老年缺血性腦小血管病危險因素及早期預測模型建立

劉娜 王曉 王培芝 孟莉 王文婷

(河北醫科大學第一醫院 1神經內一科，河北 石家莊 050031；2神經內二科)

腦小血管病(CSVD)約占缺血性腦卒中的20%～25%，是腦血管病的重要亞型，其病因、發病機制繁雜〔1,2〕。多數研究認為本病是多種病因導致腦內小動脈、小靜脈、微動脈、尾靜脈及毛細血管病變后引起的腦深部灰質、腦白質、腦干損傷，繼而出現一系列病理、神經影像學改變及認知功能障礙等臨床綜合征〔3,4〕。隨著我國人口老齡化加劇及磁共振技術的不斷發展，缺血性CSVD的檢出率也明顯增加，關于缺血性CSVD的臨床研究也日益增多，尤其是研究缺血性CSVD危險因素類報道，多數研究認可年齡、血壓與缺血性CSVD存在密切關聯，其他血管危險因素對缺血性CSVD的影響仍未達成共識，且少見基于危險因素建立缺血性CSVD早期預測模型類報道〔5,6〕。鑒于此，本研究采集資料，擬通過對缺血性CSVD危險因素的探究，建立缺血性CSVD早期預測模型，為缺血性CSVD的早期診治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為河北醫科大學第一醫院自2017年2月至2019年12月收治的227例缺血性CSVD患者。納入標準：①年齡60～80歲；②缺血性CSVD患者符合《中國腦小血管病診治共識》〔7〕中CSVD診斷標準；③自愿參與研究，且臨床資料能滿足研究需求；④自愿簽署知情同意書。排除標準：①腦出血者；②合并惡性腫瘤者；③合并免疫功能障礙者。另選取同期在本院門診就診，且影像學檢查無異常的97例正常就診者作為對照組。缺血性CSVD組年齡顯著高于對照組，腦卒中史、高血壓、蛋白尿、冠心病比例及舒張壓顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2方法 自制研究調查問卷或查閱臨床病歷采集以下指標。①一般資料：性別、年齡、腦卒中史、高血壓、糖尿病、蛋白尿、冠心病、頸部斑塊、吸煙、飲酒、收縮壓、舒張壓。②實驗室指標：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白a〔Lp(a)〕、載脂蛋白(Apo)A1、同型半胱氨酸(HCY)、胱抑素(Cys)C、尿酸(UA)、血糖、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞計數(WBC)、紅細胞沉降率(ESR)、纖維蛋白原(Fig)、D-二聚體(D-dimer)、全血黏度低切、全血黏度高切、淋巴細胞計數(LYM)、血小板平均體積(MPV)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、血小板/淋巴細胞比值(PLR)；③CSVD總負荷：采用文獻〔8〕所使用的腦小血管總體負擔評分，結合患者MRI檢查結果，該評分包括以下幾個方面：①腔隙病灶1分、②有深部腦出血灶1分、③深部腦白質病變開始融合、病變大面積融合或側壁腦室旁白質病變出現不規則的腦室旁白質高信號并延伸至深部白質評1分，④周圍血管間隙擴大數目為≥10個以上評1分，總分0～4分，即為腦小血管負荷評分；并依據腦小血管負荷評分分組。

1.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t及χ2檢驗；Logistic回歸分析危險因素并建立缺血性CSVD早期預測模型，Hosmer-Lemeshow檢驗模型擬合優度；缺血性CSVD早期預測模型對缺血性CSVD的預測價值采用受試者工作特征(ROC)曲線分析，以曲線下面積值(AUC)反映預測效能。

2 結 果

2.1實驗室指標及CSVD總負荷比較 缺血性CSVD組TC、LDL-C、ApoA1、全血黏度低切、全血黏度高切顯著低于對照組，Lp(a)、HCY、CysC、UA、hs-CRP、WBC、ESR、Fig、D-dimer、MPV、CSVD總負荷顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其他指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2老年缺血性CSVD的危險因素分析 經Logistic回歸分析顯示，年齡、高血壓、蛋白尿、冠心病、UA、hs-CRP、ESR、CSVD總負荷均是老年缺血性CSVD的獨立影響因素(P<0.05)；建立缺血性CSVD早期預測模型方程式：Log(X)=-102.341+(0.407×年齡)+(0.724×高血壓)+(1.303×蛋白尿)+(0.779×冠心病)+(0.047×UA)+(3.313×hs-CRP)+(2.423×ESR)+(3.385×CSVD總負荷)，見表3。

表3 老年缺血性CSVD的危險因素分析

2.3缺血性CSVD早期預測模型對CSVD的預測價值 Hosmer-Lemeshow檢驗χ2=2.258，P=0.671；缺血性CSVD早期預測模型預測CSVD的AUC為0.846(95%CI：0.802～0.884)，Z=16.498，P<0.001，約登指數0.572，敏感度、特異度分別為63.44%、93.81%，見圖1。

圖1 缺血性CSVD早期預測模型對CSVD的預測ROC曲線分析

3 討 論

研究指出，CSVD的主要發病機制為小動脈硬化，早期積極干預可獲得良好預后，但若疾病發展至終末階段則存在治療難度，患者往往預后不良〔9〕。因此，早發現、早干預是CSVD患者獲得良好預后的關鍵。現階段研究CSVD患者相關危險因素的臨床報道不在少數，但受研究對象、影響因素采集等多因素影響，CSVD的危險因素研究仍有極大深入探究空間。而本研究顯示，僅年齡、高血壓、蛋白尿、冠心病、UA、hs-CRP、ESR、CSVD總負荷是老年缺血性CSVD的獨立危險因素，其中年齡、高血壓與CSVD的關系相對明確。Gyanwali等〔10〕也報道，隨著年齡增長，小動脈粥樣硬化程度逐漸加重，因此具更高的CSVD風險；而長期的高血壓可減弱腦內血管自動調節作用，導致小動脈硬化變性，并引起血管壁增厚、微小動脈透明變性、血管脆性增加等一系列病理改變，使小血管分布區域的腦組織缺血性改變，從而發生缺血性CSVD〔11〕。

蛋白尿是反映腎臟微循環病變的早期標志物，既往研究已證實其與冠脈疾病、腦卒中、心血管疾病預后存在密切關聯〔12〕。馬玉梅等〔13〕也報道，因腎臟微循環系統與大腦有著相似的解剖及血流動力學特征，蛋白質從腎小球滲漏的同時也可增加血腦屏障通透性，血漿中的蛋白成分也可滲漏至腦組織間隙而導致CSVD發生，蛋白尿是老年CSVD的獨立危險因素之一。而冠心病作為基礎血管危險因素，本研究顯示其是CSVD的獨立危險之一。但付勝奇等〔14〕報道結論冠心病與CSVD并無顯著關聯，這與本研究結論存在差異，這項研究顯示年齡、高血壓、UA、hs-CRP均是急慢性CSVD的獨立危險因素，這與本研究結論相符。究其原因，當血UA上升時，水溶性UA結晶沉于血管壁，不僅損害血管壁，破壞線粒體、溶酶體功能，破壞血腦屏障；另UA增加還可促進脂質過氧化就平滑肌細胞增生，從而促進細胞凋亡；通過上述作用損傷小血管，增加血腦屏障通透性則導致CSVD發生〔15〕。而hs-CRP、ESR之所以是CSVD的獨立危險因素，分析可能因炎癥可通過介導內皮功能障礙破壞血腦屏障及緊密連接蛋白，引起血管反應性及在自動調節功能受損等多種直接或間接作用引起血管內皮損傷，從而增加CSVD風險〔16〕。CSVD總負荷則是基于MRI的描述CSVD基本情況的重要指標，是基于MRI影像學所獲得的腔隙性腦梗死、腦白質疏松、腦內微出血等表現的累積分值，在CSVD診斷及預后評估中均發揮重要價值〔17，18〕。CSVD總負荷評分越高，患者腔隙性腦梗死、腦白質疏松、腦內微出血等表現越嚴重，因而CSVD風險越高。

本研究基于CSVD的危險因素分析建立CSVD早期預測模型，可用于CSVD的臨床預測，并具較高的特異性，但其敏感度仍有欠缺。分析可能因CSVD種類較多，不同種類的CSVD在危險因素上也不盡相同，而本研究將所有CSVD患者作為一個整體，因而模型預測的敏感度有待提升，擬在下階段針對性分析不同種類的CSVD相關危險因素，建立對應預測模型，以持續補充及完善CSVD的危險因素研究及早期預測。

綜上所述，老年缺血性CSVD的因素涉及年齡、高血壓、蛋白尿、冠心病、UA、hs-CRP、ESR、CSVD總負荷等多個方面，且依據上述危險因素所建立的早期預測模型預測CSVD雖敏感度有欠缺，但具較高的特異度。