實時二維剪切波彈性成像診斷自身免疫性肝病患者肝纖維化程度

葉桂林，黃 河，凌文武，邱婷婷，盧 強，林 玲，羅 燕

(四川大學華西醫院超聲科，四川 成都 610041)

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases， AILD)是以針對肝細胞或膽管的異常自身免疫反應為特征的慢性肝臟疾病，主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis， AIH)、原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis， PSC)、原發性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis， PBC)及重疊綜合征(overlap syndromes， OS)[1]；起病隱匿，可逐漸進展為肝纖維化、肝硬化甚至肝細胞癌及膽管細胞癌，嚴重威脅生命[2]。早期評估并監測肝纖維化，對判斷危險度分層、治療反應和預后至關重要。肝活體組織檢查(liver biopsy， LB)是確定肝纖維化程度的金標準，但因有創、并發癥較多等，臨床應用受限。近年來，血清學檢查及超聲剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)技術逐漸成為評估肝纖維化程度的無創性手段。血清學檢查簡單、便捷，但易受肝細胞損傷程度影響，且準確性有限[3]。實時二維剪切波彈性成像(two-dimensional SWE， 2D-SWE)對于慢性病毒性肝病及酒精性脂肪肝的診斷價值已獲廣泛認可[4-5]，而將其用于AILD的研究較少。本研究以LB結果為金標準，評估2D-SWE診斷AILD肝纖維化程度分期的效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2019年5月102例于四川大學華西醫院診斷為AILD的患者，男21例，女81例，年齡25～77歲，平均(50.4±11.3)歲。納入標準：①年齡≥18歲；②于2周內完成2D-SWE檢查、LB及血清學檢查；③參照簡化診斷積分系統[6]診斷AIH；參照相關診斷和治療共識[7-8]診斷PBC、PSC及OS；④經病理學證實。排除標準：①合并病毒性肝炎、藥物性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、遺傳性代謝性肝病、肝膽寄生蟲感染或嚴重全身性疾病；②超聲聲像圖質量不佳。根據2D-SWE與病理學判斷肝纖維化分期的一致性，將AILD患者分為準確組58例、不準確組44例。本研究通過院倫理委員會審核同意，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前空腹≥6 h。采用SuperSonic Imagine Aixplorer超聲診斷儀，腹部SC6-1凸陣探頭，探頭頻率1～6 MHz。囑患者平臥，右上肢上舉置于頭部。于肝S5、S6段肋間隙，避開肝臟大血管、腫塊及膽囊等結構，選擇SWE模式，將4 cm×3 cm取樣框上緣置于肝包膜下約1 cm 。囑患者屏氣，待圖像穩定且顏色均勻充填>90%時選取直徑≥1 cm ROI，由1名具有10年以上工作經驗的超聲科醫師測量肝臟硬度測值(liver stiffness measurement， LSM)，共測量5次，取中位數作為結果，見圖1、2。

圖1 患者男，36歲，AIH 肝臟2D-SWE測量圖，肝纖維化F2期

圖2 患者女，41歲，PBC 肝臟2D-SWE測量圖，肝纖維化F4期

1.3 實驗室檢查 測定血清谷丙轉氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT)、谷草轉氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase, GOT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)、總膽紅素(total bilirubin， TBIL)及白蛋白。

1.4 LB 于局麻下以16G或18G活檢針行超聲引導下LB，肝臟取樣樣本長度≥1 cm，完整肝門脈匯管區數量≥3個，將樣本進行病理學檢查。由2名具有10年工作經驗的病理科醫師在未知LSM的前提下根據Metavir標準進行肝纖維化分期評分[9]，意見不一致時經協商達成共識：未見纖維化為F0，匯管區纖維化、但無纖維間隔形成為F1，匯管區及周圍纖維化伴極少纖維間隔形成為F2，眾多纖維間隔、未見假小葉形成為F3，肝硬化為F4。炎癥分級：未見炎癥為A0；輕度炎癥為A1；中度炎癥為A2；重度炎癥為A3。

1.5 統計學分析 采用SPSS 25.0和MedCalc 15.0統計分析軟件。正態分布計量資料以±s表示；非正態分布計量資料以中位數(上下四分位數)表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗比較組間差異；計數資料以頻數和百分率表示，采用χ2檢驗比較組間差異。以Kendall’stau-b檢驗分析LSM與肝纖維化分期及炎癥分級的相關性。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic curve， ROC)曲線，評估2D-SWE診斷各期肝纖維化的效能，并以Logistic回歸分析觀察影響診斷準確率的因素。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

102例AILD患者，包括24例AIH，37例PBC，4例PSC及37例OS；其中15例(15/102，14.71%)體質量指數(body mass index， BMI)≥25 kg/m2，87例(87/102，85.29%)BMI<25 kg/m2，BMI中位數為22.12(15.51，29.40)kg/m2。GPT中位數為90.00(54.00，187.75)IU/g，GOT為96.50(55.75，187.50)IU/g，ALP為219.00(146.00，422.50)IU/g，TBIL為22.90(14.10，39.65)μmol/L，白蛋白平均(42.91±7.51)g/L。102例AILD患者肝纖維化分期評分見表1。

表1 102例AILD患者肝纖維化分期評分及炎癥分級[n=102，例(%)]

2.1 LSM與肝纖維化分期及炎癥分級的相關性LSM與肝臟病理纖維化分期呈正相關(r=0.58，P<0.01)；且隨著疾病進展，LSM增加，見圖3。LSM與炎癥分級無顯著相關(r=0.29，P<0.01)。

圖3 不同肝纖維化分期AILD患者的LSM

2.2 2D-SWE診斷各期肝纖維化的效能 SWE診斷≥F2期、≥F3期和F4期纖維化的曲線下面積(area under the curve， AUC)、敏感度、特異度及ROC曲線等見表2、圖4。

表2 2D-SWE診斷AILD患者各期肝纖維化效能

圖4 2D-SWE診斷AILD患者肝纖維化分期的ROC曲線 A.≥F2期； B.≥F3期； C.F4期

2.3 2D-SWE診斷肝纖維化準確率的影響因素 2D-SWE判斷肝纖維化準確組與不準確組之間白蛋白、炎癥分級差異均有統計學意義(P<0.05)，而性別、BMI、GPT、GOT、ALP及TBIL組間差異無統計學意義(P>0.1)，見表3。多因素Logistic回歸分析結果顯示，白蛋白為SWE診斷肝纖維化分期準確率的獨立影響因素(P=0.01)，見表4；進一步分析發現，白蛋白僅在2組肝纖維化F4期患者間差異具有統計學意義 [OR=1.10，95%CI(1.02，1.19)]。

表3 影響2D-SWE診斷肝纖維化分期準確性的單因素分析

表4 影響2D-SWE診斷AILD患者肝纖維化分期準確率的Logistic回歸分析

3 討論

近年，隨著抗病毒疫苗的常規接種、自身抗體檢測技術的提高和肝臟活檢的廣泛開展，我國AILD檢出率呈上升趨勢。AILD在非病毒性肝病中占比較高，且缺乏特異性臨床表現及實驗室檢查，導致約1/3 的AIH患者確診時已出現肝硬化[10]。與其他慢性肝臟疾病類似，肝硬化期AILD患者發生肝細胞癌的風險明顯增加。盡管給予藥物治療，肝纖維化仍可持續進展。LB雖為診斷肝纖維化的金標準，但并不適用于動態隨訪觀察。目前國內外相關指南均推薦以SWE監測肝纖維化程度及評價治療反應[11-12]。既往研究[13-15]發現，瞬時彈性成像診斷AIH、PBC及PSC患者≥F2期、≥F3期及F4期肝纖維化的AUC均>0.85，提示LSM與肝纖維化分期具有較好的一致性，且不同基線LSM值及其變化率與肝臟相關并發癥和死亡率密切相關，是預測預后的有力指標。

本研究中AILD患者LSM與肝纖維化分期呈正相關(r=0.58，P<0.01)，而與炎癥分級無顯著相關(r=0.29，P<0.01)；2D-SWE診斷不同肝纖維化分期效能均較好，與ZENG等[16]研究結果相似，提示對疑診AILD患者應早期行2D-SWE檢查，可預測肝纖維化程度，有利于早期診斷。肝纖維化分期≥F2期常提示肝臟疾病進展，是給予抗纖維化治療的有力提示指征。本研究中2D-SWE對于≥F2期AILD患者的AUC、敏感度及特異度均較高，提示SWE可作為篩查AILD患者有無明顯肝纖維化及肝硬化的方法。

既往研究[17-18]發現，肝臟炎癥活動、膽汁淤積及肝臟淤血可影響LSM，使不同纖維化分期的診斷閾值偏高。AILD患者常伴肝臟炎癥活動、轉氨酶升高及膽汁淤積等，是否對SWE產生影響，對于LSM解釋肝纖維化程度具有重要參考價值。本研究發現，性別、BMI、炎癥活動、膽汁淤積及轉氨酶對LSM并無影響顯著(P均>0.05)，而2組F4期患者之間白蛋白差異具有統計學意義(P=0.01)，與既往研究[16]結果相似。而LI等[19]認為肝臟炎癥、AST、ALT、TBIL與組織楊氏模量呈正相關，白蛋白與其呈負相關，可能與本組部分病例已接受糖皮質激素或熊去氧膽酸治療，使其細胞損傷水腫、壞死程度和肝內膽汁淤積程度降低相關。HARTL等[13]發現，在治療時間≥6月的AIH患者中，炎癥對LSM的影響基本消失，而LSM與肝臟纖維化分期呈明顯相關。

本研究的不足：①觀察對象較少；②未單獨分析AIH、PBC、PSC及OS患者；③以LB為金標準，存在樣本誤差，且未進行組間一致性評估。

總之，2D-SWE對AILD患者肝纖維化分期具有良好診斷效能，對≥F2期肝纖維化診斷效能更優，且干擾因素較少。