不同減黃術式對老年惡性梗阻性黃疸2型糖尿病患者術后血糖水平及肝功能的影響

齊雙玉 閆會君 崔琳琳 許丙輝 杜桂梅

(衡水市人民醫院 哈勵遜國際和平醫院肝膽胰外科，河北 衡水 053000)

惡性梗阻性黃疸是由機體膽胰系統出現病變誘發的膽管梗阻，好發于老年患者，這種病變多數由惡性腫瘤引發，常見體表特征為黃疸，黃疸形成與高表達的膽紅素密切相關。惡性梗阻性黃疸患者在臨床上多表現為肝外膽道和胰腺腫瘤，占整個外科梗阻性黃疸發病率的7成以上，也包含原發性膽管癌及胰腺頭部產生的惡性腫瘤，也可以由其他癌癥淋巴轉移誘發〔1，2〕。惡性梗阻性黃疸患者合并糖尿病的現象十分常見，合并的糖尿病類型包括原發和繼發，糖尿病原發患者多為2型糖尿病，文獻研究表明，糖尿病患者合并胰腺部位發生病變的概率是健康人的2倍以上，這與糖尿病患者長時間處于胰腺功能失調有關，進行性刺激腺泡細胞，最終誘導成胰腺癌〔3〕。目前，手術是治療惡性梗阻黃疸疾病重要方法之一，直接根治病灶，如不能切除者需要采用姑息性手術，并針對惡性梗阻性黃疸合并糖尿病患者，應當慎重選擇術前膽道引流術〔4〕。 膽腸吻合術是外科治療該類患者重要手術方式，有效治療患者膽道出現的惡性梗阻，經皮經肝膽道穿刺引流術(PTCD)和經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)在診斷和治療該疾病效果顯著〔5，6〕，但是對于血糖水平、肝功能和有無并發癥還不清楚，本研究探討上述3種不同減黃術式對老年惡性梗阻性黃疸2型糖尿病患者術后血糖水平、肝功能的影響及安全性評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2019年2月衡水市人民醫院300例老年惡性梗阻性黃疸2型糖尿病患者，根據手術方式的差異分為3組，膽腸吻合組、ERCP組和PTCD組，每組100例，3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入和排除標準 納入標準：符合膽道梗阻標準；經B超、CT影像學發現所有患者發現膽管總擴張；入院檢測空腹及餐后2 h血清分別高于6.1 mmol/L、11.1 mmol/L；簽署同意書。排除標準：膽管結石、良性梗阻黃疸者出現血糖升高者；客觀因素不能堅持本研究者。

1.3手術治療 膽腸吻合組采用膽腸吻合術進行膽囊切除。首選，將患者結腸位上距離韌帶25 cm上提，再進行縱部切口，肝膽總管單層連接要相互吻合，在遠端進行空腸吻合，位置在空腸的袢行側，直徑約5 cm，采用7號絲線進行穿刺，進行結扎，注意松緊度，但是前提不影響供血，進行縫合肌層間斷，關閉橫結腸系膜孔。ERCP組術前進行碘過敏實驗，并進行鎮定劑和解痙劑。將Lympus TJF 240型纖維十二指腸鏡進入十二指腸第二部，找到病灶，正對接近，將帶有造影劑和消毒管進行乳頭插管，緩慢推注30%泛影葡胺，嚴格胰腺管和膽管的充盈度，造影攝片，根據阻塞程度進行不同引流方式，包含：支架引流、金屬支架引流及單純鼻膽管引流等。PTCD組術前禁食，采用B超判定梗阻位置，設計好穿刺途徑。患者左臥，用消毒后的探頭，超聲作用下利用PTCD針穿刺，實時觀察針動態變化，穿刺膽管，抽取膽汁，導絲入膽管，拔出PTCD針，進行引流，引流不暢者，將X線下調調整導管位置。術后常規消炎、換藥，記錄每日膽汁引流量。

1.4血糖動態觀察 采用美國強勝公司生產的血糖儀，觀察空腹和餐后2 h血糖變化，時間：治療前、術后1 w、4 w、8 w、3個月和6個月。

1.5肝功能指標 治療前后，將保存在-20冰箱內的血清取出，采用德國 Dade-Behring全自動生化肝功能指標變化，包含：白蛋白(ALB)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、總膽紅素(TBil)和直接膽紅素(DBil)。

1.6術后并發癥和隨訪 觀察術后并發癥，包括：引流管脫出等。術后隨訪1年，觀察各組存活率。

1.7統計學分析 采用SPSS22軟件進行t、χ2、F及秩和檢驗。

2 結 果

2.13組手術前后空腹血糖變化 治療前，3組空腹血糖均控制在11～12 mmol/L,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，膽腸吻合組空腹血糖明顯低于治療前，且明顯低于ERCP組和PTCD組,差異均有統計學意義(均P<0.05)，而ERCP組和PTCD組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.23組餐后2 h血糖變化 治療前，3組餐后2 h血糖水平均在20～22 mmol/L之間，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，膽腸吻合組餐后2 h血糖明顯低于治療前且明顯低于其他兩組，差異均有統計學意義(P<0.05)，且ERCP組與PTCD組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.33組肝功能指標水平比較 治療前，3組ALB、ALP、GGT、TBil及DBil水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，3組以上指標均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但3組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.43組術后并發癥比較 3組術后均有并發癥發生，包含急性胰腺炎、引流管脫出及低血糖，3組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組術后并發癥比較(n,n=100)

2.53組隨訪情況 術后，隨訪1年，35例失訪，隨訪率88.33%，3組6個月平均生存率為65%，12個月的生存率為45%，3組比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見圖1。

圖1 3組隨訪情況

3 討 論

惡性梗阻性黃疸疾病是肝膽外科發病率較高的惡性疾病，糖尿病是其重要的并發癥之一，糖尿病的存在會增加惡性梗阻性黃疸疾病的膽道手術處理的難度，有研究發現，該類患者術后控制血糖的升高是目前醫學界研究的難題，尚無統一定論〔7〕。有學者認為采用手術根治惡性梗阻性黃疸疾病2型糖尿病患者的黃疸部位，術后血糖降低，這可能與黃疸有關，Master等〔8〕研究認為黃疽與血糖升高密切相關。但是也有學者持相反建議。本研究通過采用3種不同減黃疸手術發現，改良膽腸吻合術能夠有效緩解患者術后空腹及餐后2 h血糖水平，而其他兩種手術則對血糖水平變化無影響。Tian等〔9〕研究發現當患者患有黃疸疾病時，機體內消化道激素分泌異常，血糖升高。胡逸群等〔10〕發現出現膽道梗阻的患者，局部出現炎癥變化導致淋巴組織累及胰管，胰島β細胞受到刺激，胰島素作用降低，血糖上升。惡性梗阻性黃疸合并2型糖尿病患者采用改良膽腸吻合治療，血糖水平好轉，胰島素代謝障礙恢復正常，而其他兩種手術對患者血糖水平無影響〔11〕。周顏〔12〕研究發現對老年惡性梗阻性黃疸合并2型糖尿病患者空腹血糖控制在5.6～7.8 mmol/L，這與梗阻性黃疸解除密切相關。本研究發現3種不同減黃疸手術均有改善患者肝功能的作用。黃疸患者ALP、TBil和DBil等指標上升，肝功能下降，需要進行降黃疸治療，保護肝臟。ALP是反映肝功能損傷敏感指標之一，陳萃〔13〕研究認為膽腸吻合術治療黃疸同時，降低TBil和DBil表達，肝功能好轉。高水平的TBil和DBil會給肝臟帶來損傷，殷駿等〔14〕研究表明尤其適用于高齡重型的惡性梗阻黃疸行姑息性手術采用膽腸吻合術患者，術后肝功能多項指標及不同程度的ALP降低，肝功能好轉。ERCP幫助患者恢復膽汁的流通，減少并發癥，PTCD是常用的膽道引流的方法，減少膽管壓力，促進肝細胞恢復正常，TBil和DBil等水平改善〔15〕。劉強等〔16〕研究采用PTCD治療惡性梗阻黃疸患者，會加快內毒素的膽汁排除，預后較好。

本研究發現患者術后并發癥常表現為急性胰腺炎等。分析其原因與手術時插管困難后多次插管，導致十二指腸在多重刺激下導致急性胰腺炎的發生有關〔17，18〕。也可能與膽管引流時，在肝臟和腹壁發生運動，誘發引流管脫出，導致炎癥發生〔19〕。不同減黃疸術對患者的生存率無影響，蔣孫路等〔20〕研究發現手術治療惡性梗阻黃疸患者，其局部復發率較低，生存率較高。改良膽腸吻合術顯著降低老年惡性梗阻性黃疸2型糖尿病患者血糖水平，3種手術方式都能夠改善患者肝功能，并發癥較少，療效較好。