超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下對(duì)肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的臨床療效及預(yù)后價(jià)值

石小靜 申軍華 牛紅梅 李云 蘇淼 劉斌 李志英

(邯鄲市第一醫(yī)院 1感染科，河北 邯鄲 056000；2胃鏡室；3超聲科；4邯鄲市中心醫(yī)院消化內(nèi)科；5哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院消化內(nèi)科；6華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科；7九江學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)

食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張和門脈高壓性胃病是肝硬化失代償期門脈高壓最常見繼發(fā)性改變。食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥之一，因其出血量大，病情危急，在很短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)休克，具有高發(fā)病率和病死率的特點(diǎn)〔1〕。目前藥物治療、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療是臨床上對(duì)于靜脈曲張破裂出血常用的治療方法。隨著近幾年內(nèi)鏡治療的發(fā)展，已經(jīng)成為治療食管靜脈曲張首選的方法。雖然內(nèi)鏡下治療已取得較好療效，但在止血、再發(fā)出血率、曲張靜脈復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥等方面各有差異〔2〕。超聲內(nèi)鏡(EUS)是近年來發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，可以更好地對(duì)食管胃底靜脈及其周圍靜脈進(jìn)行觀察研究，對(duì)診斷靜脈曲張具有良好的臨床價(jià)值〔3〕。本研究旨在探討超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下對(duì)肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的臨床療效及預(yù)后價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年6月于邯鄲市第一醫(yī)院收住院的肝硬化伴食管靜脈曲張患者185例，依據(jù)靜脈曲張程度和位置，分為食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)組62例、食管靜脈曲張硬化治療(EVS)組55例和食管靜脈曲張?zhí)自蜇炗不瘎┳⑸?EVLS)組68例。3組一般差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組基數(shù)資料比較(n)

納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化的診斷按照2015年慢性乙型肝炎防治指南〔4〕、丙型肝炎防治指南〔5〕與2010年酒精性肝病診治指南〔6〕等診斷標(biāo)準(zhǔn)；食管胃底靜脈曲張的確診依靠食管胃十二指腸鏡，診斷按照中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)2000年的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①確診為肝硬化并食管胃底靜脈曲張的患者；②所有患者行普通胃鏡和超聲內(nèi)鏡檢查；③既往未行內(nèi)鏡下治療及外科分流術(shù)或斷流術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝癌等他惡性腫瘤；②合并胃底靜脈曲張、胃十二指腸潰瘍的患者；③患者因心臟、腦、肺等疾患不能耐受超聲內(nèi)鏡檢查者或拒絕行超聲內(nèi)鏡檢查；④之前進(jìn)行過套扎術(shù)、硬化劑、組織黏合劑、脾切除術(shù)以及不適合做此次手術(shù)的患者。

1.2治療方法 所有患者由熟練的專科醫(yī)生操作。食管靜脈曲張復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)看到曲張的食管靜脈；或患者以再出血就診，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為食管靜脈曲張破裂出血。EVL組：常規(guī)胃鏡檢查后將套扎器送入食管內(nèi)，自食管下段近齒狀線附近曲張靜脈明顯部位處開始套扎，將負(fù)壓吸引停靠數(shù)秒后釋放圈套器，觀察圈套無(wú)脫落，自下向上逐條套扎曲張靜脈，一般每次套扎6處。根據(jù)需要一般間隔2 w后再次治療。EVS組：10 ml/支的聚桂醇為硬化劑，內(nèi)鏡下快速靜脈注射，一般每次注射8 ml，每次治療硬化劑使用總量約為38 ml，根據(jù)需要一般間隔2 w后再次治療。EVLS組：常規(guī)胃鏡檢查后將套扎器送入食管內(nèi)，在病變部位套扎4處左右，注射硬化劑，一般每次注射1～2處，每點(diǎn)注射2～5 ml，每次治療硬化劑使用總量為16 ml，根據(jù)需要一般間隔2 w后再次治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 ①顯效：靜脈曲張程度由重度變?yōu)檩p度或完全消失；②有效：靜脈曲張程度由重度變?yōu)橹卸?輕度；③無(wú)效：靜脈曲張程度無(wú)明顯變化；④加重：靜脈曲張程度較治療前加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥 觀察3組并發(fā)癥，如胸部不適、發(fā)熱、進(jìn)食異物感、惡心嘔吐等。

1.3.3止血率和再出血率 ①急診止血率：治療后72 h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)嘔血及黑便，生命體征平穩(wěn)；②近期再出血率：治療后72 h至曲張靜脈消失或基本消失前的再出血；③遠(yuǎn)期再出血率：曲張靜脈消失或基本消失后的再出血。

1.3.4門靜脈血流參數(shù) 觀察3組治療前后的門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、血流速度和血流量變化。

1.3.5食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率和生活質(zhì)量核心30問卷(QLQ-C30)評(píng)分 隨訪3、6、12個(gè)月的食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率、調(diào)查QLQ-C30評(píng)分，評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.3.6食管靜脈曲張情況 采用EUS檢測(cè)3組的總橫斷面表面積、曲張靜脈壁厚度、食管周圍靜脈穿通支最大直徑、奇靜脈最大直徑、穿通支陽(yáng)性例數(shù)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.13組臨床療效比較 EVLS組總有效率顯著高于EVL組、EVS組(76.36%)，見表2。

表2 3組臨床療效比較〔n(%)〕

2.23組術(shù)后并發(fā)癥比較 EVLS組發(fā)熱、進(jìn)食異物感、惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于EVL組、EVS組(P<0.05，P<0.01)，見表3。

表3 3組術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.33組止血率和再出血率比較 3組在急診止血率、近期再出血率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；EVLS組遠(yuǎn)期再出血率顯著低于EVL組和EVS組(P<0.05)，見表4。

表4 3組術(shù)后急診止血率、近期和遠(yuǎn)期再出血率比較〔n(%)〕

2.43組門靜脈血流參數(shù)比較 3組在門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；EVLS組在血流速度和血流量顯著高于EVL組和EVS組(P<0.05)，見表5。

2.53組隨訪食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較 3組在3個(gè)月后復(fù)查食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；EVLS組6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率及總復(fù)發(fā)率顯著低于EVL組和EVS組(P<0.05，P<0.001)，見表6。

表6 3組隨訪食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較

2.63組隨訪QLQ-C30評(píng)分比較 EVLS組在術(shù)后3、6、12個(gè)月QLQ-C30評(píng)分均顯著高于EVL組和EVS組(P<0.001,P<0.01)，見表7。

表7 3組隨訪QLQ-C30評(píng)分比較

2.73組靜脈測(cè)量情況比較 術(shù)后12個(gè)月，EVLS組在總橫斷面表面積、食管周圍靜脈穿通支最大直徑、奇靜脈最大直徑、穿通支陽(yáng)性例數(shù)明顯高于EVL組和EVS組(P<0.05,P<0.01)；在曲張靜脈壁厚度明顯低于EVL組和EVS組(P<0.05)，見表8。

3 討 論

肝硬化并發(fā)上消化道出血病因中，食管靜脈曲張破裂出血占50%～80%，是引起上消化道出血的重要原因〔8〕。有研究指出，食管靜脈曲張?jiān)诔醮纬鲅?～2年中再出血的概率約為60%，且病死率達(dá)33%，可對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，需及時(shí)防治〔9〕。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡止血逐漸成為治療的首選。內(nèi)鏡治療一般包括EVL、EVS和EVLS等。

EVL是Stiegmann在20世紀(jì)90年代發(fā)明的一種內(nèi)鏡下治療方法，是當(dāng)時(shí)治療食管靜脈曲張最有效的方法之一。主要是通過套扎對(duì)靜脈血流進(jìn)行阻斷，使得阻斷處的血管因缺氧促進(jìn)血栓形成；是一種安全、有效對(duì)于食管靜脈曲張預(yù)防破裂出血和止血和的治療方法〔10〕。EVS是由Crafoord和Frenekuer在1939年首次發(fā)明的另外一種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，其主要原理是依靠硬化劑的硬化和栓塞作用，通過炎癥反應(yīng)促進(jìn)周圍靜脈血管結(jié)締組織增生、進(jìn)而導(dǎo)致血管硬化，最終引起血管硬化栓塞，達(dá)到治療的目的〔11〕。此外，硬化劑聚桂醇可以在曲張靜脈和周圍上皮之間形成一層纖維組織增強(qiáng)血管抵抗能力，促進(jìn)血栓形成，最終達(dá)到止血目的〔12〕。

EVL為機(jī)械性阻斷血管，主要是對(duì)黏膜和黏膜下層的曲張靜脈進(jìn)行阻斷，最終引起靜脈閉塞，而對(duì)于曲張靜脈周圍黏膜下、食管旁和食管周圍的側(cè)支靜脈效果欠佳〔13〕。而降低食管靜脈曲張復(fù)發(fā)和再出血的關(guān)鍵在于清除食管深層靜脈和交通靜脈，故EVL患者曲張靜脈復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效差〔14〕。相比較而言，EVS主要是破壞曲張靜脈血管內(nèi)皮，促進(jìn)周圍靜脈血管結(jié)締組織增生、纖維化閉塞靜脈，可有效防止周圍黏膜下、食管旁和食管周圍的側(cè)支靜脈曲張〔15〕。故對(duì)于黏膜層和黏膜下層次的深靜脈具有良好的作用，因此EVS靜脈曲張復(fù)發(fā)率低、遠(yuǎn)期療效較好〔16〕。近年來，不少學(xué)者對(duì)EVLS應(yīng)用于內(nèi)鏡下治療進(jìn)行大量研究，聯(lián)合采用EVL和EVS可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)〔17，18〕。EVL可清除胃內(nèi)異物，提供更加清新的操作視野，當(dāng)血管內(nèi)拔針后可立即壓迫止血，因此此時(shí)結(jié)合硬化劑治療，可顯著提高治療療效，預(yù)防曲張靜脈破裂出血〔19〕。

EUS為兼具普通內(nèi)鏡、超聲波掃查及血流監(jiān)測(cè)功能，能夠更好地對(duì)食管靜脈及其周圍靜脈進(jìn)行觀察研究，能夠清楚地觀察曲張靜脈壁的厚度、曲張靜脈及其周圍靜脈的直徑、血流量等〔20〕。EUS能夠精準(zhǔn)地測(cè)量曲張靜脈的直徑、血流量、流速及管壁厚度，從而計(jì)算出曲張靜脈的張力，為評(píng)估食管胃底靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)提供了依據(jù)〔21，22〕。

綜上，食管曲張靜脈總橫斷面表面積、食管周圍靜脈穿通支最大直徑、奇靜脈最大直徑是靜脈曲張復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，曲張靜脈壁厚度是其保護(hù)因素；聯(lián)合采用EVLS治療能夠顯著降低復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期再出血率，效果明顯優(yōu)于單用EVL和EVS治療，安全性較好。