2020年保險理賠報告出爐“新”重疾險發展路在何方

陳 婷 本刊記者

一元復始，萬象更新。

2021 年2 月1 日起，中國重疾險進入“新定義”下的“新時代”，中國保險行業協會與中國醫師協會于2020 年11 月發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020 年修訂版）》正式啟用，行業定價也開始以中國精算師協會發布的《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》為重要依據。

幾乎與此同時，60 余家人身險公司元旦之后陸續通過官方微信號等渠道公布了2020年度理賠報告，其中一個剖析重點，就落在重疾險領域。本刊記者仔細查閱了這些報告，盡力梳理了2020年重疾險理賠的“重中之重”，試圖通過濃縮的數據表象，還原一個較為真實的重疾險發展現狀脈絡，并展望其未來的新變化、新趨勢、新氣象。

一、剖析：2020年重疾險理賠呈現“兩低四高”

仔細剖析這數十份年度理賠報告，雖然各公司的報告重點、統計口徑有所差異，但在保額、出險年齡、疾病種類等方面呈現出相似的特征。

（一）需求高，而人（件）均保額仍較低

毋庸置疑，隨著經濟的發展和國民財富的快速累積，對于重疾險這類健康保障，國人的需求正逐年提高。

但現實情況是，已有人均保額還遠遠滿足不了目前的重大疾病治療費用所需，這一點可以從各公司的件均理賠金額中看出端倪。

比如，中國人壽2020年理賠報告顯示，該公司重疾險件均賠付金額僅為3.8萬元，與目前重大疾病治療和康復費用平均所需額度10萬～50萬元相比，存在較大缺口。平安人壽2020年重疾險理賠件均為7.9萬元，太平人壽為14.8萬元，中宏保險為19.1萬元。大部分公司重疾險賠付件均在10 萬～20 萬元之間，遠不能滿足被保險人及其家庭實際所需。

這也給國人在選購重疾險時提了個醒，大家應當從“有沒有保險”的觀念，逐步向“保障夠不夠用”“保額是否充足”上轉變，并付諸實際行動。對于年輕人而言，如果保費預算的確有限，也可以選購消費型保險產品，提高每一份保費投入的杠桿作用，先把基礎保障做足。

?圖1 重疾險賠付金額逐年提升，增速顯著

?圖2 太平人壽近十年來重疾險理賠基本情況變化

?圖3 重疾高發年齡段愈發呈現低齡化趨勢

?圖4 國華人壽2020年理賠數據顯示，罹患惡性腫瘤風險較高的年齡段為31—50歲

?圖5 80后、90后重疾險出險率明顯提高，值得關注

（二）重疾高發年齡段走低，8800后進入理賠榜前列

近年來，重疾發生人群低齡化的趨勢越來越顯著。各家公司發布的2020年度理賠報告，繼續對這一結論做出了佐證。而且，70后、80后成為榜單上的“主力軍”，著實令人感慨。

多家保險公司理賠數據顯示，“上有老、下有小”的30歲至50歲人群是重疾理賠的“重災區”，他們往往還是家庭主要經濟來源，常被稱為“家庭頂梁柱”，一旦因為不幸罹患重大疾病而導致家庭收入中斷，對家庭財務的破壞力相當大。

令人意外的是，90 后已逐步進入了理賠榜前列。記者隨機抽取了一份理賠報告。來自中信保誠人壽，報告顯示，該公司2020 年重疾險理賠案例中，被保險人中70 后占36.8%，80 后占31.9%，90后占5%。

長期以來，對于60歲以上“老人”罹患重大疾病，民眾心理上還是比較容易接受的。前幾年翻看理賠報告的時候經常發現，40歲以上、50 歲以上人群的重疾發生率也在陡然提升，而今，三四十歲人群竟然在不少保險公司理賠榜上占據首位，這代表著罹患重大疾病的年輕化趨勢正在向我們襲來，而且這一趨勢在加劇，亟待大家重視。年輕人即使保費預算有限，也可以從較短保障年限、較低保額的產品入手，再逐步為自己增加保障。

當然，也不要簡單地以為六七十歲人群的重疾患者人數比例正在下降，60歲以上的賠案件數之所以較低，是因為這個年齡段的人群大多沒有相關保險。重疾險是1994年左右才被引入國內的，也就是說現在40—60歲的出險人群，是當初20—40歲之間的首批保險受益者。從醫學的角度來說，重大疾病的發病率在40歲之后一定會越來越高，這點是毋庸置疑的。所以，買重疾險一定要盡可能選擇長期或者終身產品。

（三）病種集中度非常高，惡性腫瘤仍是“第一殺手”

乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌……在各家公司理賠報告上，幾乎無一例外地，在重疾險理賠原因的榜首“惡性腫瘤”都赫然在列，其占各家保險公司重疾理賠案件原因的比例通常在80%甚至90%以上。各公司重疾險理賠數據顯示，出險類別前三名通常總是：惡性腫瘤、心臟病類疾病、腦血管類疾病。

對此，大家倒也不必慌張。2007 年4 月3 日，中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，對最高發的25種疾病進行了統一規范：不僅疾病定義、理賠條件相同，就連合同的書寫方式都完全相同。按照規定，只要是國內市場的重疾險，就必須包含惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術、終末期腎病等6 種主要疾病，這極大地方便了消費者比較和選購重疾險產品，同時有利于減少理賠糾紛。

2021年2月開始采用的《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》，則對其中部分重大疾病的分組劃分或者大病的治療手段等進行了部分修訂，新定義更為科學嚴謹。比如，在2020 版新定義中，“冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施切開心包”，切實保障了消費者的權益。

總體而言，若從“病種集中度特別高”這個結論出發，消費者在選擇健康類保險時，如果預算不夠，其實保障范圍單一的“防癌險”性價比還是很高的，完全可以作為社會“新鮮人”或60歲以上老年人的基礎健康保障選擇。

?圖6 惡性腫瘤、心血管和腦血管疾病是重疾險理賠的三大主因

（四）女性重疾出險率更高，青少年特定疾病要重視

現代社會中，一部分女性承擔的家庭經濟份額比較小，相比男性，可能負擔更多的家庭事務，這類人群，特別是在家庭保費預算不足的情況下，常常會選擇“先丈夫和孩子，后考慮自己”的投保策略，甚至干脆不為自己投保。但是，縱覽數十家公司的理賠報告后發現，所有公司的數據都指向了一個殘酷的現實：我國女性的重疾險出險率占比反而高過男性，甚至可能接近或超過6∶4的比例。

而且，部分公司還給出了更詳細的數據，顯示女性重疾發病時段的年輕化趨勢比男性更嚴重。這一點，其實從2020年11月公布的《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》中，也得到了“官方認證”。

為此，提醒廣大女性朋友，一定要為自身做好重大疾病保險類產品配置，有能力者應當配置終身型、高保額產品，即便預算不足，也要積極尋求重疾險的替代產品，比如價格低廉的防癌保險。

另一個關注點是，青少年重大疾病的發病率往往較低，但一些特定疾病，比如先天性心臟病、少兒白血病這類重大疾病，反而專挑小孩子“下手”。而這類疾病又多具有高康復率、高治療費用的特點，因此，家長可以為孩子選擇針對特定少兒病種增加保障的產品。

?圖7 大都會人壽2020 年理賠數據顯示，女性發病比率占比更高、年輕化趨勢更明顯

?圖8 科技為保險理賠賦能，有效提升理賠效率

（五）科技加速賦能，理賠效率大幅提高

各公司2020年理賠報告還顯示，新形勢下，無論是“科技+保險”還是“保險+科技”，大數據、AI智能等在核保和理賠領域的應用進一步加深。通過科技賦能，保險理賠時長普遍降低，保險公司紛紛推出“閃賠”、醫學專家在線咨詢問診、特快配藥等便民服務。

二、回顧：重疾險在中國的前世今生

從以上數十份“鮮活”的2020 年理賠報告數據中，本文總結出很多相似的規律，也提出了一些投保策略上的建議。但若想要更加全面地了解重疾險在國內發展的“前世今生”，我們不妨將時間軸拉回到20多年前。

重疾險于1983年起源于南非，初衷是為患者提供康復護理資金和收入補償，但這一形態在發達保險市場并未得到有效發展。為什么重疾險在國外普遍不占主流，但在中國國內卻是主力產品？

太平人壽戰略部專家認為，這與各個國家和地區的社保制度、國民儲蓄習慣、替代產品發展程度、監管導向等有重要關系。

在歐美市場，社會醫保體系較為發達（德國甚至強制國民參加長期護理險，美國雖社保不發達，但借助團體醫療保險基本實現了社保功能），國民重消費、儲蓄觀念不強，醫療險出現早且發展成熟，這些因素導致其健康險市場特征表現為：以醫療險為主，重疾險普遍占比低甚至沒有重疾分類（如德國）；重疾險產品以純保障為主，多為定期、無現金價值的簡單形態。當地社會醫?；蛑髁ι虡I醫療險的保障范圍通常能覆蓋住院補貼、出院療養、康復、護理等，加上獨立的失能/收入保障保險，基本替代了重疾險功能。

而在亞洲市場，醫保體系相對發達。我國香港地區雖無全民醫保，但通過政府扶持公立醫療機構，也基本實現了全民低成本醫療；日本強制40 歲以上國民必須參加醫保；我國臺灣地區70%～80%的社區康復服務納入醫保，同時民眾也有重儲蓄的習慣。

1994 年，我國大陸地區第一款重疾險面世，歷經20多年的發展，2019 年重疾險新單規模保費已經逾千億元，年化增長率超過30%。據中再壽險統計，目前，重疾險產品參與主體非常多，90 余家壽險及健康險公司里至少有70家提供重疾險產品，同時，重疾險業務集中度也逐年走低，市場由最初的幾家大公司把持，到現在的各主體共同發展、百花齊放。

不考慮此次重疾定義切換，重疾險在國內的發展歷程大致可以劃分為三個階段：萌芽期（1994—2000 年）、規范階段（2000—2012年）和費改后階段（2013—2020年）。

中再壽險總經理田美攀分析認為，2013年開始，國內重疾險的發展正式進入快車道，從供給側的角度究其原因：其一，普通型人身險費改，使得重疾險價格下降，釋放了生產端的購買力；其二，行業第一套重疾發生率表的推出，使得行業內有了統一的標準；其三，2013年，監管放寬了代理人資格考試。在此基礎上，重疾險產品呈現出百花齊放的局面，包括輕癥責任、多次給付、病種擴充等非常多的產品創新在這個階段出現，但這個階段也出現了一些問題。

為此，行業以“科學規范、符合實際、適度前瞻”為總體原則，以“優化重疾定義、優化重疾病種、優化重疾分類、建立長效機制”為工作目標，推出了重疾的新定義和新發生率表。田美攀表示，此輪新定義主要的變化可以分為三類：

第一，建立了重大疾病分級體系，將國人最為關注的惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥這3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度和輕度兩級；

第二，增加了病種，基于重大疾病評估模型，量化評估疾病重大程度，并結合疾病定義的規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍；

第三，根據最新醫學進展，擴展疾病定義范圍，優化定義內涵，定義的制定盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準，減少主觀判斷，使疾病的認定更清晰、透明。

三、展望：新定義下重疾險路在何方？

經歷了這么多波折，日歷轉眼翻到了2021 年2 月1 日，重疾險啟用2020版新定義后，路往哪里走，路又在何方？

中再壽險產品開發處室負責人、北美精算師（FSA）王明彥分析認為，從2 月新上市的幾款重疾險新產品特性來看，主流產品結構不會因為定義修訂而產生變化。頭部公司的主力產品依然保持“保險期間終身型+包含身故給付責任+提前給付責任+輕癥額外多次給付+X（差異化責任）”這一產品形態，各家公司的主要升級點都是圍繞差異化創新責任這個“X”進行的。此外，幾家公司開始嘗試模塊化的產品結構設計，而原先的重疾險產品的責任結構幾乎是固定捆綁的（每個責任都是必選，且責任的保額配比固定），這種變化是為了滿足不同客戶和不同代理人的差異化需求而出現的。

另一方面，新定義使用規范對以輕度甲狀腺癌為代表的輕癥責任給付比例作了限制，最高為30%。對此，王明彥認為，要想賦予輕癥責任更強的靈活性，可以單獨開辟一個責任叫“中癥責任”，將原先屬于輕癥病種中那些對于被保險人損傷大、對于保險公司風險和成本可控的病種轉移到中癥責任，給予更高的保額，把消費者的關注點從輕度甲狀腺癌保障的降低轉移到中癥責任保障的增加上。

2021年新定義下，從幾家頭部公司已經推出的新產品來看，“國壽福2021”的“X 責任”部分，包括“70 歲前額外給付、較重度腫瘤額外給付、心梗中風額外給付、中癥”；平安、太平洋壽險、友邦等公司的重疾險產品中也已經加入了“中癥”責任。

太平人壽戰略部專家預計，未來，“保障+儲蓄”型重疾險仍將占主導地位，并且是未來重疾險的最優屬性。這是由中國社?！氨６话钡亩ㄎ唬ㄇ易o理險仍基本屬空白）、醫療險發展滯后、國民強儲蓄文化、監管引導回歸保障和長期儲蓄等多方因素決定的。

在保障功能上，上述專家預測，重疾險未來將更多地聚焦于覆蓋康復、護理等院外治療成本及收入補償。經過20 多年的演變，重疾險已成為包含“費用報銷+康復護理+收入補償+身故保障”多重責任的集合體?？紤]到費用報銷型保險產品逐步被快速發展的醫療險替代，身故保障因受到監管一定限制，也可被壽險組合替代，康復護理和收入補償作為重疾險獨特保障功能的意義會進一步凸顯。

田美攀則認為，我國重疾險等健康險想要在未來實現高質量發展，首先應當做到，無論環境和市場如何變化，要對風險保持敬畏之心。其次，保險要和醫藥、醫療產業深度融合，在這個過程中不斷提升健康險在健康產業中的話語權，從而獲取對客戶（患者）、對醫療服務方的干預和資源配置能力。再則，要加強保險科技的應用，實現科技賦能。在定價、開發、核保、銷售、核賠等各個環節，依靠科技的力量，提升運營效率，有效防范風險。最后，還要重視與國際保險行業的溝通和交流，學習保險發達市場健康險產品運營的經驗、與健康產業融合的方式以及風險管控的有效手段等，博采眾家之長。

惟愿，我國的健康險發展之路，行而不輟，未來可期。

?附表 2020年重疾險理賠報告主要指標分析