天性子宮發育異常中較罕見的一種，其發生是由苗勒氏管融合失敗導致，由此形成了兩個子宮腔，有時還形成兩個宮頸和兩個陰道，每個宮腔各有一個宮角連接輸卵管，發生率約為1/1 026[1]。患者臨床表現無特異性，多因不孕或復發性流產就診。

子宮畸形患者妊娠結局較差，其原因可能為：宮腔形態不規則干擾受精卵結合；妊娠狀態下畸形的子宮容易出現宮腔壓力不均衡，引起不協調的宮縮發生，進而引發早產；雙子宮中雙側宮腔妊娠，均易使任一個胚胎生長受限；狹窄的宮腔使胎盤面積減小導致患者流產[2]。因此，雙子宮患者的臨床妊娠率和妊娠結局也較差。近年來隨著輔助生殖技術的發展，各種因素導致的不孕癥均可得到較好的治療，尤其是以往需要手術矯正的子宮畸形患者。但龍鳳等[3]研究發現子宮畸形的患者行輔助生殖技術助孕時，其種植率和臨床妊娠率仍然低于普通不孕癥患者，而流產率顯著高于普通不孕癥患者。因此，雙子宮患者在進行輔助生殖技術助孕之前，對宮腔的充分評估是有必要的[2]。該患者行宮腔鏡檢查證實為雙子宮畸形，患者雙側子宮完全分開，超聲縱切面發現宮體狹長且左右基本對稱，右側宮腔長度7.0 cm、左側宮腔長度6.8 cm，雙側宮角各有一輸卵管開口及卵巢。通過ICSI授精，形成胚胎后分別移植1枚卵裂期胚胎到雙側宮腔，獲得雙子宮雙胎妊娠。

由于畸形子宮的宮腔容積變小或改變，子宮肌層血液供應不良，使胎兒生長發育受到長期的影響，故常導致胎兒宮內發育遲緩、死胎、新生兒重度窒息等[4]。在子宮畸形的單胎妊娠中早產和胎兒生長受限是已知的圍產期并發癥，而多胎妊娠與單胎妊娠相比營養需求進一步增加、宮腔壓力進一步增大，導致圍產期并發癥大大增加。因此，雙子宮雙胎妊娠的遠期并發癥遠高于單胎。減胎術是多胎妊娠后的一項補救措施，從1978年世界首例減胎術報道至今，隨著科學技術的發展已日漸成熟和穩定，為輔助生殖技術所致的多胎妊娠以及復雜性子宮多胎妊娠問題的處理提供了技術手段，使母嬰雙方獲益[5]。本例患者為雙子宮合并雙胎妊娠，為了規避上述風險，行減胎術減掉一個發育較遲緩的胚胎，盡可能獲得一個健康胎兒。目前主流的減胎方式有孕早期經陰道減胎和孕中期經腹減胎，減胎方法有負壓吸引胚胎、針刺絞殺胚胎、氯化鉀藥物注射和射頻消融術。本例在妊娠早期選擇針刺絞殺負壓吸引位置較低的胚胎，既減小了對保留胚胎的影響又便于手術操作，以達到最好的減胎效果。

本例雙子宮雙胎妊娠雖然經減胎順利生產一子，但仍有一些值得反思的地方：首先，患者身材較小且為雙子宮，在移植的時候不應只考慮臨床妊娠率而移植多枚胚胎；其次，有矯正指征的畸形子宮可以在矯正術后助孕，研究表明可以大大提高臨床妊娠率、改善妊娠結局[6]；最后，胚胎植入前遺傳學診斷和單囊胚移植也是復雜情況助孕的推薦選項，通過檢測其胚胎發育過程中的代謝產物和胚胎持續檢測，篩選最具發育潛能的胚胎進行移植，以期改善臨床妊娠率和妊娠結局[7]。

雙子宮畸形患者的生育力問題和產科結局一直是醫學界熱議的話題，且關于雙子宮妊娠減胎的相關文獻極少，因此需要更多的研究來了解子宮畸形患者的生育力及其結局，以帶給患者更多的福音。