右美托咪定對老年房顫非心臟手術患者心肌功能保護及腦保護的作用

丁晶晶 徐金美 秦毅彬 佘慶 周媛 (南通大學附屬醫院麻醉科，江蘇 南通 226001)

老年房顫非心臟手術患者圍術期心血管事件的發生，主要原因除手術刺激外，還主要是因為老年患者心臟儲存、代償功能下降及心輸出量減小，而較深的麻醉誘導可能會造成患者循環系統過度抑制而引發心動過緩和血壓異常波動，進一步增加手術風險〔1,2〕。同時，氣管插管時可能會誘發患者出現心肌耗氧量增長和心血管反應，造成心肌供氧量缺乏和心肌缺血〔3〕。因此，改良麻醉方案，穩定老年房顫非心臟手術患者血流動力學和改善心肌缺血指標較為重要。右美托咪定是常用麻醉藥物，可抑制交感神經興奮，鎮痛、鎮靜效果俱佳，有利于麻醉中血流動力學的穩定〔4〕。研究表明，右美托咪定不僅可以減慢心室率，而且可以減少麻醉中阿片類藥物的使用量，具有一定的腦、心臟、腎臟等重要器官的保護效應〔5〕。但目前關于右美托咪定的心肌功能保護、腦保護功能相關研究較少。本研究擬分析右美托咪定對老年房顫非心臟手術患者心肌功能保護及腦保護的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年5月至2020年5月80例于南通大學附屬醫院擬行非心臟手術治療的老年房顫患者，隨機分為觀察組與對照組各40例。本研究經南通大學附屬醫院醫學倫理委員會審核通過，患者與家屬均知情同意。觀察組男24例，女16例；年齡63～75歲，平均(69.52±7.21)歲；體重指數18.21～24.35 kg/m2，平均(22.32±0.97)kg/m2；病程1～8年，平均(3.92±2.16)年；紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅰ級22例，Ⅱ級18例；美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅱ級25例，Ⅲ級15例。對照組男25例，女15例；年齡62～78歲，平均(69.31±7.44)歲；體重指數18.16～24.88 kg/m2，平均(22.25±0.99)kg/m2；病程1～8年，平均(3.87±2.22)年；NYHA分級Ⅰ級23例，Ⅱ級17例；ASA分級Ⅱ級27例，Ⅲ級13例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合《老年人心房顫動診治中國專家建議(2011)》〔6〕中房顫診斷標準；②經心電圖確診；③ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；④術前血常規、心電圖、生化及肝腎功等檢查在正常范圍；⑤術前血壓、血糖控制良好。排除標準：①合并血液系統疾病；②合并凝血功能障礙；③合并免疫缺陷性疾病；④合并嚴重感染性疾病；⑤合并腦血管疾病；⑥合并肝腎功能不全；⑦對研究藥物過敏。

1.3方法 對照組給予常規麻醉誘導，術前禁食、禁水8 h，入室時心電監護、血氧飽和度檢測、動脈血壓檢測。靜脈注射5 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業，生產批號20190213，規格：2 ml∶0.1 mg)、0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥，生產批號20190209，規格：10 ml∶20 mg)、0.05 mg/kg咪達唑侖(江蘇九旭藥業，生產批號20190325，規格：3 ml∶15 mg)、0.1 mg/kg維庫溴銨(江蘇華泰晨光藥業，生產批號20190321，規格：4 mg)麻醉誘導，成功后氣管插管、機械通氣。將呼吸參數設置為：8～10 ml/kg潮氣量、8～12 次/min通氣頻率、100%氧濃度。術中麻醉維持：給予1 μg/(kg·h)的舒芬太尼(宜昌人福藥業，生產批號20190402，規格：2 ml∶100 μg)泵入。觀察組在對照組基礎上，麻醉誘導前靜脈注射5 μg/kg右美托咪定(成都倍特藥業，生產批號：20190321，規格：1 ml∶100 μg)，其后以0.5 μg/(kg·h)的速度靜脈泵入右美托咪定。

1.4評價指標 ①血流動力學：入室時、氣管插管時、氣管插管后10 min，通過生命體征監測儀(上海涵飛醫療器械，JCY-800-Ⅲ)測定兩組心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。②心肌缺血損傷：入室時、氣管插管后10 min采集患者5 ml空腹靜脈血，以放射免疫法測定兩組心肌肌鈣蛋白(cTn)I、N端前腦鈉肽(NT-ProBNP)。③腦損傷：入室時、氣管插管后10 min采集5 ml足背動脈血，3 500 r/min離心10 min，采用全自動化學發光免疫分析儀(貝克曼庫爾特UniCel DxI 800)，以化學發光法檢測S100β蛋白、神經元特異性烯醇化酶(NSE)。④心血管事件：結束后記錄兩組心血管事件發生情況，包括心動過速、心動過緩、血壓波動。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組各時點血流動力學比較 入室時，兩組HR、MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組HR均在氣管插管時降低，在氣管插管后10 min回升，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組MAP均在氣管插管時降低，在氣管插管后10 min回升，但觀察組MAP高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學比較

2.2兩組心肌缺血損傷相關指標比較 入室時，兩組cTnI、NT-ProBNP比較差異無統計學意義(P>0.05)；氣管插管后10 min，兩組均上升，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心肌缺血損傷相關指標

2.3兩組腦損傷相關指標比較 入室時，兩組S100β蛋白、NSE比較差異無統計學意義(P>0.05)；氣管插管后10 min，兩組均上升，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組心血管事件比較 觀察組心血管事件發生率〔4例(10.00%)，其中心動過速2例(5.00%)、心動過緩2例(5.00%)〕與對照組〔6例(15.00%)，其中心動過速2例(5.00%)、血壓波動4例(10.00%)〕比較差異無統計學意義(χ2=0.457，P=0.499)。

表3 兩組腦損傷相關指標水平比較

3 討 論

相較于無房顫的患者，接受非心臟手術的房顫患者發生心肌損傷、腦損傷等風險較大，加之手術應激帶來的傷害，也會對患者預后產生影響〔7〕。不同的麻醉藥物或麻醉方式對手術中血流穩定性的影響不同所帶來的心肌保護效能也不同〔8〕。因此，對于接受非心臟手術的房顫患者，尤其是承受能力較弱的老年患者，應優化麻醉方案，以加強對患者的心肌保護，從而降低手術風險。

右美托咪定是一種α腎上腺素能受體激動藥，可抑制交感神經系統活性，減少去甲腎上腺素的產生，穩定血流動力學，使手術風險降低〔9〕。且有動物實驗研究表明，右美托咪定還利于減輕大鼠心肌缺血再灌注損傷，促進心肌耗氧量的降低和心臟負荷的減少，對維持心肌氧供需平衡具有積極意義〔10〕。本研究結果說明右美托咪定有利于老年房顫患者血流動力學的穩定。究其原因為右美托咪定可收縮外周血管，暫時降低血壓，緩和了麻醉誘導誘發的高血壓，減小血壓波動〔11〕。且右美托咪定未對心率造成明顯影響，可能與右美托咪定對交感神經的抑制作用，調節了迷走神經的心臟反射有關〔12〕。cTnI、NT-ProBNP均是圍術期心肌損傷標志物，cTnI可在心肌損傷后釋放入血，其水平升高程度可反映心肌細胞損傷程度；NT-ProBNP則是反映心肌缺血損傷程度的神經內分泌指標〔13〕。本研究結果提示右美托咪定可有效起到心肌保護效果。分析原因可能為右美托咪定對心肌細胞的活動性具有抑制性，可阻斷體外循環的氧自由基產生過程，保證相對穩定的血供和平衡的供需，并在此基礎上保護心肌細胞，降低氧耗〔14〕。另外，由于右美托咪定對炎癥細胞的抑制作用，可在心肌缺血發生時緩解炎癥反應，減輕心肌細胞炎癥損傷程度，故更利于保護心肌細胞，改善心肌細胞水腫和完整性，改善心肌再灌注〔15〕。S100β蛋白是一種對神經細胞具有保護和營養功能的蛋白，對腦細胞損傷敏感性較高，可反映腦損傷預后情況，若S100β蛋白水平高則說明腦損傷較為嚴重，NSE可在神經元水腫、腦損傷發生后被釋放并進入血液循環〔16〕。本研究結果說明右美托咪定具有一定的腦保護作用，分析其原因為右美托咪定對兒茶酚具有一定的抑制作用，有利于弱化神經元對毒性谷氨酸鹽的敏感度，在一定程度上緩解了腦缺血帶來的損傷〔17〕。另外，在腦缺血發生后，右美托咪定能下調炎癥因子，減少一氧化氮，下調神經源性一氧化氮合酶表達，從而改善腦水腫和減少梗死面積，降低神經元的凋亡，產生腦保護效應〔18〕。此外，本研究結果說明右美托咪定用于進行非心臟手術的老年房顫患者安全性較高。可能由于右美托咪定對患者心肌細胞的保護功能和對心肌再灌注損傷的緩解，減少了心動過緩、心動過速的發生。

綜上，右美托咪定有利于穩定老年房顫非心臟手術患者血流動力學，具有心肌功能保護及腦保護的作用，且不增加心血管事件，安全可靠。