老年持續(xù)性房顫患者驅(qū)動灶消融與傳統(tǒng)消融的不同及預(yù)后比較

成少永 朱樂樂 于秀珍 馬彥 于文舟

(1北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心臟中心，北京 102209；2濰坊市陽光融和醫(yī)院心臟中心)

持續(xù)性房顫是常見心律失常的一種，導(dǎo)致心房內(nèi)附壁血栓發(fā)生脫落，致使體循環(huán)栓塞，患者死亡率增高〔1〕。目前，持續(xù)性心律失常主要通過抗心律失常藥物治療或?qū)Ч芟谥委煟罢唠m能控制患者心律及節(jié)律，但因其具有毒副作用，治療效果往往差強(qiáng)人意〔2〕。導(dǎo)管消融術(shù)通過穿刺血管，將電極導(dǎo)管置入患者心臟，經(jīng)電生理檢查確定引起心動過速異常結(jié)構(gòu)的部位，繼而在該處局部釋放高頻電流，可在極小的范圍內(nèi)產(chǎn)生較高的溫度，經(jīng)熱效能使局部組織內(nèi)水分蒸發(fā)，干燥壞死，從而達(dá)到治療疾病的目的〔3〕。文獻(xiàn)指出，房顫的發(fā)生、發(fā)展與肺靜脈密切相關(guān)，因此肺靜脈電隔離是導(dǎo)管消融治療的主要目標(biāo)及基礎(chǔ)〔4，5〕。研究顯示，房顫患者經(jīng)肺靜脈電隔離消融術(shù)治療后可顯著降低心力衰竭及血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后〔6〕。但有相關(guān)研究指出，肺靜脈外驅(qū)動灶約占房顫驅(qū)動灶的30%，患者即使多次接受手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)40%〔7〕。故如何對實(shí)施肺靜脈電隔離術(shù)后仍未終止的房顫患者實(shí)施合理治療一直是當(dāng)前醫(yī)學(xué)亟需解決的問題之一。既往研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者經(jīng)肺靜脈隔離消融治療后進(jìn)行高密度標(biāo)測，并對驅(qū)動部位消融可以提高房顫消融終止率，且預(yù)后情況優(yōu)于傳統(tǒng)肺靜脈電隔離消融〔8〕。但驅(qū)動灶消融治療房顫的研究較少，其在持續(xù)性房顫中的使用更不多見。本研究旨在探討老年持續(xù)性房顫患者經(jīng)不同驅(qū)動灶消融治療的效果及預(yù)后情況，以期為該類疾病的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年1月至2019年3月于陽光融和醫(yī)院接受消融術(shù)治療的89例老年持續(xù)性房顫患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)心悸、乏力、勞累、眩暈、胸部不適、氣短等臨床表現(xiàn)的患者；②心房激動的頻率達(dá)300～600次/min，心跳頻率快且不規(guī)則的患者；③結(jié)合心電圖檢查可明確診斷；④臨床資料完整；⑤年齡≥60周歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陣發(fā)性房顫的患者；②既往有消融治療史的患者；③已接受外科手術(shù)治療的患者；④合并凝血功能障礙的患者；⑤合并重要臟器相關(guān)疾病的患者；⑥合并嚴(yán)重傳染性疾病、感染性疾病的患者；⑦近1個(gè)月內(nèi)有服用抗心律失常藥物史的患者。

1.2實(shí)驗(yàn)分組 依據(jù)不同消融方式將入選者分為傳統(tǒng)組(43例)與驅(qū)動灶消融組(46例)。傳統(tǒng)組男25例，女18例；年齡61～72歲，平均年齡(66.48±3.12)歲；體重59～71 kg，平均體重(66.41±2.75)kg。驅(qū)動灶消融組男27例，女19例；年齡61～75歲，平均年齡(67.12±3.05)歲；體重59～73 kg，平均體重(67.14±2.61)kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.3實(shí)驗(yàn)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前均接受心臟彩色多普勒超聲診斷儀(蘇州飛利浦消費(fèi)電子有限公司，型號：170X5)檢查，掃描模式為食管超聲心動圖，排除合并左心耳血栓的患者；同時(shí)給予其左心房肺靜脈CT檢查，檢查結(jié)果用于手術(shù)中左心房三維解剖模型的重建。(2)電生理檢查及消融：對所有患者兩側(cè)股靜脈處進(jìn)行穿刺，冠狀靜脈竇導(dǎo)管及右心室心尖部導(dǎo)管均經(jīng)左側(cè)股靜脈置入。經(jīng)右側(cè)股靜脈置入Swartz長鞘〔泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品(杭州)有限公司，型號：RS*A50N25AQ〕對其房間隔進(jìn)行穿刺，進(jìn)入左心房后做肺靜脈造影。經(jīng)Carto3標(biāo)測系統(tǒng)(美國強(qiáng)生)對患者左心房肺靜脈進(jìn)行三維重建，經(jīng)SmartTouch壓力監(jiān)測鹽水灌注導(dǎo)管(美國強(qiáng)生)行消融手術(shù)治療，治療功率為30～35 W，溫度為45℃，對其雙側(cè)肺靜脈進(jìn)行隔離。肺靜脈隔離后給予富馬酸伊布利特注射液(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061029，1 mg/ml)靜脈推注1 mg，驅(qū)動灶消融：若靜脈推注10 min后，房顫仍未終止，則使用PentaRay導(dǎo)管(美國強(qiáng)生)對其心房驅(qū)動部位進(jìn)行高密度標(biāo)測。將PentaRay導(dǎo)管5個(gè)電極伸展貼靠于驅(qū)動灶消融組患者的心房內(nèi)膜處，各部位至少貼靠2.5 s。記錄所有標(biāo)測部位的雙極電位情況，經(jīng)多導(dǎo)電生理記錄儀(四川錦江電子科技有限公司)計(jì)算可測量的快速激動電位周長。驅(qū)動部位的電位均需符合下述特征：①患者發(fā)生房顫時(shí)，其心房電位的離散度較大，定義為PentaRay多極導(dǎo)管，貼靠在同一位置，且該部位內(nèi)記錄到的電位覆蓋≥80%的局部房顫周長；②多極導(dǎo)管記錄到的電位為低振幅連續(xù)碎裂電位、非連續(xù)的長時(shí)程電位；③局部部位的激動頻率明顯快于鄰近部位的激動頻率，或局部電位周長最小值≤120 ms。對符合上述電位特征的驅(qū)動部位進(jìn)行消融，終點(diǎn)為房顫終止為竇性心律或心律規(guī)整的房性心動過速/房撲。心律規(guī)整的房性心動過速/房撲需進(jìn)一步明確發(fā)生機(jī)制后進(jìn)行消融，直至轉(zhuǎn)為竇性心律。若術(shù)中無法轉(zhuǎn)復(fù)，則需進(jìn)行電復(fù)律。(3)所有患者術(shù)后均常規(guī)給予鹽酸胺碘酮片〔賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19993254，規(guī)格：0.2 g/片〕及達(dá)比加群酯膠囊(上海勃林格殷格翰有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130064，規(guī)格110 mg/粒)口服治療，鹽酸胺碘酮片0.2 g/片，2次/d，達(dá)比加群酯膠囊110 mg/次，2次/d。均治療180 d。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)總時(shí)間、消融放電時(shí)間、X線曝光時(shí)間。

1.4.2驅(qū)動消融術(shù)中房顫終止情況 記錄驅(qū)動灶消融組患者術(shù)中房顫終止情況，包括竇性心律或心律規(guī)整的房性心動過速/房撲，并計(jì)算總終止率。

1.4.3心功能 分別于手術(shù)前及手術(shù)6個(gè)月后，使用彩色多普勒超聲(蘇州飛利浦消費(fèi)電子有限公司，型號：170X5)檢查兩組心功能〔左心房內(nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)〕并比較。

1.4.4快速性房性心律失常發(fā)生情況 治療6個(gè)月后對兩組患者進(jìn)行隨訪，記錄快速性房性心律失常發(fā)生情況，并計(jì)算發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較 驅(qū)動灶消融組手術(shù)總時(shí)間、消融放電時(shí)間、X線曝光時(shí)間均長于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2驅(qū)動術(shù)中房顫終止情況 驅(qū)動部位消融過程中，有18例患者房顫終止為心房撲動，終止率為39.13%(18/46)，19例患者房顫終止為竇性心律，終止率為41.30%(19/46)，驅(qū)動術(shù)中房顫總終止率為80.43%(37/46)。

2.3心功能指標(biāo)結(jié)果比較 治療6個(gè)月后，兩組LAD值均較治療前減小，LVEF值均較治療前升高，且驅(qū)動灶消融組LAD值小于傳統(tǒng)組，LVEF值大于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.4快速性房性心律失常發(fā)生情況 術(shù)后6個(gè)月隨訪，驅(qū)動灶消融組發(fā)生快速性房性心律失常的患者有1例(2.17%)，傳統(tǒng)組發(fā)生快速性房性心律失常的患者有16例(37.21%)；驅(qū)動灶消融組快速性房性心律失常發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.654，P<0.001)。

3 討 論

持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融術(shù)主要有線性消融、碎裂電位消融、低電壓區(qū)域消融等多種方式，但治療效果差強(qiáng)人意，尤其老年人群最為突出〔9,10〕。老年人因合并各類基礎(chǔ)疾病，治療難度更大，常規(guī)導(dǎo)管消融可能無法帶來理想獲益。此外，近年來，關(guān)于房顫的相關(guān)研究較多，但其維持基質(zhì)仍尚未知曉，持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融方式仍需完善，故探索合理的心房基質(zhì)改良方式，對提高導(dǎo)管消融長期成功率尤為重要。

有文獻(xiàn)指出，肺靜脈電隔離術(shù)能夠阻止肺靜脈誘發(fā)房顫，但持續(xù)性房顫患者通常由于受到心肌缺血、心肌細(xì)胞纖維化及左心房壓力增高等多種因素的影響，致使其左心房的解剖及電學(xué)發(fā)生重構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致房顫維持，加之老年持續(xù)性房顫患者病情嚴(yán)重程度相對高、治療難度大，故單獨(dú)使用肺靜脈電隔離消融術(shù)對于老年持續(xù)性房顫可能無法獲益〔11,12〕。故還需要找到一種能夠標(biāo)測肺靜脈外的驅(qū)動灶，并對驅(qū)動部位進(jìn)行消融來提高治療效果。研究顯示，持續(xù)性房顫的維持是被某些特定心房部位所驅(qū)動，故將這些驅(qū)動部位作為消融靶點(diǎn)，可顯著提高術(shù)中房顫終止率，且患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果較好〔13〕。但目前臨床上對驅(qū)動灶消融與肺靜脈電隔離消融聯(lián)合應(yīng)用于老年持續(xù)性房顫的作用機(jī)制研究不多。為指導(dǎo)未來老年持續(xù)性房顫安全有效的消融方式，本研究在使用肺靜脈電隔離消融的基礎(chǔ)上對驅(qū)動灶消融組患者的雙側(cè)心房進(jìn)行高密度標(biāo)測，并對驅(qū)動部位進(jìn)行消融，結(jié)果表明驅(qū)動灶消融術(shù)中房顫終止率較高，短期內(nèi)可獲得較為理想的治療效果。分析其原因?yàn)椋?jīng)高密度標(biāo)測下可快速、準(zhǔn)確地識別引發(fā)心律失常的起源及折返路徑，對其進(jìn)行針對性驅(qū)動消融，可有效避免驅(qū)動灶遺漏情況，進(jìn)而提高術(shù)中心房撲動終止率〔14〕。房顫易導(dǎo)致人體心房結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，致使心肌細(xì)胞肥大、肌纖維溶解，進(jìn)而造成心房擴(kuò)大〔15〕。研究顯示，左心房擴(kuò)大既是房顫的發(fā)生原因，也是房顫的結(jié)果，兩者互為因果關(guān)系〔16〕。LVEF與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大〔17〕。本研究結(jié)果提示驅(qū)動灶消融能減小左心房內(nèi)徑，提高心肌收縮能力，改善心功能。但具體的機(jī)制尚未明確，仍需經(jīng)大量研究進(jìn)行探索。同時(shí)，本研究均在術(shù)后6個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明驅(qū)動灶消融術(shù)預(yù)后效果較為理想。分析其原因?yàn)椋呙芏葮?biāo)測可在肺靜電隔離消融術(shù)后迅速標(biāo)測并成功消融驅(qū)動灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔18,19〕。此外，本研究表明雖然驅(qū)動灶消融術(shù)需要較長手術(shù)時(shí)間，但其具有較好的治療效果，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，仍具有一定臨床價(jià)值。現(xiàn)階段，臨床關(guān)于驅(qū)動灶消融治療老年持續(xù)性房顫對心功能影響的研究較少，仍需要在未來展開大樣本、長時(shí)間的研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，與單純肺靜脈隔離治療相較而言，經(jīng)單純肺靜脈隔離后對其雙側(cè)心房進(jìn)行高密度標(biāo)測，并對驅(qū)動部位進(jìn)行消融，更利于改善患者心功能、提高術(shù)中房顫終止率，患者術(shù)后快速性房性心律失常發(fā)生減少，消融安全性提高，臨床應(yīng)用價(jià)值高。